毛細支氣管炎的治療方法:為什麼兒科醫生繼續過度開藥?

背景

毛細支氣管炎指南建議，不應常規使用支氣管擴張劑或皮質類固醇、抗病毒和抗菌藥物。盡管建議，許多臨床醫生堅持為毛細支氣管炎開藥物。

研究目的

闡明兒科醫生給毛細支氣管炎患兒開藥的主要原因，並可能將治療選擇與臨床表現的嚴重程度聯係起來。此外，還分析了社會剝奪條件對治療選擇的可能影響。

方法

對2008-2009年冬季那不勒斯2家主要醫院兒科因毛細支氣管炎住院的患者進行前瞻性分析。在入院後的不同時間評估呼吸窘迫評估儀器(RDAI)評分。報名標準為:年齡1-12個月;1^聖下呼吸道感染，咳嗽和鼻炎，伴有/不伴有發熱、喘息、爆裂聲、呼吸急促、副肌使用和/或鼻膨大、低氧飽和度、發紺。通過評估患者來源地的學校畢業程度來評估其社會剝奪狀況。一份特定的問卷被提交給臨床醫生，以解開他們治療行為的原因。

結果

84名兒童參與了這項研究。平均年齡3.5個月。44%的患者出現呼吸頻率增加，70.2%出現胸縮，7.1%出現低SaO2。平均起始RDAI得分為8分。胸部x線片顯示3.5%為肺實變。數據分析也揭示了64.2%符合臨床入院標準。社會剝奪狀況分析顯示，72.6%的患者來自“社會風險”地區。住院時間與社會剝奪狀態的評估顯示“有社會風險”和“無社會風險”患者之間沒有差異。以下治療措施的處方:吸鼻(64.2%)，輸氧(7.1%)，抗生素(50%)，皮質類固醇(85.7%)，支氣管擴張(91.6%)。無論是RDAI評分還是社會剝奪地位，任何使用過的藥物都沒有發現統計學上顯著的關聯。 The reasons of hospital pediatricians to prescribe drugs were mainly the perception of clinical severity of the disease, the clinical findings at chest examination, and the detection of some improvement after drug administration.

結論

我們強烈證實醫院兒科醫生在毛細支氣管炎管理中大量使用藥物。這種錯誤做法的主要原因似乎是，兒科醫生認為毛細支氣管炎是一種嚴重的疾病，因此在沒有藥物的情況下治療如此嚴重的兒童會感到焦慮，有時他們會因為個人安慰或父母的壓力而被迫開處方。我們還發現社會“危險”狀況是住院的主要原因，與疾病的臨床嚴重程度和藥物處方無關。最後，我們建議采用一種“循序漸進”的策略，通過采用具體的和共享的住院指導方針，來豐富一種更基於證據的細支氣管炎治療方法。

細支氣管炎是一種病毒誘導的急性細支炎症，與氣道阻塞的體征和症狀有關。它是嬰兒中最常見的下呼吸道感染，是急診科(ED)就診和住院的常見原因。典型的嬰兒毛細支氣管炎是一種自限性疾病，很少通過積極的評估、使用抗生素或其他療法來改善。已廣泛編製了關於其管理的準則，以處理診斷以及各種治療幹預措施和預防戰略。辛辛那提指南(1]建議，支氣管擴張劑和類固醇、抗病毒和抗菌藥物都不應該常規使用。特別是，應強烈勸阻使用抗生素和類固醇，而可考慮使用支氣管擴張劑或腎上腺素，特別是當有過敏、哮喘或特異反應家族史時。此外，最近的證據表明，使用吸入高滲鹽水在提高臨床評分和縮短住院時間方麵具有優勢[2，3.］．另一方麵，有人指出，臨床實踐指南旨在幫助臨床醫生做出決策，而不是取代臨床判斷，也不是為治療毛細支氣管炎兒童提供唯一適當的方法[1］．

盡管指南提出了建議，但許多臨床醫生堅持並例行地使用治療細支氣管炎的藥物，包括支氣管擴張劑、類固醇和抗生素[4］．許多論文描述了改進毛細支氣管炎治療管理的努力，一些報告成功地對國際指南進行了幹預[5，6］．我們小組最近在社區獲得性肺炎(CAP)的管理方麵做出了類似的努力:在討論和介紹國際指南的常規使用後，記錄了CAP患者管理方麵的顯著改善[7］．

