有生命危險的哮喘患兒需要兒科重症監護的結果

客觀的

目的:報道一所大學兒科重症監護室(PICU)收治的危及生命的哮喘患兒(LTA)的預後。

方法

2002年10月至2010年5月進行回顧性研究。所有患有LTA和支氣管痙攣的兒童都被納入研究。

結果

28例患者(13 M, 17 F)共30例入院，占研究期間PICU總入院人數(n = 1033)的3%。大多數患者為學步兒童(中位年齡3.1歲)。很少有早產兒、肺病或神經發育病史。大約一半的患者之前曾因哮喘入院，四分之一的患者有不遵守哮喘治療建議的病史。一名患者感染副流感病毒，另一名患者分離出鼻病毒。這些因素均與需要機械通氣無關(n = 6例入院)。與未接受機械通氣的患者相比，通氣患兒的PIM2評分(1.65 vs . 0.4, p < 0.001)和PCO顯著升高₂水平(9.3 kPa vs 5.1 kPa, p = 0.01)， PICU停留時間更長(中位數2.5天vs 2天，p= 0.03)大多數患者接受全身皮質類固醇、靜脈或吸入支氣管擴張劑。有一例氣胸，但無死亡病例。

結論

LTA隻占PICU入學人數的一小部分。既往因哮喘住院和不依從史很常見。大約四分之一需要通氣支架。不論是否需要機械通氣，所有患者均在及時治療下存活。

哮喘是一種非常常見的兒童疾病，在世界各地和香港。急性哮喘發作引起的發病率很高，並占急診科會診和住院人數的很大一部分[1- - - - - -4］．大多數因急性哮喘住院的兒童不需要重症監護治療。盡管如此，仍有一小部分患有危及生命的哮喘(LTA)的兒童會發展為進行性呼吸衰竭，難以治療，需要入住兒科重症監護室(PICU)[5- - - - - -7］．在入ICU的患者中，約有10 - 33%需要插管和機械通氣，存在支氣管痙攣和惡性膨脹、氣壓創傷和心血管抑鬱惡化的風險[8，9］．如果不及時處理，嚴重的哮喘發作有時會導致死亡[1- - - - - -10］．本研究的目的是報告PICU收治的所有LTA和嚴重支氣管痙攣患兒的臨床模式和結局。

我們回顧性回顧了2002年10月至2010年5月期間在香港一家三級護理大學醫院(威爾士親王醫院)的PICU住院的所有LTA患兒的醫療記錄和數據分析。LTA定義為所有需要ICU住院和護理的哮喘兒童。最初的診斷是由住院醫生進行臨床診斷。最後的診斷在圖表回顧和隨後的評估中得到確認。該醫院為集水區約110萬人口提供PICU護理。收集以下數據:年齡、性別、住院時間、LTA治療、臨床情況、血氣、氣壓性創傷發生率和轉歸。呼吸道病毒和細菌病原體通過鼻咽吸出物和培養物的標準檢查進行常規篩查。采用基於入院資料的兒科死亡率指數2 (PIM2)評分作為嚴重程度評分[11］．數值資料與Mann Whitney U檢驗比較，分類資料與χ比較²或費雪精確檢驗。所有的比較都是雙側的，p值小於0.05被認為具有統計學意義。

入學人數為30人(13名男孩，17名女孩;中位年齡3.1歲;IQR 2.0 - 6.8年;表格1在7年零8個月的研究期間，LTA占PICU總入學人數的3% (n = 1033)。兩名男性患者因複發性LTA入院兩次。PICU的入院指征為嚴重呼吸困難，霧化支氣管擴張劑惡化或無法改善，需要靜脈給予沙丁胺醇或機械通氣。PICU的入院決定由入院醫師結合血氣、脈搏血氧儀參數進行臨床確定。

