研究 開放獲取 發表:2010年9月13日 意大利兒童初級保健過敏測試降低了保健費用 Niklas Zethraeus1,2, 卡爾·約翰·彼得森3., 諾阿Dozzi4, Magnus P Borres3., 朱裏奧Vignati5& ... 亞曆山德羅Fiocchi 6 顯示的作者 beplay怎么下载安装體積36,文章編號:61(2010)引用本文 4182訪問 4引用 指標細節 摘要 背景 過敏給社會帶來了相當大的成本負擔。特異性免疫球蛋白E (spIgE)檢測可改善過敏患者的管理。因此,有理由量化在過敏條件診斷中使用spIgE檢測的經濟後果。 方法 使用基於初級保健中進行的前瞻性臨床試驗的臨床決策模型計算spIgE檢測與不檢測的預期成本。 結果 兩年內每位患者的預期成本從“不檢測策略”中的802歐元下降到spIgE“檢測策略”中的560歐元。即使在對過敏流行率和藥物價格的假設改變後,成本仍然節省。“檢測策略”將患者的正確診斷率從54%提高到87%。 結論 在意大利的初級保健中,對有呼吸和/或皮膚問題的兒童進行spIgE檢測可降低社會的總體成本。這些費用節省的主要原因是減少了藥物的使用,特別是糖皮質類固醇。該研究表明,對所有有呼吸道和/或皮膚症狀的兒童進行spIgE檢測將是一種具有成本效益的策略。 背景 在過去40年裏,特應性疾病的發病率增加了,特別是在西方工業化國家;大多數與呼吸係統相關的過敏相關疾病是由哮喘和過敏性鼻炎引起的[1].重要的是,這些情況嚴重影響患者的生活質量[2- - - - - -4]在直接醫療開支和生產力下降方麵給社會帶來沉重負擔[5,6].在美國,每年治療哮喘的直接和間接成本估計為140億美元[7].在這個國家,哮喘病的人均年度總費用平均為4912.00美元,其中直接和間接費用分別占3180美元(65%)和1732美元(35%)。直接費用中最大的部分是藥品[1605美元(50%)]、住院[463美元(15%)]和非急診門診[342美元(11%)][8].通過適當的過敏診斷和篩查程序減少這種負擔,以增加從初級保健轉診到專家級別的適當性[9,10],在社會層麵由管理式保健係統直接支付,或由家庭和企業間接支付。 在北美的管理式醫療環境中[11],緊張的衛生保健預算必須滿足人口日益增長的需要和要求,以及新藥物、醫療設備和診斷測試的費用日益增加。必須有效利用有限的保健資源,以便使保健成果最大化。對資源分配的不同方式的成本和效益的評估有助於作出提高效率的決定。經濟評價在瑞典牙科和醫藥福利局等機構的定價和報銷決定中發揮了重要作用,並為英格蘭和威爾士國家健康和臨床卓越研究所(尼斯)等為臨床決策製定指南的機構以及瑞典國家衛生和福利委員會指導委員會提供了重要投入。 在管理式醫療保健中,全科醫生對個別過敏和哮喘患者的審查構成了流行病學和經濟報告的基礎[12],選擇適當的過敏診斷方法可以發揮重要的經濟作用。 目前還沒有萬能(或萬能)過敏診斷方法或標準[13].一個恰當的例子是,在荷蘭進行的一項研究表明,哮喘患者非常不可能被告知他們的病情是過敏還是非過敏,而且很少有患者看過過敏專科醫生或接受過過敏測試[14].因此,在初級保健中改善過敏症狀患者的診斷和管理是至關重要的,但盡管已知過敏測試有好處,盡管它可能隻占總直接醫療成本的一小部分[15,一些醫生仍然認為檢測是一項不必要的開支。 本研究旨在通過基於一項臨床試驗的臨床決策模型,對初級保健中特異性免疫球蛋白E (spIgE)檢測與有呼吸道和/或皮膚症狀的兒童不檢測進行成本分析[16].成本比較是從管理醫療保健的角度進行的,並應用於歐洲初級保健環境,但可以很容易地應用為美國衍生數據的模板。在這裏比較了兩種策略,估計了患者正確診斷的百分比。 方法 本研究所基於的臨床試驗 經濟評估和臨床決策模型的基礎是一項非隨機臨床試驗[16].這項試驗調查了在西班牙和意大利的721名受試者中,增加血液spIgE檢測對初級保健醫生當前對有呼吸道和/或皮膚症狀的兒童的管理的影響。這是一項前瞻性的單次隨訪研究,沒有隨訪。所有參與者在參與研究前都被告知了該研究,並簽署了知情同意書。