社會風險是住院和偶爾進行更頻繁治療幹預的主要原因，據報告，包括毛細支氣管炎在內的許多疾病[8，9］．斯賓塞等人[10]報告說，生活在社會更貧困地區的兒童入院和需要醫療幹預(即人工通風、靜脈輸液、鼻胃喂養、氧氣治療或需要治療的並發症)的可能性似乎是生活在城市其他地區的兒童的1.5倍以上。在最近的一篇論文[11，我們分析了社會剝奪條件對CAP患兒入院的影響，發現社會地位是住院的主要原因，獨立於疾病的臨床嚴重程度。

在目前的研究中，我們分析了一組在兩家意大利南部醫院兒科收治的毛細支氣管炎患兒，描述了兒科醫生的治療選擇，並試圖評估其治療行為的主要原因。

前瞻性分析2008-2009年冬季在AORN“A. Cardarelli”和那不勒斯“San Paolo”醫院兒科住院的毛細支氣管炎患者。入選標準:1-12月齡嬰幼兒^聖伴有以下症狀至少一種的下呼吸道感染:咳嗽和鼻炎史、喘息、爆裂聲、呼吸急促、使用副肌和/或鼻膨大、低氧飽和度(SaO2)、發紺，伴有/不伴有發熱。排除標準為:囊性纖維化、支氣管肺發育不良(BPD)、免疫缺陷疾病、先天性心力衰竭(CHF)。根據Langley等人的研究，患者的臨床評價是基於入院後0、12、24和48小時內評估的RDAI(呼吸窘迫評估儀器)評分。[12]，隻作了部分修改。詳細的修改涉及到對喘息的肺野位置有更好的定義，如表所示1．在嚴重程度方麵，RDAI評分<8屬於輕度和中度形式，> 9屬於重度形式[13］．入院標準包括臨床標準(即脫水、高呼吸率[RR，定義為0-2個月的嬰兒每分鍾呼吸高達> 60次，2-12個月的嬰兒每分鍾呼吸> 50次]、低SaO2(< 92%)、呼吸暫停、鼻鳴或呼嚕聲、嚴重胸壁收縮、發紺、喂養不良、嗜睡、癲癇發作，以及3個月以下患者的輕至中度症狀)和非臨床標準，即家庭無法照顧他們的孩子[1，14，15］．

通過評估患者與居住區域相關的社會剝奪狀況來評估家庭照顧兒童的能力。如前所述，那不勒斯市及其周邊地區的學校畢業麵積圖表明了這一點[11，16］．具體來說，根據教育水平和原籍地理區域，產生了一個“剝奪分值”。對那不勒斯市及其周邊地區進行了分析。單個地理區域的低學曆人群(評估小學畢業、無學校畢業識字和文盲人群)的患病率被認為是具體的“區域得分”(數據未顯示)。得分越高，社會風險越高。“剝奪得分”的生成如下:將單一地區得分與全國(意大利)得分(0.36)進行比較，考慮“風險界限”;得分較低(< 0.36)的地區被認為“不存在社會風險”;得分較高的地區(> 0.37)被認為“存在社會風險”。

來自兩家醫院的30名臨床醫生了解正確的毛細支氣管炎入院指南和治療方法;然而，此前沒有關於毛細支氣管炎管理的具體培訓計劃，也沒有共享和討論的指南在他們之間擴散。通過提出具體的調查問卷，分析其治療選擇的原因。對於每種使用的藥物，即抗生素、類固醇和支氣管擴張劑(沙丁胺醇)，提交了7個問題(抗生素9個問題)。每個問題都有多個選項，每個問題可以給出多個答案(見表)2)．

使用StatsDirect統計軟件2.7.5版本(Stats Direct Ltd, Altrincham, UK)進行統計分析。為了比較不同處理/條件的有效性，我們采用了基於2 × k和r × c列聯表分析的χ2檢驗和針對較小樣本的Fisher確切檢驗。顯著性定義為p < 0.05。

