從小兒社區獲得性肺炎延遲複蘇的預測

背景

如果兒童社區獲得性肺炎(CAP)不恢複後48小時內開始抗生素治療,並發症是可能的和檢查必須保證。

本研究的目的是評估兒童帽的提高,後48小時內開始治療,與年齡、病因、臨床和實驗室特征和選擇抗生素。

方法

九十四名兒童被治療的放射檢查確診的帽,64年由口服阿莫西林,23日由靜脈注射氨苄青黴素和7其他抗生素。帽的病因研究血清學,20多個臨床特點回顧性收集數據,和抗生素在臨床方麵選擇。

結果

開始抗生素後,兒童發熱較高的平均持續時間≥5 < 2或2 - 4歲(p = 0.003)。發燒持續48小時> 4(4.3%)和2個額外的孩子積膿症。臨床表現、影像學和實驗室特點和血清學調查結果沒有顯著與熱的持續時間有關。發燒持續1(4.8%)> 24小時孩子用氨苄青黴素治療,2例(8%)住院病人19例(28.8%)相比,兒童用阿莫西林治療(p = 0.007)和23(33%)門診(p = 0.0012),分別。

結論

呼吸速率和紅細胞沉降率迅速降低發燒。不管怎樣,沒有報道的特點是能夠預測治療失敗或延遲發熱降低兒童患帽。

鏈球菌引起的肺炎在兒童肺炎是最常見的細菌(CAP)在任何年齡,在嗎肺炎支原體患者中更常見/ 5歲(1]。多數,超過90%,基本上是健康的,西方兒童帽臨床改善消失的發燒和呼吸減少抗生素的發病後48小時內工作,beta-lactames之間沒有顯著差異和大環內酯類抗生素作為一線(2- - - - - -4]。近年來,肺炎球菌大環內酯物抵抗已成為一個新興的問題(1),和積膿症等並發症,甚至壞死性肺炎比早些時候已經變得更加普遍,特別是複雜的肺炎球菌肺炎(5- - - - - -7]。因此,大多數國際和國家指南建議青黴素、阿莫西林或其他beta-lactames首先抗生素選擇兒童帽在< 5歲,還在大一點的孩子如果臨床症狀和體征顯示肺炎病原學(1]。“48小時規則”被包括在大多數指南(8]:如果症狀和肺炎的跡象還沒有開始改善後48小時內抗生素治療的開始,孩子必須重新評估和治療必須改變如果表示。

我們最近發表的結果感染的病因(由血清學方法),(9- - - - - -11]疾病的嚴重程度(評估血清原降鈣素和需要住院治療的)(12和臨床特征的價值13在區分病毒、肺炎球菌和非典型細菌感染101年兒童帽證實了放射學。摘要我們報告這些孩子的結果,與年齡、病因、臨床特點和一線抗生素,特別關注改善後48小時內開始治療。

研究對象

監控15個月期間在2001 - 2002年,連續101年,以往健康的兒童和/或兼容呼吸道感染症狀(發燒≥37°C,呼吸急促,咳嗽和/或結果發出爆裂聲,支氣管呼吸或沉默的聲音在聽診)和放射性入滲的研究符合肺炎都有資格的兒科,意大利烏迪內大學醫院(9- - - - - -13]。排除標準是新生兒的年齡,潛在慢性傳染性和非傳染性疾病、氣喘聽診和院內肺炎(9]。研究倫理委員會批準烏迪內大學的醫學院,一個消息靈通的口頭同意了父母的孩子。之間的時間開始抗生素治療和熱穩定消失的,總是伴隨著大量的臨床改善,估計從住院病人的發熱病人的曲線記錄,或通過問兒科醫生的門診病人的父母通過電話訪問或診斷後48 - 72小時。特別是,住院病人的體溫被護士每天每六小時,門診病人的父母特別要求,體溫寫下來,在家裏,一天至少兩次,經過短暫的培訓體溫測量由護士在診斷時接收。在和門診病人體溫拍攝於腋窩水平,通過標準水銀溫度計,是提供給研究人員的門診病人的父母。體溫數據在94/101(93%)的孩子,他們形成了本研究的主題:他們的平均年齡為4.7歲(範圍0.3 - -14.7年)。

病因學研究

鏈球菌引起的肺炎病因的帽子被顯著增加免疫球蛋白抗體診斷肺炎球菌pneumolysin或C-polysaccharide配對血清之間,使用酶免疫測定(EIA)。Non-capsulated流感嗜血杆菌和莫拉克斯氏菌屬複活確診的感染顯著增加使用環境影響評價的完整的細胞抗原抗體免疫球蛋白;所有病例或其他細菌混合感染病毒。肺炎支原體病原學診斷的大幅增加在補體結合抗體(CF)或環評血清學。相應地,衣原體肺炎病原學診斷通過環評和/或微免疫熒光(MIF) [9),而Simkania negevensis由MIF[病因10]。病毒參與由呼吸道合胞體病毒(RSV),人類metapneumovirus (hMPV),甲型和乙型流感病毒,副流感病毒1、2和3病毒、腺病毒和巨細胞病毒研究了環境影響評價在配對血清(9,11]。