該方案由巴塞羅那Comité Étic d'Investigació de la Fundació Jordi Gol i Gurina診所於2002年2月28日(在研究開始之前)審查和批準。 該研究的主要目的是評估spIgE測試對抗組胺藥、皮質類固醇和支氣管擴張劑處方頻率的影響,以及避免過敏原建議的頻率。次要目標是評估醫院轉介過敏專科醫生的頻率、初級保健重複預約的頻率以及除研究試驗外的診斷試驗的頻率。本研究采用前瞻性的前後設計,共分為兩部分。在第一部分中,在臨床醫生診斷患者為過敏、非過敏或不確定之前,spIgE測試的結果沒有透露給他們。在第二部分,spIgE測試的結果是已知的診斷醫生。在第一部分和第二部分之間,醫生接受了一個關於ige介導過敏的血液測試的短期課程,由在臨床應用方麵受過特殊培訓的人員進行體外過敏測試[16].結論是,使用特異性IgE抗體測定改善了初級保健中有過敏相關症狀的患者的臨床管理,允許給出避免特定過敏原的建議。 本研究的“測試策略”涉及相同的臨床醫生,但有一個新的患者隊列。使用ImmunoCAP檢測每個患者血液中的spIgE抗體®分析係統(Phadia AB,烏普薩拉,瑞典),包括Phadiatop Infant®(0-5歲)或Phadiatop®5歲以上患者使用食物混合(fx5e)。根據試驗結果,將患者分為spige陽性和spige陰性。 研究的意大利部分包括了在10個初級保健中心或由其轉診的344名患者;10名兒科醫生參與了研究。患者入選標準為年齡0-14歲,且在過去一年的任何時間至少出現以下呼吸道和皮膚症狀之一:胸部喘息、與體育鍛煉無關的呼吸短促、長期咳嗽、喉嚨瘙癢、反複感冒症狀、反複打噴嚏、非感冒時流鼻涕或鼻塞、濕疹、蕁麻疹和血管性水腫。在過去12個月內有過敏試驗(皮膚刺破試驗或spIgE試驗)且臨床醫生知道其結果的患者,以及感染人類免疫缺陷病毒和有肝炎史的患者被排除在外。194例患者參與了第一部分(平均年齡5歲;57%的女性;54%年齡在5歲以下),而第二部分包括150例患者(平均年齡6歲;55%的女性;45% < 5年)。在第一部分和第二部分的患者組之間,沒有發現性別和症狀的分布有顯著差異。 各種各樣的經濟評價 經濟評價可分為成本-效益分析、成本-效果分析或成本最小分析。在成本效益分析中,效益和成本是用貨幣單位來衡量的,如果效益超過成本,就稱為成本效益。在成本效益分析中,成本以貨幣單位衡量,而健康影響以非貨幣單位衡量,如獲得的質量調整生命年。如果一種治療的社會價值超過所獲得的質量aly的成本,則該治療被定義為具有成本效益(與替代方案相比)[17].如果考慮中的兩種治療方案達到相同的健康效果或大致相當,則在成本最小化分析中進行直接的成本比較就足夠了。在本臨床研究中,沒有與患者直接相關的qaly:唯一的結果衡量標準是患者是否被正確分類為過敏。如果“檢測策略”發現了更多的患者被正確診斷,我們有理由假設spIgE檢測也提高了生活質量,因此,如果該策略的總成本等於或小於不檢測的總成本,則可以認為spIgE檢測具有成本效益。 臨床決策模型和預期成本和結果的計算 “無測試策略”和“無測試策略”這兩種策略的預期成本和結果"測試策略”,使用臨床決策模型計算(圖1)反映了12種可能的途徑或診斷類別,一個1到一個12、結果(e1 -e12) (18].這些計算是指在初級保健中已確定有呼吸道和/或皮膚症狀的兒童(表1).路徑概率(p1 -p12、表2)的各種最終終點是基於意大利臨床試驗中患者的實際分布。例如,“檢測策略”中60%(7.7+52.3)的患者被診斷為過敏,而“不檢測策略”中相應的比例為70%。spIgE檢測結果陽性的患者比例(過敏致敏率)假設為0.55。這是基於第一部分和第二部分中被分類為spIgE陽性的意大利患者的比例(190/344)。根據檢測結果,根據臨床試驗中意大利患者的實際分布情況,將患者分為“不確定”、“過敏”和“不過敏”(表2,圖1).例如,在“檢測策略”中,檢測結果為陽性的患者被診斷為過敏的比例設為0.95(87/92,表2).