體液和鹽代謝-第二部分

兒童期腹瀉、嘔吐發生率高。因此，本綜述的重點是認識不同的體液室，臨床評估脫水程度，了解細胞外液和細胞內液之間的平衡是如何維持的，計算有效的血液滲透壓，並討論腸外液的維持和替換。

幾個月前發表的這篇綜述的第一部分概述了體液室的生理學、脫水和細胞外液體積耗盡[1］．第二部分將重點介紹鈉血症的潛在原因，更重要的是，腸外水合作用和鈉血症的管理。

正常情況下，血鈉濃度保持在135-145 mmol/L的狹窄範圍內，盡管水和鹽攝入量變化很大。鈉及其伴隨的陰離子，主要是氯化物和碳酸氫鹽，占細胞外有效滲透壓的90%。鈉濃度的主要決定因素是血漿含水量，其本身由飲水量(口渴或習慣)、“無意識”損失和尿液稀釋決定。最後一項在大多數情況下是至關重要的，主要由抗利尿激素決定。在對這種激素的反應中，通過腎小管的水再吸收產生濃縮的尿液。鈉血症產生繼發於中樞神經係統功能障礙的體征和症狀。低鈉血症可引起腦腫脹，高鈉血症可引起腦萎縮，而相反的張力改變所引起的臨床特征卻極為相似[2- - - - - -7］．

簡介

Hyoponatremia [4，6的分類(圖1左圖和中圖)，根據細胞外液容量狀態，分為低容量(=耗盡)或正常-高容量(=稀釋)。抗利尿激素既可用於低有效動脈血容量的兒童，也可用於正常-高血容量低鈉血症兒童[8］．在低血容量低鈉血症中，有效動脈血容量低觸發抗利尿激素釋放(這種情況被一些適當的抗利尿綜合征稱為)。稀釋性低鈉血症[8主要的缺陷是正量性，即循環中抗利尿激素水平的不適當增加(這種情況也稱為不適當抗利尿綜合征)。

如果存在明顯的原因(例如嘔吐或腹瀉)或臨床明顯的細胞外液量減少，則評估低鈉血症的原因可能很簡單。然而，有時區分低血容量血症和正常高血容量性低鈉血症可能並不簡單。在這種情況下，須作進一步的實驗室調查[4，6，8]:

a)尿點鈉和分數鈉清除率對難以評估體積狀態的患者有幫助，稀釋性低鈉血症患者尿鈉> 30 mmol/L(分數鈉清除率> 0.5 × 10)^－2)，而那些細胞外液量減少(除非來源是腎髒)的患者尿鈉< 30 mmol/L(分數鈉清除率< 0.5 × 10)^－2)．由於低鈉血症患者的有效血滲透壓大多較低，而尿液低於最大稀釋(濃度不適當)，血和尿滲透壓雖然通常被測量，但很少具有鑒別性。

b)在低血容量性低鈉血症中，尿點鈉濃度和部分鈉清除率可區分腎外(鈉< 30 mmol/L;分數鈉清除率< 0.5 × 10^－2)和腎(鈉> 30 mmol/L;分數鈉清除率> 0.5 × 10^－2)鹽分流失。

鈉濃度和有效血液滲透壓的降低導致水進入腦細胞，導致細胞腫脹和顱內壓升高。當鈉濃度急劇低於125-130 mmol/L時，通常會出現惡心和不適。當鈉濃度低於115-120 mmol/L時，會出現頭痛、嗜睡、不安和定向障礙。隨著嚴重和迅速發展的低鈉血症，癲癇，昏迷，永久性腦損傷，呼吸停止，腦幹突出，並可能發生死亡。在更漸進的低鈉血症中，大腦通過運輸鈉、氯和鉀，以及隨後從細胞內到細胞外的穀氨酸、牛磺酸、肌醇和穀氨酰胺等溶質進行自我調節，在數小時到數天內防止腫脹。這會引起水分流失和改善腦腫脹，從而導致亞急性和慢性低鈉血症的症狀很少[4，6，8］．