在危險因素方麵，“在家吸煙”在5名入院患者中存在，“1級親屬有特異反應史”在11名入院患者中，“個人有特異反應史”在20名入院患者中。很少有早產兒病史(n = 4例入院)，肺部疾病(1例新生兒氣胸，1例肺炎，1例慢性肺部疾病，4例複發性細支氣管炎)，神經發育疾病(拉斯穆森腦炎+癲癇× 2例入院)。其中一半以前曾因哮喘入院，四分之一有不遵守建議的哮喘治療史。在通風組中，3例患者吸入皮質類固醇，但據報道2例患者皮質類固醇依從性較差。在非通氣組，9例患者吸入皮質類固醇。1例患者同時口服孟魯司特。5例患者對哮喘管理依從性差。一名患者感染副流感病毒，另一名患者分離出鼻病毒。這些因素均與6例患者需要機械通氣無關。呼吸機模式包括同步間歇強製通氣(SIMV)或壓力調節容積控製模式(PRVC)，具有較低的呼氣末正壓(PEEP)和較低的吸氣呼氣比(I:E)。 Comparing with patients who did not receive mechanical ventilation, ventilated children had significantly higher PIM2 score (1.65 versus 0.4, p < 0.001), higher first PaCO₂PICU測量的水平(9.3 kPa vs 5.1 kPa, p = 0.01)和PICU停留時間更長(中位數2.5天vs 2天，p= 0.03)，而表中評價的其他因素無差異1．這些患者接受全身皮質類固醇和靜脈或吸入支氣管擴張劑。一些人靜脈注射硫酸鎂。有一例氣胸，但無死亡病例。一名7歲女童患有哮喘，但無哮喘住院史，在2天鼻塞和咳嗽史後出現突然呼吸困難。她的私人醫生給她開了吸入和口服支氣管擴張劑。然而，呼吸困難並沒有緩解，在急診科的胸片顯示左側根尖氣胸，用胸腔引流器引流。胸部CT掃描顯示皮下肺氣腫、縱隔氣腫及氣胸。在PICU使用皮質類固醇和吸入沙丁胺醇後，她的症狀消失了。不需要機械通氣。 The chest drain was removed three days later. Regardless of mechanical ventilation, all had very brief PICU stays (median 2 days; range, 1 to 7 days). Furthermore, there did not appear to be any increase in incidence of PICU admissions for LTA between 2003-2009 (median 2% of PICU admissions; Table2）.

PICU入院的發生率

哮喘是一種常見病，其發生頻率有時會降低其潛在的嚴重性[12］．據報道，兒童嚴重哮喘是醫院和兒科ICU住院的常見原因[12- - - - - -14］．在全球範圍內，與哮喘相關的發病率和死亡率在過去20年有所上升[1，2，4］．這一增加歸因於日益城市化和哮喘治療不足，特別是在低社會經濟階層的高風險兒科人群中[15］．盡管我們對哮喘的認識取得了進步，新的治療策略也得到了發展，但據報道，1980年至1995年期間，哮喘的發病率和死亡率有所上升[2，4，13］．在美國，哮喘導致的死亡率在所有年齡、種族和性別階層中都有所增加。從1975年至1993年，5-14歲人口的死亡人數幾乎翻了一番[2］．在香港，缺乏有關嚴重哮喘住院的數據。在之前的一項研究中，我們報道了哮喘約占兒科住院總人數的10% [3.］．在本研究中，PICU的錄取率僅為3%。在我們當地，LTA是一個相對少見的PICU入院原因。原因尚不清楚。它可能反映在急診科所接受的治療迅速而有效地阻止了PICU的入院[6］．

PICU治療

狀態哮喘是指對即時護理反應不佳的嚴重哮喘，是一種危及生命的醫療緊急情況[5］．隨後的呼吸衰竭會導致缺氧、二氧化碳滯留和酸中毒[16］．患者需要積極治療，包括吸氧、支氣管擴張劑和皮質類固醇[5，17- - - - - -19］．通過反複或連續吸入β 2受體激動劑可實現氣流阻塞的快速逆轉。LTA患兒應盡早給予全身皮質類固醇(口服或靜脈注射)[5，19］．嚴重情況下，肺泡低通氣需要機械輔助通氣[1，5，8，16］．在我們的研究中，通風組和非通風組之間唯一的顯著區別是CO的存在₂保留。LTA可與代謝性酸中毒相關，從而降低ß-激動劑的有效性[9］．在一項前瞻性隨機試驗中，持續霧化沙丁胺醇是安全的，與間歇霧化相比，對於因狀態哮喘而瀕於呼吸衰竭的兒童，其臨床改善速度更快[20.］．在嚴重的LTA發作中，靜脈注射沙丁胺醇被發現是一種安全有效的支氣管擴張劑，能夠逆轉大多數需要機械通氣的兒童的嚴重支氣管痙攣[21］．機械通氣損害主動呼氣，增加空氣滯留和高碳酸血症，因此應盡可能延長使用藥物治療的時間[1］．無創正壓也被提倡，但需要進一步評估其療效[22］．