“不檢測策略”中檢測結果為陽性的患者被診斷為過敏的相應比例設為0.81(79/98)。 圖1 具有不同最終終點和結果的臨床決策模型.12種可能的診斷類別一個1到一個如圖12所示。相關概率p表2列出了每一類患者的費用,以及自首次就診後1年和2年內每一類患者的預期費用。結果,即一致程度e在初始過敏測試結果和指定診斷之間(e= 1表示同意)如圖所示。 全尺寸圖像 表1成本,在1聖和2nd首次初級保健會診後的年份及其金額、藥物使用情況和隨後的醫生就診情況以及平均次數(n)每一診斷類別的病人所經曆的療程、進一步探訪和檢查 全尺寸表 表2 12種可能診斷類別的策略、IgE結果、醫生診斷、患病率、頻率、概率和費用a1來a12。 全尺寸表 成本和結果的定義和估計 根據臨床研究,包括以下直接費用[16:藥物(抗組胺劑、皮質類固醇和支氣管擴張劑)、醫院初級和專科醫療的醫生就診(過敏專科醫生)和過敏測試。關於spIgE血液檢測原則的培訓和宣傳的教育費用不包括在費用中,因為它被認為是與方案有關的,預計也可列入標準醫療培訓。在臨床實踐中,這種成本可能相當低。成本最小化分析的時間範圍設定為2年。原因是spIgE測量的結果將在一年後的一段時間內提供有價值的臨床信息。假設第2年的藥物發作次數和醫生到初級和專科保健的就診次數與第1年相同。假設在第二年不進行過敏測試。第二年的成本按現值折現率為3% [17].所有成本均以2004年的歐元價格表示。 估算每條道路的成本(一個1到一個12,圖1),為成本項目;用藥次數、就醫次數和檢查次數的平均值分別乘以屬於類別的概率和每個費用項目的數字,最後彙總在一起(表1而且2).所有數量均基於臨床試驗的結果[16].如果最初的spIgE檢測呈陽性,則假定在第一年需要進行10次額外的spIgE檢測。 每個患者每年的過敏藥物費用是基於意大利藥店的價格,並假設抗組胺藥物的全部攝入(每年182歐元;基於西特列津,1片/天,每包20片售價9.95歐元),皮質類固醇(730歐元;以氟替卡鬆為基礎,125-250毫克,每天4次,每包120次,價格40-80歐元)和支氣管擴張劑(64歐元;基於沙丁胺醇和非諾特羅,100毫克,每天4泡,每包120泡,價格4.55-5.95歐元)。根據意大利國家衛生係統(Servizio Sanitario Nazionale)的數據,初級保健和醫院的每位醫生和專家就診費用定為65歐元。Servizio Sanitario Nazionale過敏測試報銷係統為普通過敏症測試(如Phadiatop)收費12歐元®spIgE檢測費用為8.80歐元。 結果測量定義為“正確”診斷為有或沒有過敏的患者的比例,定義為過敏測試結果與醫生的過敏分類之間的一致性。每個結果(e1 -e12)圖中11分(同意)或0分(不同意)。 敏感性分析 在臨床試驗的第I部分(51%陽性)和第II部分(61%陽性)報告了不同的過敏患病率,我們將總體平均值0.55作為初始分析的患病率。然而,我們通過在0到100%之間改變患病率來評估患病率在敏感性分析中確定成本的作用。第二項敏感性分析評估了分別改變藥物、醫生就診和過敏測試成本對預期成本的影響:每種成本增加或減少50%。 結果 “測試策略”的預期成本比“不測試策略”低。兩年期間節省的總成本(折後)為242歐元(見表)3.).與“測試策略”相關的成本節約主要是過敏藥物處方變化的結果。在兩年的時間裏,與“不測試策略”相比,“測試策略”的藥物成本減少了305歐元。在這兩種策略中,初級保健醫生就診的費用是相似的。“測試策略”還意味著第一年節省的成本估計為93歐元。此外,“檢測策略”得出的正確診斷患者比例為87%(來自圖)1、節點一個8和一個12,為(0.55*0.95 = 52.3)+(0.45*0.78 = 35)= 87.3%],而不測試策略的收益率為54%[(0.55*0.81 = 44.5 + 0.45*0.22 = 9.9)= 54.4%]。 表3“不檢測”和“檢測策略”的每位患者預期平均成本(歐元)。 