兒童急性咽炎治療的最新進展

鏈球菌性咽炎是世界各地兒科常見的一種疾病。然而，目前還沒有一個關於這種疾病的管理的聯合協議。有人建議對疑似細菌病例進行微生物學檢查，以便對確診病例進行抗生素治療，以防止化膿性並發症和急性風濕熱。不同的是，其他作者認為咽炎，甚至是鏈球菌性咽炎，是一種良性、自限性的疾病。因此，他們不會例行進行微生物檢測，而且，為了明智地使用抗生素，他們會對精心挑選的病例進行抗菌治療。據統計，為了預防上呼吸道感染(包括喉嚨痛)後的一種並發症，需要治療的患者超過4000人。

即使是為了評估鏈球菌感染風險而使用Centor評分，也存在爭議，對測試結果的解釋可能存在很大差異。青黴素在全世界都被認為是一線治療，但口服阿莫西林也被接受，由於其更好的適口性，可以是一個合適的選擇。大環內酯類藥物應保留給對β-內酰胺過敏的罕見病例。頭孢菌素可用於對青黴素過敏的患者(I型過敏症除外)，也被建議用於治療複發。

急性咽炎被定義為咽部和/或扁桃體的感染。這在兒童和青少年中是一種非常常見的疾病。雖然大多數急性咽炎是由病毒引起的，但在5歲以上兒童中，37%的急性咽炎病例是由A組鏈球菌(GABHS)引起的[1］．其他引起咽炎的細菌有C組鏈球菌(占總個案的5%)，c .肺炎(1%),m .肺炎(1%)和厭氧物種(1%)。鼻病毒、冠狀病毒和腺病毒占總病例的30%，愛潑斯坦巴爾病毒占1%，流感和副流感病毒約占4% [2］．

鏈球菌性咽炎的發病高峰在學齡早期，在3歲以前不常見。疾病最常發生在冬季和春季[3.］．感染通過呼吸道分泌物傳播，潛伏期為2-5天。感染的傳染性在急性期最高，在未經治療的人群中，幾周後逐漸減弱;在抗生素治療24小時後停止[4］．

臨床表現為突然發作的咽痛和發熱，咽紅，扁桃體腫大，覆蓋黃色帶血滲出物。軟齶和後咽可能有瘀點。頸前節腫大。經常出現頭痛和胃腸道症狀(嘔吐和腹痛)。表格1顯示GABHS咽炎的體征和症狀及其診斷的敏感性和特異性[5］．

病毒性咽炎的發病可能更為漸進，症狀通常包括鼻漏、咳嗽、腹瀉、聲音嘶啞。一些臨床評分已經被提出來幫助臨床醫生進行診斷;它們用表格加以說明2．

無論如何，GABHS和病毒性咽炎的臨床表現有相當多的重疊，患者的病史或體檢中沒有任何單一因素可靠地確認或排除GABHS咽炎[5］．

感染的並發症可分為化膿性和非化膿性。由於GABHS擴散到鄰近組織，化膿性並發症包括頸部淋巴結炎、扁桃體周圍膿腫、咽後膿腫、中耳炎、乳突炎和鼻竇炎。抗生素的使用降低了這類並發症的發生率，當原發疾病未被注意或未得到治療時，這類並發症仍然是現實情況[3.］．

不是化膿性的，是免疫介導的後遺症急性風濕熱(ARF)、急性鏈球菌後腎小球腎炎、舞蹈病、反應性關節炎和兒童自身免疫神經精神障礙與釀膿鏈球菌．

根據世衛組織的數據，至少有1560萬人患有風濕性心髒病(RHD)，每年有233000人直接死於急性肺衰竭。由於與發展中國家資源有限有關的報告存在局限性，ARF的流行率和發病率很可能被大大低估[6］．

rh在5-14歲兒童中的患病率在撒哈拉以南非洲較高(每千人5.7例)，在澳大利亞和新西蘭土著人口中較高(每千人3.5例)，在中南亞較高(每千人2.2例)，在發達國家較低(通常為每千人0.5例)[7］．

