兒童牛奶蛋白過敏:實用指南

由Emilia-Romagna兒科過敏工作組和Emilia-Romagna兒科胃腸病學工作組共同召集了一個關於牛奶過敏的聯合研究小組，重點關注兒童牛奶過敏的診斷、管理和隨訪的最佳實踐，並為過敏症醫生、胃腸病學醫生、普通兒科醫生和初級保健醫生提供一種共同的方法。

工作組成員在意大利舉行了三次會議，討論了該研究小組編寫的報告。本指南是在下列領域達成共識的結果。有急性蕁麻疹/血管性水腫、喘息、鼻炎、幹咳、嘔吐、喉水腫、急性哮喘伴嚴重呼吸窘迫、過敏反應等直接症狀的兒童應懷疑牛奶過敏。由於牛奶過敏的後期反應是特應性皮炎，慢性腹瀉，便血，缺鐵性貧血，胃食管反流病，便秘，慢性嘔吐，結腸，生長不良(拒絕食物)，小腸結腸炎綜合征，蛋白質丟失腸病伴低蛋白血症，嗜酸性食管胃腸炎。概述了可接受的診斷手段。根據症狀和嬰兒飲食，提出了三種不同的診斷和隨訪算法。

2 - 6%的兒童受牛奶蛋白過敏(CMPA)影響，一歲兒童的患病率最高[1］．大約50%的兒童在1歲以內就能解決CMPA, 80-90%在5歲以內[2，3.］．在兒童中，父母報告的CMPA比率約為真實比率的4倍[4］．因此，許多兒童根據父母的感知，如皮疹、失眠、持續性鼻塞、皮脂腺性皮炎或陽性結果，被轉診為疑似CMPA的兒童，進行非正統的檢查。此外，父母經常讓他們的孩子進行不必要的飲食，而沒有適當的醫療和飲食監督。這些不適當的飲食限製可能會引起營養失衡，特別是在一歲。因此，CMPA的準確診斷不僅是為了避免佝僂病的風險，也是為了避免骨礦化降低[5]，貧血，生長不良和低蛋白血症，但也包括立即臨床反應或嚴重的慢性腸胃病導致吸收不良。

最近，三份指引[6- - - - - -8報導了不同的方法來治療患有CMPA的嬰兒。

鑒於這些考慮，由Emilia-Romagna兒科過敏工作組和兒科胃腸病學工作組(EWGPGA)的專家代表組成了一個研究小組。作為專家小組成員，提交人被指派審查社區和醫院兒科醫生在診斷、管理和跟蹤兒童心理創傷和心理創傷方麵的做法，以便對兒童采取相同的做法。研究小組編寫的文件基於現有建議、臨床經驗和文獻證據。在2008年11月、2009年2月和2009年3月舉行的三次會議上，包括兒科過敏、兒科消化內科和普通兒科醫生在內的EWGPGA成員(見致謝中與會者名單)討論了該報告並聽取了他們的意見，並達成了共識。根據嬰兒的症狀和飲食類型，提出了三種不同的診斷和隨訪算法。這些方法指的是一歲的孩子。對年齡較大的兒童的建議已簡短報道。

懷疑患有CMPA的兒童常有特異反應病史[9］．CMPA的診斷是基於詳細的症狀史(圖。1)、皮膚點刺試驗和血清特異性IgE對牛奶蛋白、消除飲食和口服食物挑戰。由CMPA引起的臨床表現[6- - - - - -14]可分為ige介導的即時臨床反應(攝入牛奶後30分鍾內出現症狀)和非ige介導的延遲反應(攝入食物後數小時至數天)，主要影響皮膚和胃腸道係統。然而，過敏性濕疹和嗜酸性食管胃腸炎可與即刻反應和延遲反應相關(圖)。1）.