全尺寸表 敏感性分析顯示,過敏患病率越高,節省的成本就越少,反之,患病率越低,節省的成本就越多(圖2).如果分別使用0.61和0.51的患病率數據,成本節省在220歐元和260歐元之間,這反映了臨床研究中第二部分和第一部分中的兩個意大利患者組。在改變了藥物、就醫和過敏測試的費用後,成本的節省也依然存在。 圖2 根據spIgE檢測判斷的過敏患者流行率的不同假設節省成本(€). 全尺寸圖像 討論 結果表明,對有呼吸和/或皮膚問題的兒童進行spIgE檢測是一種節約成本的策略。節省的主要原因是減少了對抗組胺藥、支氣管擴張劑、特別是皮質類固醇等藥物的需求。最初的spIgE測試將抗組胺藥物的平均用藥次數從0.85減少到0.76(11%),支氣管擴張劑的平均用藥次數從0.54減少到0.16(70%),皮質類固醇的平均用藥次數從0.73減少到0.36(51%)。如表所示2與第一部分相比,第二部分中不確定和假陽性診斷的比例大幅下降。這表明診斷分類可能與更適當的治療相關聯。然而,對於支氣管擴張劑的藥物,通常是單獨用於哮喘病,spIgE,大幅下降有點出乎意料。一種解釋可能是,不確定的診斷增加了過度使用藥物的可能性,在本例中是支氣管擴張劑。另一種解釋可能是第二部分中與喘息相關症狀的患病率略低於第一部分(48% vs 40%,數據未顯示)。減少使用皮質類固醇占過敏藥物總節省費用的87%。 spIgE檢測也增加了正確診斷的患者比例。早期的研究(19- - - - - -21在診斷方麵顯示了相似的結果。當僅根據病史和體檢診斷有過敏樣症狀的患者時,隻有30-65%的患者得到正確診斷,如果使用過敏測試,這一數字將增加到85-97%。 全麵的經濟評估需要一個與患者直接相關的健康結果衡量標準,而不是這裏使用的替代衡量標準,但正確診斷患者的比例較高表明,患者的健康結果和因此而產生的生活質量通過檢測策略得到了提高。 敏感性分析表明,即使藥物成本降低50%,spIgE檢測仍可節省成本。假設糖皮質激素價格下降50%,總成本節省減少55%。這些結果與研究結果一致,即在過敏患者中,藥物費用,特別是皮質類固醇的費用比住院費用更顯著[22,23].敏感性分析進一步表明,成本節省與過敏患病率成反比。在不檢測策略下,如果spIgE檢測呈陰性,醫生做出錯誤診斷的頻率比spIgE檢測呈陽性時更高。對於spIgE陰性患者人群,該檢測策略將患者的正確診斷率從22%提高到78%(圖1、節點一個4和一個12), spIgE陽性患者人群(節點)從81到95%一個2,一個7)。 成本分析是基於從未經選擇的初級保健人群中獲得的臨床數據,因此結果的外部有效性應該是公平的。然而,也應指出臨床研究的一些局限性。第一個在美國,隻包括醫療費用。理想情況下,應該采用一種社會視角,這也包括間接成本,如由於工作能力減少而導致的生產力損失。歐洲對哮喘患者的研究表明,與北美的情況不同[8],間接成本等於甚至高於直接成本[24,25].在兒童的情況下,由於需要陪同兒童去看初級保健醫生,父母的工作受到阻礙。這種方法還必須包括家庭為避免過敏原所采取行動的成本。第二個該臨床研究為單次隨訪研究,未進行隨訪。理想情況下,我們更傾向於在初級保健第一次醫生就診後的2年內跟蹤患者。此外,本研究的結果反映了在初級保健環境中尋求幫助的普通患者。區分不同的過敏類型和/或年齡類別需要比我們研究中使用的更大的研究人群。第三在美國,沒有與患者直接相關的結果衡量標準,如生活質量的衡量標準。 本研究的發現為兒童過敏測試的循證建議提供了支持。該準則指出,過敏測試是早期識別日後發展為過敏性疾病風險增加的嬰兒和進行特定過敏治療的一個重要先決條件[26].此外,建議所有有持續、複發或嚴重過敏症狀的兒童,或需要持續治療的兒童,都應該進行過敏測試,無論孩子的年齡。為了進一步改善初級保健過敏測試資源有效分配的決策,需要在自然環境下進行隨機研究,以檢查成本和生活質量。 我們的研究結果支持在臨床實踐中使用spIgE測量診斷和治療過敏的成本效益。有人認為,早期診斷和適當的治療可能會中斷或改善過敏性疾病的進展[27].實施避免,可減少對藥物的需要[28如果還沒有確定特定的過敏原,這種方法是不切實際的。