評估原因

在正常血容量的受試者中，防止發生低鈉血症的主要防禦是稀釋尿液和排出遊離水的能力。過量攝入遊離水很少是導致低鈉血症的原因。在缺乏遊離水攝入的情況下，由於尿鈉流失過多而導致低鈉血症的情況也很少見。為了形成低鈉血症，通常需要相對過量的遊離水，並伴有損害遊離水排泄能力的潛在疾病。腎水處理主要受垂體後葉釋放的抗利尿激素控製，通過增加收集小管對水的滲透性而損害水利尿。

加壓素的釋放有滲透性刺激、血流動力學刺激和非血流動力學刺激。在大多數情況下，當身體試圖以犧牲循環鈉為代價來保存細胞外液量時，就會發生低鈉血症(因此，抗利尿激素產生的血流動力學刺激會抵消低鈉血症的抑製作用)。然而，在住院兒童中，還有進一步刺激抗利尿激素的產生，這使得幾乎所有住院患者都有發生低鈉血症的風險(表2)1)．

低滲性低鈉血症的一些特殊原因值得進一步討論。

•醫院獲得性低鈉血症最常見於術後或與有效循環容量減少有關[4，6］．更罕見的是，醫院獲得性低鈉血症與不適當的抗利尿綜合征有關[8]，這是由抗利尿激素活性升高(80% - 90%的病例)或腎(= V2)受體功能亢進(10- 20%的病例)引起的，獨立於有效血液滲透壓升高和血流動力學刺激(即:有效循環容量減少)。目前認為，這種情況不僅是由於遊離水稀釋了血液，而且是由於不適當的鈉尿[8］．不適當的抗利尿綜合征(圖1中圖)應懷疑患有低鈉性低張力症的兒童，即尿滲透壓高於100莫摩爾/千克H₂0，鈉的正常分數清除率(> 0.5 × 10^－2)、正常或降低尿酸水平低、尿素水平低、酸堿鉀平衡正常。長期以來的假設是低耳膜[8- - - - - -11]與腦膜炎和呼吸道傳染病的相關性是由不適當的抗利尿引起的，但尚未得到充分評估體積狀態的報告的證實(圖2)．

兒童術後低鈉血症是一個嚴重的問題，有時是由抗利尿激素釋放的非滲透性刺激聯合引起的，如疼痛、惡心、壓力、麻醉藥和水腫形成情況[4，6，8］．然而，亞臨床有效動脈血容量的耗盡和低滲液體的使用是術後低鈉血症的最重要原因。

•去氨加壓素是一種天然抗利尿激素的合成類似物，用於中樞性尿尿症、某些出血疾病、診斷性尿濃度測試，特別是原發性夜間遺尿伴夜間多尿。去氨加壓素通常被認為是一種安全的藥物，由於治療的不良反應是不常見的。盡管如此，據報道，低鈉水中毒導致驚厥是去氨壓素治療的一種罕見但可能危及生命的副作用，在遺尿症兒童中，白天攝入大量液體[12］．

•男性嬰兒最近被描述為低鈉血症，實驗室特征與抗利尿激素釋放一致，但他們沒有可測量的循環激素水平。基因檢測顯示，介導腎對抗利尿激素反應的x連鎖受體基因的功能獲得性突變，導致受體持續激活[8，13］．這種非常罕見的疾病被稱為抗利尿不適當的遺傳性腎源綜合征:它是x連鎖腎源性尿崩症的一種鏡像，尿崩症是由上述腎受體功能喪失的遺傳缺陷引起的[8，13］．

•腦鹽消耗綜合征是一種特殊形式的耗竭性低鈉血症，有時發生在腦部疾病患者(圖1右麵板)。它模仿了不適當的抗利尿綜合征的發現，除了鹽的浪費是主要的缺陷，隨之而來的體積耗盡導致抗利尿激素的二次釋放[8，14］．已有研究表明，腎中樞性鹽消耗是由利鈉肽分泌增加導致醛固酮合成抑製所致。腦鹽消耗和抗利尿激素活性不適當之間的臨床區別並不總是容易區分的，因為真實的體積狀態有時很難確定[8，14］．