90名嬰兒因毛細支氣管炎住進這兩家醫院。6例患者因BPD(2例)和CHF(4例)出院(圖1)．84名兒童參與了這項研究，其中46名男性(54%)，38名女性(46%)。平均年齡3.5個月(1-12個月)，43例< 3個月(51.1%)。平均住院時間(LOS)為4.8天(範圍1-10天)。61例患者直接進入急診室(72.6%)，而23例是由家庭兒科醫生送去的。40名患者(47.6%)在使用抗生素和/或皮質類固醇和/或支氣管擴張劑入院時已經在接受治療。84例患者中有63例進行了RR測量，其中28/63(44%)患者的RR升高，平均起始RR為51(範圍28-80)。59例(70.2%)患兒出現胸後縮，6例(7.1%)患兒出現低SaO2(低於92%)。84名兒童中有22名在入院時麵色蒼白(26.1%)，2/84為青色(2.3%)。77例患者進行RDAI評分評估。 Thirty-two out of 77 patients (41.5%) presented with a RDAI score > 9 at time 0, whereas 8 was mean starting RDAI. Mean RDAI score was 7.8 at 6 hours, 7.6 at 12 hours, 6.8 at 24 hours, and 6.9 at 48 hours. Chest roentgenogram was performed in 42 patients (50%), unraveling lung consolidation in 3 (3.5%)(Table3.)．

數據分析顯示，54/84例患者(64.2%)符合臨床入院標準。43名3個月以下的毛細支氣管炎嬰兒中，18名表現為輕度疾病(占所有臨床適當住院患者的33.3%，占總入院患者的21.4%):因此，他們入院主要是因為年齡小於3個月，而不是因為嚴重的臨床損傷。另一方麵，社會剝奪狀況分析顯示，61/84的被錄取兒童(72.6%)來自“社會風險”地區;30例未完全滿足住院臨床標準的患者中，22例來自社會貧困地區(73.3%);18例3月齡以下輕度中度病情患兒中，13例(72.2%)來自“社會風險地區”。此外，通過對臨床入院標準與社會剝奪狀態的分析發現，社會風險較高的入院患者，RDAI評分在輕度和重度之間分布均一(即社會風險較高的患者，RDAI評分< 8的為29/57 [51%]，RDAI評分> 9的為28/57[49%])。較高的RDAI評分普遍存在(13/19 [68.5%]，RDAI評分> 9,6/19 [31.5%]，RDAI評分< 8)。然而，統計分析顯示差異不顯著(P = 0.14)(圖2)．

對LOS與社會剝奪狀況的評估表明，“有社會風險”和“無社會風險”患者的平均LOS(分別為4.836天和4.625天)和住院天數(少於或多於5天)無差異(P = 0.67)(附加文件1)．

對入院的毛細支氣管炎患兒的治療幹預如下:54例(64.2%)鼻吸，6例(7.1%)輸氧，42例(50%)抗生素，72例(85.7%)皮質類固醇，77例(91.6%)支氣管擴張劑。7例(8.3%)需要靜脈輸液。34例(40.4%)患者使用抗生素、類固醇和支氣管擴張劑聯合治療，32例(38.0%)患者使用支氣管擴張劑和類固醇，而6例(7.1%)和1例(1.2%)患者分別使用皮質類固醇和支氣管擴張劑聯合抗生素。僅使用抗生素、類固醇或支氣管擴張劑的患者分別有2例(2.3%)、5例(5.9%)和4例(4.7%)4)．最終，所有入院患者在住院期間都接受了藥物治療(即抗生素和/或類固醇和/或支氣管擴張劑)。藥物依賴的臨床嚴重程度分析揭示抗生素、支氣管擴張劑或類固醇與RDAI評分無相關性。特別是，20例輕症患者和20例重症患者使用了抗生素;相反，分別有25例嚴重病例和19例輕微病例未使用。31例輕症患者和37例重症患者使用支氣管擴張劑，7例輕症患者和9例重症患者未使用支氣管擴張劑。最後，39例輕度病例和31例重度病例使用糖皮質激素;相反，3例輕度病例和4例重度病例均未使用。差異無統計學意義(抗生素組P = 0.53，支氣管擴張劑組P = 0.89，皮質類固醇組P = 0.39)2)．如果使用一種藥物與社會剝奪地位有關，我們也發現了同樣的結果。特別是42名患者使用了抗生素:33人被剝奪了社會權利，9人沒有;42例未接受抗生素治療的患者中，28例為“有社會風險”，14例為“無社會風險”(P = 0.17)。至於支氣管擴張劑，77例患者使用，其中55例社交障礙患者，22例非社交障礙患者;7例患者未接受支氣管擴張劑治療，6例“有社會風險”，1例“無社會風險”(P = 0.37)。最後，我們給72名患者開了類固醇處方:50人被剝奪了社會權利，22人沒有;在12名未接受類固醇治療的患者中，11名患者存在“社會風險”，1名患者沒有(P = 0.07)3.)．