牛奶蛋白過敏兒童的即刻和晚發型反應．

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皮膚點刺試驗/特異性IgE對即刻反應的陰性預測價值極好(>95%)[15]，但少數患者可出現臨床反應。因此，盡管IgE測試呈陰性，如果強烈懷疑CMPA，口服食物挑戰是必要的，以確認沒有臨床過敏。另一方麵，大約60%的IgE呈陽性的兒童患有CMPA [15，16］．可以考慮用牛奶替代品進行單刺試驗。

在診斷不明確的情況下，口服食物挑戰(開放式或盲式)仍然是確定兒童食物過敏的“黃金標準”[17］．OFC應在醫療監督下在有緊急設施的環境中進行，特別是在皮膚點刺試驗呈陽性或對牛奶血清特異性IgE呈陽性的情況下，以及在有立即反應風險的嬰兒中。

約10%的CMPA兒童對廣泛水解配方(eHF)有反應[7］．與eHF相比，在6個月以下的CMPA兒童中，大豆配方(SF)引起的反應更頻繁[18但大一點的孩子就不一樣了。SF主要誘發胃腸道症狀。

氨基酸配方(AAF)不會引起過敏[19］．它的使用受到高成本和不良品味的限製。

大米是過敏原，通常與澳大利亞嬰兒的小腸結腸炎綜合征發病有關[20.］．已經有關於蛋白質含量對生長的影響的對比數據報道[21］．在意大利兒童中，患有CMPA的兒童可以接受大米配方奶粉[22］．有必要進行更大規模的長期研究以澄清在患有CMPA的嬰兒中使用大米配方。考慮到口感和成本，在某些情況下可以選擇大米配方。

4個月後，家庭自製的食物可能是一種飲食選擇。

哺乳動物的乳汁營養不足。山羊奶通常會在90%以上的CMPA兒童中引發臨床反應[23，驢奶約占15% [24，25而且成本很高。

1歲以下兒童用牛奶配方喂養並出現輕中度症狀的算法．

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在有立即症狀(嘔吐、急性蕁麻疹、血管性水腫、喘息、鼻炎、幹咳)或晚期症狀(中度/重度特應性皮炎、腹瀉、大便中血、缺鐵性貧血、胃食管反流病(GORD)、便秘)的嬰兒中，可以懷疑有CMPA [6- - - - - -8，10- - - - - -14］．對於治療無效的病人，還應考慮其他原因。嬰兒絞痛(每天哭鬧超過3小時，連續3天超過3周)並不被一致認為是CMPA的後果。兒科醫生必須考慮在最棘手的情況下不含牛奶飲食的機會[26，27］．輕微的即時反應可能難以解釋，因為它們可能是由不同於CMPA的原因造成的。然而，如果這些症狀與牛奶攝入密切相關，我們建議排除牛奶，並遵循算法來應對嚴重的反應(圖。2）.

對於遲發性胃腸道症狀，在調查過敏致敏性之前應排除其他病理(如感染)。

在輕度特應性皮炎中，如果牛奶攝入量和症狀發作之間沒有明確的關係，就沒有必要對CMPA進行調查。

當懷疑有CMPA時，嬰兒應該進行2-4周不含牛奶蛋白的飲食。4周後應考慮慢性胃腸道症狀。6個月以上且無胃腸道症狀的嬰兒應使用eHF或SF喂養。

如果限製飲食後症狀改善，對牛奶進行OFC檢查是確定診斷的必要條件。如果口服食物挑戰是積極的，孩子必須遵循消除飲食，並可以在6個月後(GORD較短的時間)和在任何情況下，9-12個月後重新挑戰。如果口服食物的挑戰是負麵的，可以遵循自由飲食。

當強烈懷疑ige介導的反應時，對於eHF或SF飲食無反應的嬰兒，可以嚐試14天飲食的AAF。

牛奶替代品用於12個月以下的兒童。對於年齡較大的CMPA患兒，eHF或AAF通常不需要，因為充足的飲食很容易獲得。

1歲以下兒童用牛奶配方喂養並出現嚴重症狀的算法．在1歲以下的兒童中，嬰兒配方奶粉不是強製性的。

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立即出現的嚴重症狀包括喉水腫、伴有嚴重呼吸困難的急性哮喘、過敏反應。以下為遲發性嚴重症狀:慢性腹瀉或慢性嘔吐伴生長不良，腸道出血伴缺鐵性貧血，蛋白丟失性腸病伴低蛋白血症，活檢證實的嗜酸性胃腸病[7，8，10- - - - - -14］．