•耐力運動員有時，用過量的嚴重低滲溶液代替稀釋但含鈉的汗水流失:淨效果是循環鈉水平的降低(運動時腎血流量和腎小球濾過率的降低可能會加劇這一影響)。這些人也可能正在服用非甾體類抗炎藥物，這些藥物會損害遊離水的排泄[4，6］．

•過度飲酒並伴有多尿和多飲的兒童有時會出現低正常血漿鈉水平的趨勢[15］．通常情況下，這個問題隻是一個習慣問題，特別是對那些依賴奶瓶的嬰兒來說習慣性的煩渴)．很少，在兒童時期，多食症是一個顯著的精神病理症狀(=心因性煩渴)．

•利尿劑，主要是噻嗪類，以及阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮係統的藥物，無論是轉化酶抑製劑或沙坦類，構成了低鈉血症的常見原因(附加文件1:表S1)。更罕見的是，其他藥物有時會引起腎髒積液，從而導致稀釋性低鈉血症[16］．

簡介

高鈉血症反映了淨水分流失或高滲鈉增加，並不可避免地出現高滲[3.，5］．嚴重的症狀通常僅在鈉濃度急劇增加至160 mmol/L以上時才明顯。重要的是，在精神狀態改變、下丘腦病變和嬰兒期的患者中，防止高鈉血症傾向的口渴感覺不存在或減少。

高鈉血症的病因從病史上幾乎總是顯而易見的。如果病因不明，測定與有效血滲透壓和尿鈉濃度相關的尿滲透壓有助於診斷。尿崩症患者表現為多尿和多飲(而非高鈉血症，除非口渴感受損)。中樞性尿漏症和腎源性尿漏症可通過對水剝奪的反應(尿不能濃縮)以及去氨加壓素引起中樞性尿漏症患者尿濃縮來區分。

非特異性症狀，如厭食、肌肉無力、不安、惡心和嘔吐往往出現較早。更嚴重的症狀緊隨其後，表現為精神狀態改變、嗜睡、易怒、麻木或昏迷。急性腦萎縮可引起血管破裂，並伴有腦出血和蛛網膜下腔出血[3.］．

評估原因

有兩種機製可以防止發生高鈉血症(鈉含量145 mmol/L或更高)或有效血滲透壓的增加:抗利尿激素的釋放能力(因此可以濃縮尿液)和強大的口渴機製。當有效血滲透壓超過275-280 mosmol/kg H時，抗利尿激素釋放₂O，當有效血滲透壓超過290-295 mosmol/kg H時，尿濃度最大₂O (3.，5］．口渴，第二道防線，提供進一步的保護，防止高鈉血症和增加有效滲透壓。如果口渴機製是完整的，有不受限製的自由水的獲取，很少發生持續高鈉血症，無論是過量攝入鈉或腎集中缺陷(表2)．高鈉血症主要是一種醫院獲得性疾病，發生在飲水受到限製的兒童身上。大多數患有高鈉血症的兒童因急性或慢性疾病而虛弱，有神經損傷，病情危重或早產。重症監護室的高鈉血症很常見，因為這些兒童通常要麼插管，要麼奄奄一息，經常液體受限，接受大量鈉作為血液製品，或因利尿劑或腎功能不全而有腎集中缺陷。大多數高鈉血症是由於無法向無法自理和飲水受限的兒童提供充足的自由水所致[2，3.，5］．

引起高鈉血症的兩個特殊原因值得進一步討論。

•高鈉血症的常見原因在門診設置是目前breastfeeding-associated高鈉血，應該更恰當地標記為“母乳喂養不足相關性高鈉血症”[17］．這種情況發生在第7天至第15天之間，其他健康的足月或第一次純母乳喂養的新生兒。在所有情況下，喂養都難以確定，攝入的奶量可能很低。潛在的問題是缺水:鈉濃度升高主要是由於攝入量低和水分流失，這表明喂養不足是高鈉性脫水的原因。監測出生後體重減輕情況可以客觀評估營養攝入的充足性，從而有針對性地支持那些不能茁壯成長或表現出過度體重減輕(出生體重的10%或更多)的嬰兒。