1967年至1996年發表的一項係統綜述了除非洲以外各大洲10個國家的10項基於人口的研究，描述了ARF的全球發病率。ARF首發發病的總體平均發生率為5 ~ 51/10萬人(平均19/10萬人;95% CI 9至30/100,000)。美國和西歐的發病率較低，每年≤10/10萬，而東歐、中東(最高)、亞洲和大洋洲的發病率較高(> 10/10萬)。縱向數據研究顯示，發病率隨著時間的推移而下降[8］．

在美國，ARF病例的數量在過去半個世紀急劇下降。2000年進行的一項全國性研究詳細描述了因ARF住院的美國兒科患者的特征，發現發病率為每10萬名住院兒童中14.8例(盡管全國ARF病例的真實發病率為每10萬人口中1例)[9］．

GABHS咽炎的診斷可通過咽喉培養或GABHS快速診斷試驗(RADT)完成。培養是診斷的金標準，但需要在37°C下孵育18-24小時，導致GABHS的鑒定延遲。這種診斷上的延誤往往導致醫生在事先不知道病因的情況下進行治療，導致抗生素的過度使用，導致耐藥菌株的擴散加劇。RADTs可在幾分鍾內識別咽喉拭子上的GABHS。這一策略對減少抗生素處方有重大影響[10］．該測試是基於亞硝酸鹽從咽拭子獲得的生物體中提取A組碳水化合物抗原。radt的特異性通常很高，而敏感性則有很大差異[4］．快速檢測作為診斷方法具有良好的準確性，但在某些情況下，由於可能出現假陰性結果，它們必須與微生物培養相輔相成[11］．Tanz等在一項包括1848名3到18歲兒童的研究中，在6個社區兒科辦公室評估急性咽炎，證明快速抗原檢測試驗的敏感性為70%。辦公室文化敏感度顯著更高，為81%。快速抗原檢測試驗特異性為98%，辦公室培養特異性為97%，差異無統計學意義[12］．

咽扁桃體炎的臨床治療尚無聯合協議。專家的建議和指南在如何診斷、天氣和何時治療等方麵存在很大差異。許多意見可以歸納為兩種觀點。一種立場，得到美國[4，13- - - - - -15，法語[16和芬蘭語[17專家認為，GABHS咽炎是一種需要被識別和治療的感染，以避免並發症，首先是ARF。這意味著建議進行微生物試驗以檢測細菌形態，以便對其進行治療。根據這一立場，意大利已在羅馬埃米利亞製定了一項區域指導方針[18］．其次是英國[19，蘇格蘭語[20.，荷蘭語[21和比利時語[22]作者認為咽炎，甚至GABHS是一種良性的自限性疾病，因為在發達國家化膿性並發症和ARF的發生率較低。這第二種思想導致了對特定病例保留抗生素治療，從而明智地使用抗生素，以避免耐藥菌株的傳播。

根據這一立場，彼得森進行了一項大型回顧性隊列研究等．在英國的初級保健實踐中，總共有336萬例呼吸道感染病例，發現需要治療的上呼吸道感染(包括喉嚨痛和中耳炎)後的並發症的患者人數超過4000人。該研究的結論是，抗生素並不足以降低上呼吸道感染、喉嚨痛或中耳炎等嚴重並發症的風險[23］．

我們將檢查咽炎管理的不同觀點，以便分析實質性的差異。

在診斷方麵，主要爭議涉及使用微生物檢測(喉部培養或RADT)。Centor提出並隨後修改的臨床評分考慮了提示GABHS咽炎的體征和症狀的組合，可幫助臨床醫生解決診斷問題[24］．表格3.顯示了中心的得分。