如果觀察到任何這些直接症狀是由於懷疑CMPA，嬰兒應遵循不含牛奶的飲食。SF(如果大於6個月)或eHF或AAF可作為替代品。由於可能的臨床反應，eHF和SF應在醫療監督下開始。如果采用AAF，可以給2周，然後嬰兒可以切換到SF或eHF。

對於伴有生長不良、貧血或低白蛋白血症或嗜酸性食管腸胃病的晚期嚴重胃腸道症狀的兒童，建議開始使用AAF消除飲食，然後改用eHF。該飲食的效果應在10天內檢查小腸結腸炎綜合征，1-3周內檢查腸病，6周內檢查嗜酸性食管-胃腸病。

在過敏性反應和一致性IgE陽性試驗或嚴重胃腸道反應的兒童，口服食物刺激是沒有必要的診斷。在最後一次反應後的6-12個月之前，口服食物刺激以獲得耐受性。兒童在12個月之前必須不喝牛奶，但患有小腸結腸炎綜合征的兒童在2-3歲之前必須不喝牛奶[28］．

有任何嚴重症狀的兒童應被送往專門的中心。

eHF或AAF用於小於12個月的兒童和有嚴重胃腸道症狀的較大兒童。對於> 12個月的兒童過敏反應，牛奶替代品並不總是營養必需的。

對牛奶蛋白疑似非ige介導反應的母乳喂養嬰兒的算法．

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在純母乳喂養的嬰兒中，牛奶蛋白的疑似症狀幾乎總是非ige介導的，如特應性皮炎、嘔吐、腹瀉、大便中血、GORD、絞痛[29］．

對於症狀輕微的孕婦，不建議不含牛奶的飲食。

沒有證據表明，對於大便帶血的嬰兒(直腸結腸炎)，母親飲食中不加雞蛋和牛奶是有價值的[30.，31］．

在中度至重度症狀的嬰兒中，隻有在曆史表明有明確反應時，才應在母親的飲食中排除牛奶蛋白、雞蛋和其他食物。此外，應將嬰兒送到專門的中心。必須遵循產婦消除飲食4周。如果沒有改善，就應該停止這種飲食。如果症狀改善，建議母親攝入大量牛奶一周。如果出現症狀，母親將繼續飲食，補充鈣的攝入。嬰兒可以按照健康兒童的建議斷奶，但在9-12個月大之前，以及從開始飲食開始至少6個月之內，應該避免喝牛奶。如果母乳量不足，應使用eHF或SF配方奶粉(如果6個月大>)。

如果在母親的飲食中重新引入牛奶後沒有出現症狀，可以將排除在外的食物逐一引入飲食中。

CMPA的診斷是基於2-4周的排除性飲食後的口服食物挑戰。

如果牛奶的致病作用明確，則對伴有貧血、生長不良或低蛋白血症的即時反應或晚期胃腸道反應進行診斷性口服食物挑戰是不必要的。根據症狀，兒童可在6-12個月後受到感染，而不能在12-24個月前受到感染。

飲食必須營養均衡。對於患有CMPA的兒童，必須評估補鈣。

飲食是不要求在兒童輕度特應性皮炎和陰性曆史的牛奶反應。

SF不宜用於6個月以下有過敏症狀和晚期胃腸道症狀的嬰兒。

有胃腸道反應、貧血、生長不良或低白蛋白血症的兒童應先用AAF，再改用eHF。

eHF或AAF用於小於12個月的兒童和有嚴重胃腸道症狀的較大兒童。對於> 12個月的兒童過敏反應，牛奶替代品並不總是營養必需的。

CMPA:

牛奶蛋白過敏

EWGPAG:

Emilia-Romagna兒科過敏工作組和兒科胃腸病學工作組

eHF:

廣泛水解配方

科幻小說:

大豆

空軍聯隊。

氨基酸配方

GORD:

胃食管返流疾病。

Emilia-Romagna兒科過敏和兒科胃腸病學工作組(EWGPGA)的醫生和專家對本指南做出了貢獻。

兒科胃腸病學:Patrizia Alvisi (u.o di Pediatria Ospedale Maggiore，博洛尼亞，意大利)，Sergio Amarri (u.o di Pediatria, Reggio Emilia，意大利)，Paolo Baldassarri (u.o di Pediatria, Forlì，)， Sandra Brusa (u.o di Pediatria, Imola，意大利)，Marisa Calacoci (pediatrics Libero Professionista, Ferrara，意大利)，Iliana Cecchini (u.o di Pediatria, Cesena，意大利)，Sara Denti (u.o di Pediatria, Carpi，意大利)，Annarita di Biase (u.o di Pediatria, Modena，意大利)，Cristina Host (u.o di Pediatria, Ferrara，意大利)，Andrea Lambertini (u.o di Pediatria Ospedale Maggiore，博洛尼亞，意大利)，Angelo Miano(兒科自由專家，切塞納，意大利)，Annamaria Metri (u.o di Pediatria, Faenza，意大利)，Marco Occari (u.o di Pediatria, Mantova，意大利)，Renzo Pini (u.o di Pediatria, Rimini，意大利)，Marina Rossidoria(兒科自由專家，博洛尼亞，意大利)。

兒科過敏:Andrea Valenti (U.O. di Pediatria, Lugo, Italy)， Monica Vallini (pediatrics Libera scelta, Bologna, Italy, Italy)， Iole Venturi (U.O. di Pediatria, Ravenna, Italy)， Laura Viola (U.O. di Pediatria, Rimini, Italy)。Ermanno Baldo (U.O.di Pediatria, Rovereto, Italy)， Mauro Bandini (U.O.di Pediatria, Ravenna, Italy)， Filippo Bernardi(兒科oedale S. Orsola, Bologna, Italy)， Adriana Borghi(兒科uo, Carpi, Italy)， Paolo Bottau(兒科uo .di, Carpi, Italy)， Lucetta Capra(兒科Azienda, Ospedaliera-Universitaria S. Anna, Ferrara, Italy)， Giovanni Cavagni(兒科oedale Bambin Gesù， Roma, Italy)， Matteo Corchia(兒科診所，Parma, Italy)，Danilo Dalpozzo (U.O.di Pediatria，伊莫拉，意大利)，Leonardo Loroni (U.O.di Pediatria，拉文納，意大利)，Laura Giovannini (pediatrics Libero Professionista, Lugo，意大利)，Massimo Masi (Dipartimento, del bambino e dell' dell'青少年，pollinico S. Orsola-Malpighi，意大利博洛尼亞)，Giuseppe Menna (San Marino，意大利共和國兒科協會)，Patrizia Preti(博洛尼亞，意大利博洛尼亞)，Giampaolo Ricci (Dipartimento致敬della donna, del bambino e dell'青少年，pollinico S. Orsola-Malpighi，博洛尼亞，意大利)，Giuseppe Timoncini (u.o di Pediatria, Forlì，意大利)，Loretta Biserna (u.o di Pediatria，拉文納，意大利)，Elena Zamuner (u.o di Pediatria，拉文納，意大利)。

從屬關係

1. Dipartimento dell'Età Evolutiva，兒科診所Università迪帕爾馬，帕爾馬，意大利

   卡洛Caffarelli

2. UO di兒科，AUSL伊莫拉，伊莫拉，意大利

   弗朗西斯科·Baldi

3. “向孩子和青少年致敬”，波洛尼亞兒科診所，意大利

   芭芭拉Bendandi

4. 急診Accettazione診斷，UO di兒科，Fidenza，意大利

   路易吉統一

5. 意大利拉文納醫學院兒科

   米裏Marani

6. UO兒科，意大利切塞納AUSL

   帕梅拉Pasquinelli

相應的作者

對應到卡洛Caffarelli．

相互競爭的利益

作者聲明他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

CC, FB, BB, LC, MM, PP構思了研究的設計，並參與了研究的協調。他們準備了手稿的草稿並進行了修改。所有作者閱讀並批準最終稿。

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