脂肪瘤大營養不良症4例報告

目的

脂肪瘤巨肌營養不良症是一種罕見的導致四肢巨人症的病因，可能與其他常見病因如先天性淋巴水腫相混淆。它通常表現為功能喪失和外觀問題。四例病例，重點介紹臨床表現，鑒別診斷，影像學和治療方案。

方法與結果

對4例脂肪瘤大營養不良症患者進行了徹底檢查和調查。

結論

除了認真的臨床檢查外，影像學和組織病理學檢查對確定診斷至關重要。

脂肪瘤大營養不良症是一種罕見的先天性疾病，可出現在嬰兒期至成年晚期的任何地方，是一種導致肢體局部或全身性巨大畸形的軟組織組成部分的錯構瘤樣腫大。有各種各樣的原因可以導致一個或幾個手指或腳趾的尺寸增加。在兒科年齡組的表現導致相當多的混淆，直到達到診斷時，對這種異常情況給予各種描述性術語[1］．人們用各種各樣的術語來描述這種情況，如大指症、巨指症、數字巨人症、大腹症、部分肢端肥大症、巨大症和限製性巨人症[1- - - - - -8］．

我們在此報告4例異常病例，目的在於突出這些患者的臨床特點、鑒別診斷及治療方案。

案例1

1例5歲女童自出生以來右下肢穩定增大，主要為右腳內側三趾增大。患者有功能喪失，但無外傷、疼痛、皮膚變化或家族史。x線平片顯示足部軟組織成分明顯增加。腳內側的三根短骨顯得有點笨重，但皮質和它們的正常形態被保留了下來。活檢顯示大量脂肪組織和皮下神經增生(表1)．

案例2

一名7歲女童因2^nd右腳的腳趾。2^nd右腳腳趾異常大，皮下組織增加，腹側明顯更突出(圖1)．除行走困難和足部反複損傷外，其他病史和體格檢查均無影響。足部x線平片顯示蹠骨和趾骨腫大^nd右腳的腳趾(圖2)．軟組織也增加。活檢提示脂肪瘤浸潤神經，纖維組織輕度增加。

例3號

1名6歲男童左腳腫大。家長注意到左腳逐漸變大，主要累及第二、第三射線(圖3.)．起初，這個男孩踢足球有困難，後來穿鞋也有困難。在檢查中，沒有皮膚或神經的發現。然而，增加了2^nd和3^{理查德·道金斯}腳趾，保留其餘腳趾。x線主要表現為軟組織部分腫大，部分指骨增大(圖4)．活檢顯示分化良好的脂肪組織包膜小葉。

例4

1例2歲男童左腳腳趾增大，自1歲起逐漸增大。出生後無增加史。在檢查中，我們可以發現男孩左下肢從遠端開始有不尋常的肥厚，主要累及2^nd和3^{理查德·道金斯}腳趾。受累肢體有斑丘疹樣病變。另一條下肢正常。體格檢查顯示皮下組織增加，觸診不嫩，無水腫跡象(患者在外院診斷為先天性足淋巴水腫，正在治療中)。對其他係統的評估未顯示異常。放射學檢查顯示蹠骨和腳趾的長度和直徑增加，軟組織成分明顯增加。穿刺活檢顯示皮下組織脂肪成分增加。

脂肪瘤大營養不良症(ML)是一種罕見的先天性畸形，其特征是間充質元件異常過度生長，導致單個或多個手指或整個肢體巨大。有時可累及雙側四肢[2］．盡管僅有少數關於累及整個肢體甚至累及腹壁的軼事報道[2，3.]，在我們的係列中，有兩例患者累及了整個肢體。表現年齡一致，臨床表現可早於新生兒期至成年後期識別。雖然沒有性別偏好，但有輕微的男性優勢。過度生長似乎發生在身體的一個特定的鞏膜組區域[3.］．一般上肢外側(即沿正中神經分布)和下肢內側(即沿足底神經分布)受影響。遠端受累多見。下肢比上肢更容易受累，第二和第三指更容易受累[3.，4］．受影響的區域隻會持續生長到青春期，此時它達到一個平台期。

脂肪瘤性巨營養不良症是一種先天性異常，但肯定不是遺傳性疾病[5］．關於ML的病因，人們提出了各種假說，包括脂肪瘤變性、胎兒循環異常、胎內生活中肢體芽損傷、分割錯誤和相關神經肥大[5- - - - - -8］．不同作者給出的命名法的範圍造成了對確切術語的相當大的混淆，也難以建立診斷疾病的標準，特別是-à-vis纖維脂肪瘤性錯構瘤(FLH) [9］．Feriz在1925年創造了Macrodystrophia lipomatosa這個術語。Barsky在1967年對局部巨人症進行了詳細的描述，並將其分為靜態巨人症和漸進巨人症兩種形式。Barsky所描述的疾病的進展形式與Feriz所描述的相似[10］．

纖維脂肪瘤性錯構瘤(FLH)是另一組異質病變，可導致指部過度生長，常與ML混淆，通常表現為孤立的神經病變，並伴有肌內脂肪沉積[11］．但在ML中，除了神經鞘、皮下、肌肉間室脂肪沉積外，還累及骨膜，導致骨性改變，如指間關節肥大、外骨化、關節強直、髓腔脂肪浸潤等[10］．