如果特定的IgE結果呈陽性,兒科醫生可以根據這些結果建議避免特定的過敏原或使用藥物治療來預防或治療症狀。相反,陰性結果可以防止不必要的過敏藥物試驗,指導進一步的診斷工作,並為不會受益的患者避免不便[19].特異性IgE呈陰性會促使兒科醫生尋找引起症狀的其他原因。通過提供準確的明確診斷,特異性IgE檢測支持早期、適當和有針對性的治療,提高患者滿意度,並更好地控製成本。隨著管理式護理在改善兒童過敏和哮喘預後方麵的進展,這些數據可能為在不同國家背景下進一步分析提供基礎。 參考文獻 變態反應性是一種微生物剝奪障礙嗎?過敏症雜誌,2001,56:91-102。10.1034 / 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這項研究是由已故的烏拉Ytterström-Ahlstedt發起的。我們感謝兒科醫生(按字母順序排列),他們為臨床試驗納入患者做出了同樣的貢獻[16]. 作者信息 作者和隸屬關係 瑞典斯德哥爾摩卡羅林斯卡學院學習、信息學、管理和倫理研究所醫療管理中心Niklas Zethraeus 斯德哥爾摩經濟學院衛生經濟中心,瑞典斯德哥爾摩Niklas Zethraeus 瑞典烏普薩拉Phadia AB醫院醫務室Carl Johan Petersson & Magnus P Borres 流動兒科,P.ZA DEL POPOLO 3, Magenta,意大利諾阿Dozzi Malattie內分泌代謝中心,Ospedale G.Fornaroli Magenta,意大利朱裏奧Vignati 意大利米蘭梅洛尼醫院婦幼醫學亞曆山德羅Fiocchi 作者 Niklas Zethraeus 查看作者出版物 您也可以在中搜索這個作者PubMed穀歌學者 卡爾·約翰·彼得森 查看作者出版物 您也可以在中搜索這個作者PubMed穀歌學者 諾阿Dozzi 查看作者出版物 您也可以在中搜索這個作者PubMed穀歌學者 Magnus P Borres 查看作者出版物 您也可以在中搜索這個作者PubMed穀歌學者 朱裏奧Vignati 查看作者出版物 您也可以在中搜索這個作者PubMed穀歌學者 亞曆山德羅Fiocchi 查看作者出版物 您也可以在中搜索這個作者PubMed穀歌學者 相應的作者 對應到亞曆山德羅Fiocchi. 額外的信息 相互競爭的利益 cpp和MPB是Phadia AB的員工。AF獲得了Phadia AB的研究支持。NZ、MD和GV已經宣布他們沒有利益衝突。 作者的貢獻 所有作者都對研究方案的製定做出了貢獻。手稿由NZ起草,由CJP和AF修改,並由所有作者閱讀和批準。 作者提交的圖片原始文件 下麵是作者提交的原始圖片文件的鏈接。 圖1的作者原始文件 圖2的作者原始文件 權利與權限 開放獲取本文由BioMed Central Ltd.授權發布。這是一篇開放獲取文章,根據創作共用授權協議(https://creativecommons.org/licenses/by/2.0),它允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製,隻要原著被恰當地引用。 轉載及權限 關於本文 引用本文 N.澤特雷烏斯,c.j.彼得森,M.多齊。et al。意大利兒童初級保健過敏測試降低了保健費用。Ital J兒科36, 61(2010)。https://doi.org/10.1186/1824-7288-36-61 下載引用 收到了:3月17日2010 接受:2010年9月13日 發表:2010年9月13日 DOI:https://doi.org/10.1186/1824-7288-36-61 分享本文 與您分享以下鏈接的任何人都可以閱讀此內容: 獲取可共享鏈接 對不起,這篇文章目前沒有可分享的鏈接。 複製到剪貼板 由施普林格Nature Sharbeplay外围下载edIt內容共享倡議提供 關鍵字 醫生的訪問 測試策略 非諾特羅 預期成本 皮膚症狀