實驗室和放射學研究

入院時、c反應蛋白(CRP)和原降鈣素(PCT)測定血清樣本,白細胞(WBC)和紅細胞沉降率(ESR)在血液樣本,如前所述[12]。2005年,三個有經驗的放射科醫生解釋胸片,滲透被認為是在63例和肺泡間質在38例(12]。在14例胸膜液體存在。

臨床定義

病史和臨床特點是注冊在醫院記錄病人入院時的值班醫生。2006年,報告的作者之一(MD)收集的數據超過20項使用一個結構化的從這些記錄用例記錄形式,包括年齡,性別,發熱入院時、呼吸速率在承認,前呈現臨床症狀和體征,體檢結果。“Tachypnoea”是由世界衛生組織定義的標準,呼吸速率> 60次/分鍾的孩子年齡< 2個月,> 50次/分鍾2 - 12個月內的嬰兒和兒童> 40次/分鍾歲> 12個月(14]。“長熱”被定義為在一個病人成為自發(沒有使用退熱劑)和穩步non-feverish:小時運行時間的上限診斷的時間體溫> 37°C是最後的記錄。“延遲複蘇”被定義為患者發熱的組合超過48小時內和/或那些患者並發症,如胸腔積膿症或肺部膿腫(8]。

藥物的選擇

根據醫院的政策,所有兒童肺炎診斷的胸部x線攝影使用抗生素治療,並口服治療的首選藥物阿莫西林、氨苄青黴素靜脈注射治療。其他抗生素選擇的值班醫生隻有通過特定的適應症(頭孢菌素在青黴素過敏的情況下,大環內酯類的高涉嫌非典型病因)。口服阿莫西林為55歲的孩子開始,口腔amoxicillin-clavulanic酸的4個孩子,靜脈注射氨苄青黴素對21個孩子,口服頭孢菌素(頭孢氨苄)2孩子,靜脈注射頭孢菌素(頭孢曲鬆鈉),6個孩子,4個孩子和口服大環內酯類。萬古黴素在一開始,喹諾酮類在任何情況下。在門診,第一個抗生素劑量在診斷的時候,做如此簡單的記錄的起始時間治療。

對乙酰氨基酚,iboprufen或ketoprofen被允許他們最常用的解熱鎮痛藥物在高燒的情況下或疼痛,如頭痛、胸痛、關節痛,稱為腹痛8]。

統計分析

在單變量統計分析,確切概率法是用於離散變量和連續變量的方差分析。在多變量分析中,調整年齡,線性回歸用於連續變量和分層分析Mantel-Haenzel為離散變量x平方分布測試。

48例(51%)為冬季期間,從12月到3月。17例< 24個月大的時候,41 2到4歲,36≥5歲。25個孩子們在醫院接受治療,他們的平均住院時間為5.0天(範圍3-13天)。細菌感染是45歲患者的診斷;肺炎鏈球菌被發現在17日m .肺炎在25日c .肺炎在8和美國negevensis在5例(9雙細菌感染)。病毒感染被診斷出38個兒童,其中15 RSV hMPV例和5例;19是單獨病毒感染和19典型或非典型的混合感染細菌。

開始抗生素後,均值±SD發熱持續時間為23.0±19.2小時,為15.6±13.4,18.9±14.9 < 2年,在2 - 4年和31.2±23.1小時≥5歲兒童(p = 0.003)。發熱減少44(47%)的孩子在12小時內,24裏麵小時之間在25例(27%),在21個25-48小時之間(22%),而在48小時後隻有4(4%)的孩子。發燒持續了24小時> < 5歲兒童在10/58(14.7%)與15/36(41.7%)相比≥5歲兒童(p = 0.0154)。

沒有臨床體征或症狀顯示任何重大協會發燒(表的時間1)。醫生評估了37個病人是“醜陋的”承認,19(51.4%)與腸外抗生素的治療,這是用於9(15.8%)的57“well-looking”患者。37“醜陋的”的病人,隻有2例(5.4%)有發燒> 24小時與23/57(40.4%)的“well-looking”兒童(p = 0.001)。在兩組,肺炎鏈球菌在19%的情況下被發現。同樣,在物理或放射學檢查沒有發現發燒期間,除了與快速的呼吸速率,而不是延遲發燒減輕(表1)。高架ESR與熱的快速下降。也出現了類似的趨勢也為c反應蛋白升高,PCT和白細胞,但結果尚不具備統計學意義(表1)。

