青少年係統性紅斑狼瘡頑固性足趾血管性潰瘍高壓氧治療成功

皮膚潰瘍是血管炎的一種危險而罕見的並發症。我們描述一例青少年患有係統性紅斑狼瘡數碼潰瘍抵抗常規治療，治療成功高壓氧療法。應用高壓氧治療缺血性血管性潰瘍，聯合免疫抑製藥物治療缺血性血管性潰瘍是一種有效、安全的治療選擇。需要進一步的研究來評估其作為這類患者的主要治療方法的作用。

血管炎是一組以血管壁炎症過程導致血流改變和血管損傷為特征的異質疾病。受累血管大小不一(動脈、小動脈、小靜脈、毛細血管)。由此產生的綜合征是組織缺血、血管損傷和全身炎症的結果。大多數血管炎是由免疫複合物(IC)的血管沉積、細胞介導的異常免疫反應、抗內皮細胞或抗中性粒細胞溶酶體酶的抗體介導的。血管炎可能是原發性或繼發性的結締組織和腸道疾病、藥物、腫瘤或牽腸炎。血管性皮膚潰瘍是缺血性損傷的臨床表現，醫學上通常采用免疫抑製劑和全身性血管擴張劑控製基礎疾病的治療方法[1］．高壓氧治療(HBOT)在各種臨床情況下被用作主要或輔助治療，包括對免疫抑製治療有抗性的皮膚血管性潰瘍[2］．我們報告一例難治性血管性潰瘍對高壓氧(HBO)有反應，高壓氧與免疫抑製治療聯合使用。我們決定用HBOT治療患者感染的潰瘍，不僅因為HBOT通過調節白細胞的趨化作用，改善缺血組織的氧合，對血管炎症反應產生有益的作用，還因為HBOT可以促進感染傷口的愈合過程，促進膠原沉積、血管生成、上皮化，促進白細胞的氧依賴性殺傷。

2008年2月中旬，我們觀察了一名14歲的女孩。患者持續發燒(38°C)、體重減輕(9公斤)、頭痛和虛弱約3個月，此前曾接受過幾個療程的抗生素和強的鬆治療。家族史顯示，她的祖母患有硬皮病，她的祖父患有類風濕性關節炎，她的祖母患有自身免疫性血小板減少症，她的母親患有甲狀腺炎。入院時，她的體重為45公斤(10^th-25年^th百分位)，身高154厘米(10^th-25年^th百分位)。體格檢查發現臉部有皮疹，網狀癬，左腳第一和第二腳趾有肢青腫，膝蓋和腳踝有關節炎。血檢結果:貧血(血紅蛋白10.5 gr/dl)，白細胞減少(3300/μl)伴淋巴細胞減少(30%)，血小板計數正常(289000/μl)，炎症指標升高(紅細胞沉降率53 mm/1小時;c反應蛋白1,44 mg/dl);增加血清IgG (2270 mg/dl)，延長凝血酶原時間(57.5秒)，降低血清鐵(16 μg/dl)，降低C3 (70 mg/dl)和C4 (9 mg/dl)水平。尿液分析排除了腎髒受累，儀器檢查(胸片、腹部超聲、超聲心動圖)排除了漿膜炎或其他疾病跡象。眼部檢查、下肢回聲彩色多普勒檢查和毛細血管鏡檢查均為陰性。根據美國風濕病學會製定的診斷標準，考慮並確認診斷為係統性紅斑狼瘡(SLE)，抗核抗體(1:1280，外觀均勻)，抗dsdna (107 IU/ml;正常<30)、抗sm (129 AU/ml，正常<30)、抗sm /RNP (120 AU/ml，正常<30)、狼瘡抗凝血劑(1.48;抗心磷脂抗體(25u /ml，正常可達20)。 Her lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies were positive on one occasion, but subsequently negative with no other evidence to suggest anti-phospholipid syndrome. The patient was discharged with the following therapy: prednisone (60 mg daily); hydroxychloroquine (200 mg); anti-aggregating platelet therapy (acetyl salicylic acid); ranitidine; vitamin D3 and calcium carbonate. After two weeks of therapy there was an improvement in the symptoms with normalization of biochemical indices of inflammation but a worsening of peripheral cyanosis, with the appearance of an intensely painful and infected ischemic ulcer on the plantar surface of the second toe of the left foot. Echocolordoppler and capillaroscopy were again performed and were both negative. A local ulcer treatment was started with medications and cleansing performed by a consultant surgeon. The ulcer, oval in shape, evolved in a pejorative sense at a distance of 3 months after onset, reaching a maximum diameter of about 1 centimeter. For this reason, and because of the deepening of the lesion and the risk of osteo-tendinous impairment, it was decided to associate with the medical therapy a course of HBOT, with a protocol of 5 weekly sessions of 90 minutes at a pressure of 2.6 atmospheres absolute (ATA). Before starting the hyperbaric therapy, the ulcer appeared painful and oval shaped with regular margins. It was covered by an infected eschar and the surrounding skin was cold, thick and ranging from deep red to bluish in color. After a week of therapy, the cyanosis disappeared (figures1而且2)，而潰瘍在16次治療後痊愈。患者對HBO的耐受性良好，共進行了32次治療，無任何副作用(圖2)3.)．從高壓氧治療中斷後，在接下來的幾個月沒有複發。免疫抑製治療開始4周後，潑尼鬆的每日劑量每15天減少5 mg;當劑量達到20毫克/天時，每四周進一步減少2.5毫克，直到目前的劑量為10毫克/天。患者對免疫抑製療法耐受良好，血液檢查正常，迄今為止沒有出現新的疾病發作。