在ML中，最顯著的組織病理學發現是脂肪組織增加，分散在纖維組織的細晶格中，涉及骨髓、骨膜、肌肉、神經鞘和皮下組織[12］．神經膨大和不規則也可見，最常累及手部正中神經和足蹠神經[12］．骨膜可見成軟骨細胞、成骨細胞和破骨細胞的小結節。這些結節向指骨的遠端增大，數量增多，使其在遠端拉長、變寬和張開，通常稱為蘑菇樣外觀[13］．骨結構可出現肥大、退行性變，髓質骨密度增高。骨小梁結構保存完好[13］．在成人患者中，可看到繼發性骨關節炎改變，如關節間隙狹窄、軟骨下囊腫和大骨贅[4，12］．

與ML患者相關的問題可以是雙重的，美容和機械。由於過度生長主要涉及掌側，因此會導致患部背側偏移。這可能會幹擾正常的日常活動，或使患者容易重複受傷，正如我們在患者中看到的那樣。然而，機械問題可能會發展，如繼發性骨關節炎和壓迫神經血管結構，導致功能損害[14］．美容問題是所有年齡段的常見症狀，但由於繼發性退行性關節變化導致功能下降，在青春期遇到機械問題。骨贅過度生長也會壓迫鄰近的神經和血管，最常見的是腕管綜合征[14］．其他夾套綜合征包括肘管綜合征和跗骨隧道綜合征[15］．在這些患者中進行的神經電圖和神經傳導速度測試可顯示遠端運動和感覺傳導減慢，局部(節段)傳導阻滯或包埋部位周圍神經減慢[15］．其他相關問題包括腸內和其他組織內脂肪瘤樣增生、顱骨異常、色素痣、肺囊腫並指、多指、斜指、短指和隱指，可在ML中看到[16］．雙邊參與非常罕見。此外，無家族性優勢或神經皮膚受累(與神經纖維瘤病相比)[18］．已知半肥大與Beckwith-Wiedemann綜合征及其潛在腫瘤，特別是Wilms腫瘤(腹部超聲檢查是強製性的，在我們所有病例中都進行了)[17，18］．

ML的典型X線表現包括軟組織和骨組織的過度生長，由於脂肪組織的存在而存在透光區域和退行性關節疾病。由神經支配的區域內骨骼過度生長和肌肉纖維內脂肪組織增生是CT掃描發現的特征性表現。手指的掌側被不成比例地累及[12，13］．骨的遠端變寬，形成典型的蘑菇樣外觀[12，13］．ML中所見的過多脂肪未被包裹，MRI可以很容易地顯示肌肉的脂肪浸潤。異常脂肪內可見線狀低強度纖維帶。身體受累部位有骨質肥大和皮質增厚，這可能導致外生骨瘤，如受累骨的骨外生物。磁共振成像還顯示脂肪組織冗餘和神經纖維增厚[6］．

在某些情況下可以表現為局部肢體肥大。ML的鑒別診斷包括神經纖維瘤病1型(叢狀神經纖維瘤)、纖維脂肪瘤性錯構瘤(FLH)、淋巴管瘤病、血管瘤病和klippel - trenauny - weber綜合征、Mafucci綜合征、Ollier病和Proteus綜合征。但在所有這些鑒別診斷中均有陽性家族史，並以皮膚或全身表現為特征[16］．例如，在神經纖維瘤病中，除了陽性的家族史，皮膚上還有咖啡斑，軟組織結節，通常是雙側的，遠節指骨受累不是那麼嚴重。klippel - trenauny - weber綜合征的特點是存在皮膚血管瘤和靜脈曲張。淋巴管瘤病和血管瘤病均無骨生長。變形綜合征患者通常表現為顱骨異常、色素痣、肺囊腫、手掌、足底等皮膚病變及腹腔脂肪瘤[17］．

通常由於美容原因而進行幹預，但治療這種情況的指導原則應是改善美容外觀以及保留神經功能[16］．手術幹預取決於患者的症狀、年齡、疾病的程度和嚴重程度。對於累及中足底區病灶，提倡保守入路[16，18］．我們還應該記住，與ML相關的數字增大通常在青春期停止。在局部疾病中，去除射線是最合適的手術，可以改善美容效果，也不會引起任何功能或神經問題。對於更嚴重的疾病，可以采取多種去體積術、外植骨融合術和各種截骨術。當單獨進行植骨融合時，植骨融合並不是一種有效的方法，因為它可能導致功能喪失。應審慎地規劃和使用這些程序，以取得盡可能好的結果。一些作者主張術前血管造影有助於改善管理[10，16，18］．因此，手術治療是一個相當大的挑戰，因為盡管切除了足夠的組織，但大小的差異可能不是很明顯。此外，廣泛的去體積或病灶去除後神經損傷的發生率約為30%-50%。另一個令人沮喪的事實是複發率高，達到33%-60% [9，18］．

ML是一種進行性纖維脂肪組織錯構瘤樣腫大，累及所有軟組織，甚至骨骼，更常見的是導致局部巨人症。診斷是根據臨床和放射學評估完成的，可以通過組織病理學檢查確認。治療主要是手術，但結果可能不太令人滿意。

本病例報告及相關圖片的發表已獲得患者的書麵知情同意。書麵同意書的副本可供本刊主編查閱

作者及隸屬關係

1. 印度阿裏加爾，AMU, JNMCH，兒科外科

   Rizwan A Khan和Rajendra S Chana

2. 印度阿裏加爾，AMU, JNMCH放射診斷科

   Shagufta Wahab和Ibne Ahmad

相應的作者

對應到Shagufta華．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

RAK構思了這項研究和設計。SW構思、參與設計、協調研究。SW也參與通信。IA和RSC涉及數據的獲取、分析和解釋。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

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