九十四患者足夠的數據被分為4個微生物組。肺炎球菌組包括所有18例肺炎鏈球菌病因(包括與合並感染病毒和支原體的情況下)。非典型細菌組包括27例m .肺炎肺炎或美國negevensis有病毒合並感染的病因(包括案件;肺炎球菌病毒除外)。19病毒病例的病毒組由沒有肺炎球菌和非典型細菌交叉感染,和30例無血清學調查結果形成的病因不明。的血清學分類帽沒有聯係的時間發燒,結果仍負麵也在多元調整分析(數據沒有顯示)。口服阿莫西林開始11例(61%)pneumoccal集團的16個病人(59%)的非典型細菌組和19個病人(63%)的病毒。

靜脈注射氨苄青黴素是更有效的比口服阿莫西林或大環內酯物(表2);發燒持續> 24小時隻有1(4.8%),而阿莫西林患者19例(28.8%)(p = 0.007)或與2(50.0%)接受大環內酯物(p = 0.056)。在多變量分析中,年齡調整的範疇,發燒持續了在平均11.1小時少用氨苄青黴素治療兒童,比用阿莫西林治療(p = 0.001)。相關的治療設置明顯發熱(表的時間2)。在住院的孩子發燒的持續時間短於門診;這種差別十分明顯的年齡調整分析。

最後,有6例延遲複蘇;發燒持續48小時> 4 > 7歲的孩子,和兩個3歲的女孩被治療積膿症> 2周在醫院(表3)。入院時,四個6孩子們“生病”,和c反應蛋白> 80 mg / L在所有情況下。其他的臨床和實驗室研究結果不同入院。當兩個孩子積膿症和肺膿瘍的唯一的孩子被排除在分析,抗生素治療的平均持續時間為7.4±3.1天的90名兒童,沒有嚴重並發症。靜脈注射用氨苄青黴素治療的平均持續時間為3.3±1.5天。

本研究的主要結果是,兒童帽與推薦的治療提高了口服阿莫西林或靜脈注射氨苄青黴素1,8]。然而,從靜脈注射氨苄青黴素,在這項研究中三天的平均水平,似乎是一個更有效的練習比開始口服阿莫西林。不同的結論,得出了最近的隨機臨床多中心試驗超過1700非洲、亞洲和南美的孩子住院嚴重的限製,顯示口服阿莫西林和腸外青黴素的效果(15]。然而,例發熱持續> 48小時,而常見的兩組(19%)。相反,我們的觀察與體驗來自英國和芬蘭(4,6,16),靜脈注射的治療往往是開始G-penicillin平均段一到三天,然後改用口服阿莫西林。在這些研究中,超過90%的兒童帽,並在48小時內non-feverish改善,通常12到24小時後第一劑量的抗生素(4,6]。最近的等效研究來自英國,然而,表明口服阿莫西林和靜脈注射青黴素在246年同樣有效的兒童帽(17]。在目前的研究中,所有患者改進,改進評估推遲了發燒仍然存在在48小時內很低(< 5%)。事實上,多達75%的患者non-feverish早在24小時後開始治療。

與延遲減少一半的6個孩子發燒有非典型細菌性感染的病因,與早期的研究一致(18,19]。總的來說,近30%的兒童的血清學證據非典型細菌病原學,他們改善沒有治療與大環內酯類或喹諾酮類。另一方麵,不恰當的選擇第一行抗生素可能的原因,在目前的研究中,平均發熱持續時間明顯高於≥5歲兒童高非典型細菌病原學與大環內酯類和治療,doxicycline或喹諾酮類根據大多數指南(1,8]。然而,延遲複蘇在任何情況下由於病毒感染,抗生素耐火材料,雖然病毒參與證明> 40%的病例。積膿症需要外科手術在兩個孩子被診斷,肺膿腫保守治療的一個孩子。胸膜液體與肺炎球菌病出現在一個孩子,但是肺炎鏈球菌不是血清中發現兩個孩子積膿症。因此,嚴重的並發症率(3%)較低,按照最近的觀察從芬蘭6]。另一方麵,兒童肺炎後積膿症和其他並發症一直在增加,近年來在許多國家(5,6]。嚴重的並發症的發生在兒童,沒有潛在的疾病,雖然罕見,壓力的重要性,以確保實質性改進的肺炎在48小時內開始選擇抗生素(8]。