無論如何，GABHS的臨床和病毒性咽炎可能重疊，患者病史或體檢的任何單一因素都不能可靠地確認或排除GABHS咽炎[5］．單獨使用Centor評分或與微生物試驗相結合進行診斷的指征在世界各地差別很大。

NICE指南的英國專家指出，根據嚴重程度的臨床評估，如果有三個或更多的Centor標準，出現急性咽炎的患者可以考慮立即使用抗生素處方策略(除了不使用抗生素或延遲使用抗生素處方策略)。否則，如果Centor≤2，則無需進一步調查和處理[19］．英國指南保留立即抗生素處方或進一步調查的情況下，患者全身非常不適，有症狀和體征提示嚴重疾病或化膿性並發症，或當已有共病(嚴重的心、肺、腎、肝或神經肌肉疾病，免疫抑製，囊性纖維化，和早產兒童)存在時[19］．數字1顯示英國指引(尼斯指引)的流程圖[19］．同樣，蘇格蘭的作者建議，即使臨床檢查不被認為是區分病毒和細菌病因的可靠方法，也不應該對喉嚨痛進行常規的咽拭子或快速抗原檢測。蘇格蘭專家認為化膿性並發症和ARF的預防並不是咽炎抗生素治療的具體指征[20.］．

另一方麵，大多數美國作者建議對GABHS的診斷進行微生物學確認的必要性;臨床標準可幫助臨床醫生選擇需要檢測的患者[4，13- - - - - -15］．

Bisno等在美國傳染病學會(IDSA)指南中，指出應考慮臨床和流行病學特征，確定可能患有GABHS咽炎的患者。如果臨床和流行病學特征顯示GABHS感染的可能性，應進行實驗室檢測(培養或RADT)，如果陽性，應給患者開抗菌治療處方[14］．數字2這是Bisno推薦的流程圖等在IDSA的指引內[14］．雪等在美國醫師學會(ACP)指南中，建議使用Centor評分來識別可能患有GABHS咽炎的患者。如果中心評分≥2，則應進行微生物試驗。center評分≥4的成年患者應在不需要微生物學確認的情況下接受治療[15］．Snow建議的流程圖等在ACP指南中所作的說明如圖所示3.［15］．然而，有人認為後一種方法會導致過度治療，因為Centor評分為4分的患者中隻有50%患有鏈球菌性咽炎[25］．

美國格柏公司等在美國心髒協會的科學聲明中，建議篩選符合臨床和流行病學標準的患者，並對所有有風險的患者進行RADT或喉部培養[13］．

針對兒科，美國兒科學會建議獲得GABHS存在的實驗室確認。在決定是否獲得咽拭子標本時，臨床醫生必須考慮年齡、3歲、咽炎的臨床體征和症狀、季節和社區流行病學，包括接觸過GABHS感染或家族中是否有ARF或鏈球菌後腎小球腎炎病史。有病毒感染跡象或症狀(鼻炎、結膜炎、聲音嘶啞、咳嗽、口炎或腹瀉)的兒童不應接受檢查[4］．

關於確認RADT陰性結果的必要性，Snow和Bisno建議在兒童中進行咽喉培養，而在成人中沒有其他調查提示[14，15］．反過來格伯等聲明，如果RADT為陰性，應對成人和兒童進行喉部培養[13］．美國兒科學會也建議需要通過喉部培養確認RADT陰性結果[4］．相反，由於特異性高，不需要確認RADT試驗陽性[3.］．

據報道，與美國指南中給出的指示相比，radt的使用不足。林德在美國進行的一項大型回顧性研究等包括4158名3-17歲的咽炎兒童的總數表明，醫生隻對63%的咽痛兒童進行了GABHS檢查，並為53%的兒童開了抗生素，超過了GABHS的最大預期患病率。進行GABHS檢測的兒童與未進行GABHS檢測的兒童在抗生素處方方麵存在顯著差異:GABHS檢測與較低的抗生素處方率相關[26］．