84例患者中40例(47.6%)入院時已在接受治療，其中11例使用抗生素、類固醇和支氣管擴張劑，12例使用抗生素和類固醇，6例使用類固醇和支氣管擴張劑，2例使用抗生素和支氣管擴張劑，7例單獨使用類固醇，1例單獨使用抗生素，1例單獨使用支氣管擴張劑。84名患者中有44名(68.1%)不在家中接受治療:所有患者都是在醫院開始治療的，22名患者的RDAI評分> 9,22名患者的RDAI評分< 8。

通過專門的問卷調查來發現兒科醫生治療選擇的原因。來自2家醫院的30名兒科醫生參與其中。他們提供了76個關於抗生素使用的答案，58個關於類固醇的答案，57個關於支氣管擴張劑的答案。回答顯示，使用抗生素通常是因為對疾病的臨床嚴重程度的認識(43%)，經常是在住院初期(18%)，在某些情況下是為了防止可能的細菌重複感染(10%)，或在24-48小時後，如果患者沒有好轉(9%)。至於類固醇的使用(吸入或全身)，通常根據臨床嚴重程度(36%)或胸部臨床檢查(20%)開出處方;邊緣組總是開類固醇處方，獨立於臨床療程(14%)或因為他們發現用藥後有所改善(15%)。最後，使用支氣管擴張劑是因為兒科醫生在使用支氣管擴張劑後發現了一些改善(37%)和嚴重臨床病程的依賴性(23%)或因為胸部臨床檢查(21%)。有趣的是，治療處方“隻是為了做一些事情和/或隻是為了個人(醫療)安全”也在少數病例中被提及(3%為類固醇，1.5%為支氣管擴張劑)(詳情見表2)．

我們對意大利南部2家主要醫院兒科住院的84例毛細支氣管炎患者進行研究，分析住院患者的特點、兒科醫生的治療選擇及選擇的原因。

大部分入院患者符合入院標準(64.2%)。然而，詳細分析數據顯示，他們中的大多數似乎沒有受到嚴重影響，隻有非常小的組SaO2 < 92%(6%)， 28.5%的兒童出現蒼白或發紺，平均起始RDAI評分為8(表明情況中等)。此外，21.4%的患者雖然是輕度毛細支氣管炎，但因年齡不足3個月而入院。

數據分析還顯示，72.6%的入院兒童來自“社會風險”生活地區，其中大多數沒有完全符合住院的臨床標準:這些兒童入院很可能是因為他們的家人可能無法在家中治愈他們，而不是因為他們有嚴重的殘疾。已經對許多疾病進行了社會經濟因素評估，以確定接受e.d的患者的入院和治療選擇，顯示出直接的相關性[17，18］．對於毛細支氣管炎也有同樣的發現。詹森等人[19]評估了社會經濟因素對毛細支氣管炎患兒住院的影響。確定了生活在Malmö (SWE) 10個不同行政居民區的嬰兒的住院率，並與各自居民區的社會經濟因素相關。通過比較氧飽和度、補充氧的天數和住院時間來評估疾病的嚴重程度。在這10個居民區之間，住院率相差超過4倍:生活在社會負擔最重地區的嬰兒住院率幾乎是城市其他地區嬰兒的兩倍，但疾病的嚴重程度相似。作者得出結論，社會經濟因素可能對毛細支氣管炎的住院率有顯著影響。1996年，斯賓塞等人[10]設計了一項病例對照研究，研究對象為307名在謝菲爾德醫院(英國)住院的臨床疑似毛細支氣管炎的嬰兒，隨後從培養呼吸道合胞病毒的鼻咽吸入物的實驗室記錄中確定。社會剝奪狀況是通過評估轉換為選區的郵編來確定的，這些選區的郵編被分配了湯森剝奪指數分數[20.］．他們證明，在臨床懷疑毛細支氣管炎的住院嬰兒中，社會經濟剝奪與住院風險和醫療幹預需求的增加有關。他們還發現，即使考慮到父母吸煙的因素，如果隻考慮更嚴重的情況，這種相關性也存在。社會剝奪與住院/醫療幹預之間的聯係既與職業行為有關，也與嚴重發病風險增加有關。這些數據與我們的觀察結果部分重疊:實際上，從我們的數據來看，營養不良的嬰兒所表現出的臨床體征和症狀似乎比“無風險”的嬰兒要輕，而且沒有比“無風險”的嬰兒接受更多的治療幹預，即使這一觀察結果在統計學上並不顯著(見圖)1)．另一方麵，Spenser等人的分析[10的研究表明，貧困程度越高的患者由於病情越嚴重需要更多的醫療幹預，即使在他們的分析中，斯賓塞等人。10]並沒有準確地將體征和症狀的臨床嚴重程度與剝奪狀態聯係起來，正如在本研究中所做的那樣。總之，社會貧困狀況似乎與更嚴重形式的毛細支氣管炎沒有相關性，也不代表我們醫院收治的患者的藥物處方的一個重要原因。