5次HBO治療後出現潰瘍．

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腳趾，因為他們出現後5個階段的HBO．

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腳趾是在32次HBO治療後出現的．

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血管性皮膚潰瘍是肌肉血管炎的一種表現，疼痛難治。通常采用全身抗炎藥、類固醇和免疫抑製劑等藥物治療。對於難治性血管性皮膚潰瘍的治療，建議使用強的鬆聯合其他藥物，如甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，黴酚酸酯，環磷酰胺或羥氯喹。在一些病例報告中，甚至靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換也很有效[1］．這些患者的其他有希望的治療選擇是血管擴張劑，如內皮素拮抗劑(波生坦)和前列環素類似物(依洛前列素)[1，3.- - - - - -5］．在我們的病例中，潰瘍並不總是通過全身治療治愈;鑒於此原因，並由於對感染血管病變的愈合有有益的影響，決定使用高壓氧(HBO)治療該患者的難治性潰瘍[2，6，7］．一例SLE合並血管性潰瘍的病例，最初用大劑量類固醇和免疫抑製劑(黴酚酸酯和環磷酰胺)治療不成功，但僅用2劑利妥昔單抗、3個月甲氨蝶呤和1個月HBOT治療後就有顯著改善，最近報道了一名成年女性[7］．此外，最近的一項研究評估了HBOT對35例對免疫抑製治療無反應的難治性血管性皮膚潰瘍成年患者的影響。35例患者中有7例SLE。治療包括4周的HBO(5周90分鍾，每次2個ATA)。結果令人滿意:在高壓氧治療結束時，28例患者(80%)完全治愈，4例(11.4%)僅部分治愈，3例(8.6%)沒有改善。在這三名對高壓氧治療無反應的患者中，隻有一人患有SLE。這35例患者均無副作用，且對高壓氧治療耐受性良好[2］．在這項研究中，作者使用德克薩斯大學傷口分類係統來評估潰瘍的嚴重程度[8］．HBO是一種治療方法，包括在加壓室中向絕對大氣(ATA)大於1的絕對空氣中注入100%純氧，導致血漿中遊離氧的量增加，形成擴散梯度，促進氧氣從毛細血管向缺血組織的過渡。它對厭氧菌特別有效，促進白細胞殺傷，並通過協同作用增加各種抗生素的有效性。促進膠原沉積、血管生成、上皮細胞化，對血管炎症反應有積極作用，減少中性粒細胞在微循環中的粘附[9- - - - - -11］．高壓氧發揮抗菌作用，促進白細胞殺死細菌的氧依賴過氧化物酶係統，增加氧自由基的產生，氧自由基氧化蛋白質和膜脂質，破壞脫氧核糖核酸(DNA)，抑製細菌的代謝功能。HBOT還改善了某些抗生素在細菌細胞壁上的氧依賴轉運，特別是氨基糖苷類[9，10］．多項研究表明HBO能促進成纖維細胞和內皮細胞的增殖，並誘導角質形成細胞的分化和遷移。此外，成纖維細胞需要氧張力才能正常沉積膠原蛋白，膠原蛋白的生成與氧張力成正比。參與膠原合成翻譯後步驟的主要酶(脯氨酸羥化酶、賴氨酸羥化酶、賴氨酸氧化酶)需要氧作為輔助因子。事實上，賴氨酸和脯氨酸羥化是需要氧氣的，這是膠原蛋白從細胞中釋放所必需的步驟。沒有氧氣，低羥基化的前肽鏈不能形成三螺旋結構。脯氨酸羥化酶不僅是羥脯氨酸合成所必需的，而且是三螺旋形成所必需的，而賴氨酸羥化酶和賴氨酸氧化酶允許適當的膠原交聯。實驗證明，血管內皮生長因子(VEGF)在低氧和高氧條件下都能增加其表達，但血管生成更有效地進行，並且隻有在足夠的氧張力下才能維持[11］．氧通過活性氧(ROS)刺激再生上皮細胞，活性氧是生長因子(如表皮生長因子(EGF))發揮功能所必需的[11]，而高氧通過血管收縮作用減少傷口周圍區域的水腫[9］．HBO在微循環中減少多形核細胞的滾動和粘附，通過修飾CD受體影響多形核-內皮細胞粘附，從而下調CD11/18的功能，是HBO的重要致病機製[2］．事實上，人們認為血管黏附分子表達的增加在結締組織疾病繼發血管炎的發病機製中起著重要作用[1］．氧療通常是安全且耐受性良好的[2］．副作用通常是溫和的和可逆的，如果施加的壓力小於3ata，如果療程的持續時間限製在120分鍾以內，則很少發生[12］．氣壓性損傷、氧中毒、坐月子焦慮、近視和白內障可能引起並發症[9- - - - - -11］．這種治療方法的絕對禁忌症是未經治療的氣胸和使用化療。相對禁忌症包括已知惡性腫瘤、懷孕、植入式心髒起搏器、上呼吸道感染、慢性鼻竇炎、癲癇、肺氣腫、高熱、胸外科手術史、視神經炎、耳硬化症、病毒感染和先天性球形細胞增多症[10］．