•腹瀉或嘔吐是門診高鈉血症的另一個原因，但比過去少得多，可能是由於低溶質嬰兒配方奶粉的出現和口服補液溶液的使用和可用性增加[2，3.，5，18］．

討論將專門集中在腸外水合和低鈉血症的管理與V2抗利尿激素受體拮抗劑或尿素。

注射用藥物的水合作用

•維持和圍手術期液體

靜脈維持液旨在為禁食患者提供所需的水和電解質。靜脈維持液的處方最初是由Holliday在50多年前提出的。19，他合理化了H₂0要求1700- 1800ml /m²體表麵積和添加3和2 mmol/kg體重的鈉⁺和K⁺分別(因為它接近健康嬰兒的電解質需求和尿排泄)。這是傳統建議的基礎，即低滲靜脈維持溶液是兒童的理想選擇[19］．在臨床實踐中，每日腸外需水量的計算如表所示3.(左麵板)。考慮到這些低滲溶液在確定低鈉血症和隨後嚴重的神經後遺症方麵的潛力，這種方法最近受到了質疑[20.- - - - - -22］．外科患者似乎是使用低滲靜脈溶液發生嚴重低鈉血症風險最高的兒科患者亞組，可能是因為他們傾向於低血容量。此外，對於有低鈉血症風險的兒童，傳統的維持液推薦量可能遠遠大於實際需水量。

最新數據[20.- - - - - -22]建議，預防低鈉血症應同時使用等滲(通常是生理鹽水，含NaCl 9 g/L)或近等滲(通常是乳酸林格氏)溶液(表2)3.右圖)，並通過減少維護液的體積(約20%)。考慮到嬰兒低血糖的可能性，5%葡萄糖水中的等滲鹽水(其中含有大約50 g/L葡萄糖和9 g/L NaCl)似乎是大多數兒童最安全的液體成分[20.- - - - - -22］．另一方麵，在嚴格的試驗證實這一建議之前，我們避免不加批判地普遍采用這種新的標準護理。

•脫水

口服補液療法是目前治療因腹瀉疾病引起的輕度、輕度或中度脫水的兒童的首選治療方法。然而，在兒科急診醫學實踐中，靜脈補液是這些兒童常用的幹預措施[21，23］．

住院兒童腸外補液的治療方法各不相同。估計脫水程度的方法有很多種(目前廣泛推薦采用“4項8分製評分量表”[1])，特別是計算液體和電解質不足，並將不足傳遞給患者。多年來，傳統的教學是在治療的頭24小時內完成100%(甚至更少)的容量赤字的替換。近年來，治療的目標通常是在6小時或更短的時間內實現更快的完全充血[21，23］．在許多輕度至中度脫水的兒童中，特別是那些對最初口服補液治療有抵抗的兒童，以及在嚴重脫水的兒童中，我們目前使用靜脈等滲(或近等滲)晶體溶液，如生理鹽水或乳酸林格氏液，作為重複的[10-20毫升/公斤體重(超過20至60分鍾)。

在腹瀉和嘔吐的兒童中，碳水化合物攝入量的減少會導致遊離脂肪酸分解，酮類物質過量，並增加持續惡心和嘔吐的可能性。因此，一些權威人士建議(但迄今尚未證實)使用含葡萄糖的等滲溶液(主要是上述5%葡萄糖水中的等滲鹽水)，可刺激胰島素釋放，減少遊離脂肪酸分解，從而減少因持續惡心和嘔吐而導致的治療失敗[24］．

循環休克患兒表現為:a)心率加快，外周脈搏微弱;b)皮膚發冷、蒼白、發汗;c)毛細血管再充血延遲。美國兒科學會(American Academy of Pediatrics)建議的初始治療包括給予高濃度氧氣(確保100%的可用動脈血紅蛋白被氧合)和在5-20分鍾內用20ml /kg體重的等滲結晶劑進行液體複蘇(如果兒童未能好轉，至少再快速給予2次，總計60ml /kg體重)。腹瀉繼發循環休克患兒最常見的錯誤是延遲或不充分(即低滲結晶液)液體複蘇。