交叉感染

兒科重症監護醫生麵臨的臨床問題之一是，當患有LTA的急病兒童入院時，如何區分病毒感染和細菌感染。在最初的治療中，為了避免錯過任何可治療的細菌合並感染，通常使用經驗療程的抗生素。兒童呼吸道病毒感染的快速診斷很重要，因為及時診斷可能導致抗生素的使用顯著減少，並對呼吸道病毒進行不必要的嚴格隔離。在本研究中，沒有細菌分離，隻有兩例(副流感和鼻病毒)發現了病毒合並感染。

並發症和發病率

狀態哮喘是兒科重症監護病房(PICU)入院最常見的原因之一。已發表的數據檢查了與PICU兒童狀態哮喘治療相關的並發症。在一項對PICU住院兒童的研究中，插管增加了22%的並發症發生率[14］．如果治療延遲，特別是開始使用類固醇的時間過長，死亡的風險就會增加。另一項回顧性研究顯示，8%因哮喘狀態而住進ICU的兒童在治療過程中經曆了一種或多種並發症。最常見的並發症為吸入性肺炎、呼吸機相關肺炎、縱隔氣腫、氣胸和橫紋肌溶解[23］．插管兒童發生並發症的可能性明顯高於非插管兒童(RR 15.3;95% CI 6.7 -35)。有並發症的插管兒童機械通氣時間、ICU住院時間和住院費用也明顯長於未發生並發症的插管兒童，這表明插管和機械通氣本身可能增加該人群發生並發症的風險[7，14］．哮喘患者在機械通氣過程中氣道阻塞的緩解程度不一，對於梗阻較嚴重的患者，可控低通氣是一種安全的治療方法[8］．及時使用皮質類固醇、支氣管擴張劑(必要時靜脈注射)、硫酸鎂、允許性高碳酸血症和避免機械通氣可能是我們的患者取得滿意結果的原因。事實上，在過去的3年裏，我們的單位不需要機械通風。

盡管哮喘總死亡率有所下降，但近致命性哮喘仍然是一個重大問題。近致死性哮喘有兩種不同的表型:一種為嗜酸性粒細胞性炎症，發病緩慢，對治療反應緩慢;另一種為中性粒細胞性炎症，發病迅速，對治療反應迅速。在病情穩定的情況下，接近致命的哮喘往往無法與輕度哮喘區分開來。呼吸困難的感知減弱在嚴重哮喘患者的治療延誤、近致命事件和死亡中起著相關作用。抗炎治療依從性降低也與致命或接近致命的哮喘有關[24］．突然發作的患者年齡較大，他們通常在午夜至早上8點之間因嚴重惡化而就診於急診科，需要插管和重症監護病房。然而，這組突然發作的病人較早出院[25］．可預防因素包括對既往哮喘的評估或治療不充分，治療依從性差，以及延遲尋求幫助[10］．在我們的係列研究中，既往哮喘入院史和不遵醫囑也是相關因素。盡管如此，我們沒有報告死亡，大多數患者需要短暫的PICU留置，無論是否需要機械通氣。

大約三分之一的患者在維持吸入皮質類固醇;這些患者中有許多人吸入沙丁胺醇對- - - - - -基礎和已無症狀幾個月，但有些人不遵守規定的治療。本研究的局限性是樣本量小，研究的不同參數出現II型誤差的幾率很高。

總之，在急診科初步穩定後，LTA和支氣管痙攣占PICU入院的一小部分。約20%需要通氣支架。通氣患者有較高的PIM2嚴重程度評分和較高的PCO₂PICU停留的時間也更長。無論是否需要機械通氣，所有患者都在及時治療下存活，隻需要短暫的PICU留置。

作者和聯係

1. 香港中文大學威爾斯親王醫院兒科

   韓錦麟，梁廷凡，靳劉張&吳柏祥

2. 美國紐約州布法羅市格萊德街462號伊利縣醫療中心布法羅大學家庭醫學係，郵編14215

   Wing-Sum溫妮唐

相應的作者

對應到Kam-Lun親愛的．

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

作者的貢獻

KLH是主要作者，WSWT參與數據審查，TFL提供統計協助，KLC參與患者護理並為手稿提供輸入和審核，PCN參與手稿審查。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

本文由BioMed Central Ltd.授權發布。這是一篇開放獲取文章，根據創作共用授權協議(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)，它允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，隻要原著被恰當地引用。

再版和權限