我們決定在基礎治療中加入其他免疫抑製劑之前開始HBOT，因為這些藥物有時無效，也不是沒有副作用，也因為患者除了血管性潰瘍外，沒有疾病活動的跡象，她的血液化學指標正常。我們的病例證明了這種治療在愈合感染缺血性病變中的有用性和有效性。在開始高壓氧循環之前，根據德克薩斯大學的傷口分類係統，患者的潰瘍為1級(累及真皮層和皮膚的淺表傷口，但不損害關節、肌腱或骨骼)和D級(缺血性傷口感染)。在療程結束時，病變變成0級(潰瘍愈合)和A期(沒有疾病或感染的跡象)。缺乏嚴重的副作用和相對較低的費用使該治療有利於缺血性血管性潰瘍患者。目前，關於HBOT在年輕SLE合並血管性皮膚潰瘍患者中的有效性的病例對照或回顧性研究尚未被列出。考慮到潛在的並發症和缺乏大規模的回顧性研究或病例對照研究，需要進一步的研究來確定其有效性及其作為兒童和成人血管性潰瘍的主要治療方法的作用。

已獲得患者及其親屬的書麵知情同意，以便發表本病例報告和3張隨附圖片。書麵同意書的副本可供本刊主編查閱。

我們感謝Julia Colacino教授的貢獻。

作者及隸屬關係

1. 那不勒斯第二大學兒科，Via L. De Crecchio 2,80138，意大利那不勒斯

   Alma N Olivieri, Antonio Mellos, Milena Di Meglio, Angela Mauro和Laura Perrone

2. CEMSI -水下和高壓醫學研究所，薩萊諾，意大利

   卡洛Duilio

相應的作者

對應到阿爾瑪·N·奧利維裏．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

ANO負責患者住院及隨訪，製定診斷，撰寫稿件並負責審稿。AM參與患者的臨床護理和隨訪;他寫了稿子，並負責審稿。他提出翻譯並寄來手稿。CD負責對患者進行高壓氧治療，給出了這篇文章中出現的三張圖片，並提供了有關高壓氧治療的所有細節;他參與了手稿的鑒定。MDM參與了患者的臨床護理和隨訪，並參與了稿件的設計。AGM參與了患者的隨訪，並參與了稿件的設計。LP在住院期間照顧患者，評估稿件並參與設計。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

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