患有高鈉血症脫水的兒童，在診斷出電解質障礙之前，也使用等滲晶體溶液進行腸外補水，然後使用輕度低滲溶液(例如:半鹽水)，以緩慢糾正循環中的鈉水平(使用無鈉葡萄糖溶液突然糾正高鈉血症會增加發生腦水腫的風險;數字3.)．在急性鈉血症脫水時，鈉應以每小時不超過0.5 mmol/L和每天不超過12 mmol/L的速度緩慢校正。亞急性或慢性高鈉血症的糾正應更為緩慢[3.］．

•與低鈉血症傾向相關的感染性疾病中的水合作用

在腦膜炎、肺炎或細支氣管炎等傳染性疾病的初始治療中，流體限製已被廣泛提倡，這些疾病通常與低鈉水平有關。然而，沒有證據表明液體限製是有用的。此外，在這些疾病條件下，適當的、體積依賴的抗利尿會導致低鈉血症。在臨床實踐中，用等滲晶體初始恢複血管內空間，然後用等滲維持液1400-1500 mL/m²日體表麵積(表3.右麵板)目前建議[8］．在出現明顯低鈉血症的病例中，還需要經常監測電解質，並根據實驗室檢查結果進行調整。

•慢性低鈉血症

慢性等容性(或高容性)低鈉血症的傳統治療方法是限製水的攝入量或給予鹽。另一種選擇可能是使用非多肽抗利尿激素受體拮抗劑[25］．抗利尿激素有多種受體V1_一個調節血管收縮的受體V1_b受體介導促腎上腺皮質激素釋放，V2受體介導抗利尿反應。vvapans，口服V2受體拮抗劑，最近已被批準用於等容性和高容性低鈉血症的治療:這些藥物產生選擇性水利尿(不影響鈉和鉀的排泄)，從而提高循環鈉水平[25］．目前沒有關於兒童期這些藥物的資料。

vap坦類藥物不能糾正兒童抗利尿不適當的腎源性綜合征患者的低鈉血症[8，13］．在這些患者中，增加水分排泄的一種方法是口服尿素(成年劑量:30克/天)。該方案可能有效，因為它同時引起水利尿和腎鈉瀦留，具有良好的耐受性，並已長期用於門診兒科患者[8，26］．

總之，兒科醫生必須意識到腹瀉(和嘔吐)兒童鈉血症的流行病學變化，以及那些通過Holliday推薦的低滲溶液經腸外補充水分的兒童。我們建議臨床醫生更頻繁地考慮使用等滲或近等滲晶體液進行置換，即擴大細胞外液室，以及進行維護。最後，最近的數據表明，在腦膜炎和呼吸道感染中，低鈉血症是由適當的、體積依賴的抗利尿引起的。

作者及隸屬關係

1. 瑞士伯爾尼大學Bellinzona和Mendrisio兒科

   馬蒂亞·佩魯佐，盧卡·加爾佐尼和馬裏奧·G·比安凱蒂

2. 意大利米蘭，天主教天主教紅十字會Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico基金會，德馬爾基兒科診所急診科

   格雷戈裏奧·P·米蘭尼和埃米利奧·F·福薩利

3. 意大利梅拉特萊科聖萊奧波爾多曼迪克醫院兒科

   勞拉·朗格尼和阿爾貝托·貝蒂內利

4. 瑞士伯爾尼大學兒科腎髒學

   賈科莫·D·西蒙內蒂

相應的作者

對應到馬裏奧·G·比安凱蒂．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

MGB, AB和GDS撰寫了第一版手稿。MP, GPM, LL和LG不斷修改手稿，並準備了數據和參考文獻。EFF修改了手稿的最終版本。所有作者均已閱讀並批準該論文，符合國際醫學期刊編輯委員會製定的作者標準，相信該論文代表了誠實的工作，並能夠驗證內容的有效性。

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