入院時,我們無法找到任何有用的臨床、放射學或實驗室因素在預測延遲複蘇或並發症的發展,另一方麵,經濟複蘇的情況下,適當的治療選擇。如果現在的結果是罕見的,在目前的前瞻性研究關注的程度範圍的上限,回顧性病例對照研究更多的統計能力。在最近的一個病例對照研究從芬蘭、發熱持續時間在入學之前,呼吸急促入院時和腹部觸診疼痛顯著和獨立的風險因素多變量分析的積膿症患兒的細菌性肺炎病原學(6]。在目前的研究中,腹部症狀,呼吸急促或呼吸困難是很常見的,但不是延遲複蘇的預測,評估期間發燒。在芬蘭的研究中,長期住院期間發燒和持續的高血清CRP與積膿症的發展(6]。,CRP升高在我們所有的患者6帽延遲複蘇。

肺炎球菌青黴素抗性很少見,約為5%,在北意大利,但肺炎球菌macrolide-resistance一樣常見的25%;監測的數據是基於細菌抵抗抗生素在臨床樣本(> 600年樣本弗留利威尼斯會地區2004 - 2006年)。未來的抗生物的跟蹤和流行病學Ketolide Telithromycin (PROTEKT)研究[20.)表明,大約40%的肺炎鏈球菌顯示耐多藥表型(耐抗生素三個或更多),高度可變的患病率在不同的國家;特別是,青黴素non-susceptibility和紅黴素抗性分別為35.7%和36.0%,分別。目前,沒有有用,對肺炎球菌感染的快速檢測可用於兒童在臨床實踐中。肺炎球菌抗原測定尿液樣品中被用於成年人,但測試沒有足夠敏感和特定的臨床使用bacteremic率較低的兒童肺炎和高速率的肺炎球菌馬車在鼻咽21]。此外,混合viral-pneumococcal感染和混合mycoplasmal-pneumococcal感染很常見,病毒與肺炎鏈球菌很難診斷(22]。

摘要肺炎的診斷放射檢查確診的在所有情況下,大量的微生物測試麵板,和病人代表整個光譜的兒童帽子。偉大的兒童帽的病原微生物多樣性使風險因素的識別困難,這可能會導致一種抗生素(如氨苄青黴素)出現比另一個更有效(即阿莫西林)。例如,兒童治療由於非典型肺炎或病毒感染無效的經驗代理如beta-lactam,更有可能在48小時內將無法改善,因為更少的有效治療,不是因為代理本身。所描述的軍火商et al。23),這是一個重大的“在臨床藥物治療和幹預試驗。

總之,呼吸速率和紅細胞沉降率迅速降低發燒,但沒有跡象,症狀,放射或實驗室標記能夠預測延遲複蘇或帽患兒並發症的發展。根據目前的建議,肺炎鏈球菌應該總是在治療兒童帽的,即使是在證明病毒或非典型細菌性肺炎的情況下,在> 95%的病例的研究。靜脈誘導抗生素似乎增加治療的療效,雖然患者靜脈注射選擇臨床理由,因此他們更嚴重疾病(8]。

醫學博士出生在烏迪內,意大利,1973年他獲得醫學博士學位烏迪內大學以優異的成績於1998年3月。同年,他開始他的兒科住院醫師大學醫院的兒科烏迪內(頭阿爾弗雷德Tenore教授),定期五年住院醫生項目之後,他收到了他的學位專家滿分以優等成績畢業者(2003年11月)。他的專業論文,集中在病因學、代謝和小兒社區獲得性肺炎的臨床課題,出版了許多英語在國際學術期刊上的論文。醫學博士最近發表的一份研究博士論文準備數據的“肺炎項目”,公開討論它在坦佩雷,芬蘭,2009年8月(主管馬蒂·Korppi教授,教授對手盯防Mertsola),從而實現醫生的職稱,醫學科學(醫學博士)。數據顯示摘要直接源於“肺炎項目”。醫學博士目前是主治醫生兒科病房的“美國安東尼奧”綜合醫院,聖丹尼爾·德爾弗留利-烏迪內意大利布魯諾薩赫博士(頭)。

作者和聯係

1. 兒科病房,”桑特主席“綜合醫院,聖丹尼爾·德爾·弗留利,意大利烏迪內

   競爭不

2. 衛生部門、醫學院、DPMSC,烏迪內大學意大利烏迪內

   弗朗西斯卡化合價的

3. 兒科部門,醫學院DPMSC,烏迪內大學意大利烏迪內

   馬裏奧Canciani

4. 兒科研究中心坦佩雷,芬蘭坦佩雷大學和大學醫院

   馬蒂·Korppi

相應的作者

對應到競爭不。

相互競爭的利益

本文的作者宣稱手稿已經沒有任何財政支持和他們沒有利益衝突。

作者的貢獻

所有的四位作者已經全部責任的紙和閱讀和批準其提交。醫學博士是第一作者,招募病人和所有的樹苗。艘漁船進行了統計分析。MC和可科學研究的負責人。可給了很大幫助起草。

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再版和權限