“有社會風險”人群與“無社會風險”人群的住院平均LOS分析無明顯差異。即使可以預期，由於毛細支氣管炎的情況不那麼嚴重，社會剝奪患者在醫院呆的時間較短，但可以合理地認為，他們通常在醫院呆的時間較長，因為家人難以在家裏治療他們的孩子。

毛細支氣管炎的治療是有爭議的。近年來，文獻廣泛證實了大多數藥物的無效。除吸鼻外[1]，吸入高滲鹽水[2，3.]，必要時輸氧和靜脈輸液[1]和腎上腺素在特定情況下(特別是與口服類固醇聯合使用)[21]，就國際準則而言，其他幹預是不適當的。另一方麵，臨床實踐指南旨在幫助臨床醫生做出決策，而不是取代診斷和治療選擇中的臨床判斷。事實是，兒科醫生仍然在很大程度上使用藥物治療毛細支氣管炎，即使知道這種不適當的做法[4］．在文獻中可以找到許多關於毛細支氣管炎使用藥物的報告，特別是類固醇和抗生素[22- - - - - -24］．在Cochrane的一篇綜述中，有報道稱，在無並發症的毛細支氣管炎病例中，抗生素的使用率為34 - 99% [4］．荷蘭兒科呼吸學會的一項研究[25一份關於診斷和治療程序的使用以及出院後的藥物處方的問卷被郵寄給110家醫院兒科診所。調查對象之間對毛細支氣管炎的處理存在很大差異。大多數患者在需要時使用補充氧(100%)和管飼(96%)，並給予霧化支氣管擴張劑，或作為試驗(59%)或固定計劃(33%)。69%的病例對疑似細菌合並感染使用了抗生素。35%的受訪者將皮質類固醇用於治療重症，而11%的醫院將利巴韋林用於治療高風險群體的兒童。他們得出的結論是，荷蘭各醫院對毛細支氣管炎的管理存在很大差異，使用的幾種治療方法都沒有證據為基礎，這可能反映了缺乏對這種疾病具有已證實臨床療效的治療選擇[25］．在目前的研究中，我們發現在50%的病例中使用了抗生素，85%使用了皮質類固醇，91%使用了支氣管擴張劑，並且在所有住院患者中至少使用了其中一種藥物。即使在荷蘭的研究中，抗生素的使用有一種安靜的對應關係25我們的數據發現(69%比50%)，支氣管擴張劑和類固醇在我們組的使用頻率高於荷蘭組(荷蘭組59%，我們組91%，荷蘭組35%，目前組85%)。此外，我們發現藥物的使用與臨床嚴重程度的依賴和社會剝奪狀態沒有相關性，這證明了藥物的使用與RDAI評分或社會風險之間沒有相關性。然而，更準確的數據檢查顯示，在社會剝奪和非剝奪患者之間使用類固醇有輕微的差異:似乎沒有剝奪的嬰兒使用類固醇的頻率更高，即使這種差異不完全具有統計學意義(P = 0.07)。如果這種差異是正確的，一個可能的解釋可能是，社交條件較好的嬰兒出現了更嚴重的細支氣管炎形式，即使與社交條件較差的患者之間的差異似乎沒有統計學意義(見圖)2)．然而，由於未接受類固醇治療的患者樣本量較小(12名嬰兒)，可能存在偏差，應予以考慮。

近一半的患者(47.6%)在入科時已在接受治療，治療一般在醫院得到確認。即使這可能代表醫院兒科醫生在入院時繼續治療的一個可能的原因，但它不能解釋為什麼沒有家庭治療的後一半患者在住院後開始用藥，而不是臨床嚴重程度的依賴性。對這種行為的一個可能的解釋是，在臨床醫生看來，毛細支氣管炎通常是一種嚴重的疾病(尤其是住院患者)，總是需要積極的治療幹預。此外，父母和其他家庭成員通常認為毛細支氣管炎是一種嚴重的疾病，看到他們的孩子呼吸困難，吮吸或進食虛弱，有時表現出精疲力盡的咳嗽:他們的焦慮經常影響到臨床醫生的治療選擇。

我們還邀請兒科醫生填寫一份特定的問卷，詢問他們對毛細支氣管炎藥物選擇的原因。從他們的回答中可以看出，開藥物主要是因為對臨床嚴重程度的認識(43%的回答是抗生素，36%的回答是類固醇，22%的回答是支氣管擴張劑)，或基於胸部臨床檢查(21%的回答是支氣管擴張劑，20%的回答是類固醇)，也因為用藥後的一些改善(37%的回答是支氣管擴張劑，15%的回答是類固醇)。有趣的是，“隻是為了做一些事情和/或隻是為了個人(醫療)安全”的治療處方也在少數情況下(3%用於類固醇，1.5%用於支氣管擴張劑)。這一行為表明，細支氣管炎被兒科醫生認為是一種嚴重的疾病，醫療操作者有時會因為個人安全或父母的壓力而感到“被迫”在管理這些兒童方麵做些什麼。

本研究的目的是澄清兒科醫生在治療毛細支氣管炎中一個已知錯誤行為的原因。沒有發現疾病的臨床嚴重程度與藥物處方之間的相關性。藥物處方與社會剝奪狀況的相關性分析也未見統計學上的顯著差異。此外，該研究還揭示，毛細支氣管炎被兒科醫生視為一種嚴重的疾病，父母或出於個人安全的考慮“強迫”他們做一些事情。

為了克服這種錯誤行為，我們將嚐試在醫院(和初級)兒科醫生之間廣泛傳播具體的和完全共享的住院醫師指南，以豐富基於證據的方法，使用“逐步”策略治療毛細支氣管炎，正如我們的[7]及其他組別[6］．

作者非常感謝來自AORN“A. Cardarelli”(Aponte S.， Aschettino M.， De Maddi F.， Esposito G.， Filosa A.， Lamba M.， Licenziati MR.， Mandato C.， Mastrominico A.， Pescatore L.， Proverbio R.， Santoro C.， Savanelli L.， Tammaro V.)和聖保羅醫院(De Chiara C.， De Vivo M.， Di Cesare M.， Di Benedetto L.， Kosova P.， Maglione U.， Maiorano M.， Marotta L.， masini L.)的兒科醫生。， Roselli G.， Stoppoloni O.)，感謝他們在填寫問卷時的合作。

作者和聯係

1. 意大利那不勒斯AORN“A. Cardarelli”兒科病房

   丹尼爾·德布拉西，法比奧·安東內利和保羅·西亞尼

2. 意大利那不勒斯聖保羅醫院小兒科

   福爾圖納托·帕努蒂，費德裏卡·德塞塔和盧西亞諾·德塞塔

相應的作者

對應到鼻咽粘膜丹尼爾·德．

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

作者的貢獻

DDB和FdS構思了這項研究並起草了手稿。FA和FP收集數據並分析結果。LdS和PS構思研究並潤色手稿。

所有作者閱讀並批準了最終稿件。

本文由BioMed Central Ltd.授權發布。這是一篇開放獲取文章，根據創作共用授權協議(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)，它允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，隻要原著被恰當地引用。

再版和權限