考慮到意大利，Emilia Romagna的區域指南建議當Centor評分≥2時進行RADT。如果RADT呈陽性，則應開始抗生素治療;如果RADT陰性，臨床懷疑GABHS咽炎高，則應進行咽喉培養。當Centor評分為5時，醫生應決定是直接開始治療還是進行微生物檢測[18］．該流程圖如圖所示4［18］．

正如我們之前所解釋的，由於咽炎的病毒病因普遍存在，不建議常規使用抗生素治療。然而，當需要進行抗菌治療時，選擇一個好的治療方案是很重要的。

所有作者和國家指南都同意建議青黴素作為首選治療，因為GABHS仍然普遍對青黴素敏感[3.］．雖然青黴素V是首選藥物，氨苄西林或阿莫西林同樣有效，由於味道好，是兒童的合適選擇[4］．此外，我們必須記住，青黴素混懸液在包括意大利在內的一些國家是無法在市場上買到的，所以通常要開阿莫西林。

美國格柏公司等指出及時給予青黴素治療可縮短臨床病程，降低化膿性後遺症發生率和傳播風險，即使在發病後9天內停用也可預防急性腎功能衰竭[13］．

美國兒科學會推薦的治療方案的劑量和持續時間如下表所示4［3.］．

重要的是要記住，大環內酯類藥物不適用於咽炎的治療，因為在美國和歐洲GABHS對紅黴素的耐藥率很高[27］．大環內酯類藥物用於咽炎的適應症被歸到對β-內酰胺類抗生素過敏的患者。過敏應經實驗室檢測證實。如果患者對青黴素的超敏反應不是I型，則應考慮使用頭孢菌素作為良好的治療選擇[13］．

每天使用一次阿莫西林的指征，由Gerber提出等在美國被廣泛使用，但並沒有被普遍接受。美國食品和藥物管理局(FDA)和歐洲藥品管理局(EMEA)沒有批準阿莫西林每日一次用於ARF的初級治療。

抗生素治療的標準持續時間是10天。已建議縮短至3-6天，以提高符合性[28］．2009年，Cochrane發表了一篇關於20項研究的綜述，涉及13102例急性GABHS病例。作者比較了短期(3 - 6天)口服抗生素(包括所有類型)和標準療程的治療。他們發現短時間的治療降低了早期臨床治療失敗的風險，在早期細菌學治療失敗和晚期臨床複發方麵無顯著差異。無論如何，在短時間治療中，晚期細菌性複發的總體風險更糟，盡管在排除使用低劑量阿奇黴素(10 mg/kg)的研究時沒有發現顯著差異。作者得出結論，在治療兒童急性GABHS咽炎時，短療程(2 - 6天)口服抗生素的療效與標準療程治療相當[28］．然而，這些審查的結果受到了很大的批評。鯡魚d [29]強調至少還有一個合格的試驗[30.和一個元分析[31沒有包括在內。此外，大多數納入的試驗存在方法學上的不準確性(即隨機化未被描述或大多數不適當，20項研究中隻有3項是盲法)。此外，在20個納入的研究中，隻有3個研究將ARF視為主要結果，共記錄了3個事件(不足以得出結論)[29］．Fagalas等最近的一項隨機試驗薈萃分析(8項隨機對照試驗，1607名患者)發現，GABHS咽扁桃體炎的短期治療與較低的細菌根除率相關[31］．在適當的治療後，除非症狀複發，否則無需進行後續培養[3.］．

複發性咽炎可能是複發，也可能是新的接觸所致[3.］．在複發的情況下，有人提出頭孢菌素比青黴素更有效[32］．

一些作者認為頭孢菌素對GABHS咽炎的療效可能高於青黴素[33- - - - - -35］．在一項涉及2113名GABHS咽炎成人患者的9項隨機對照試驗的meta分析中，Casey和Pichichero指出，在口服頭孢菌素治療10天後，成人GABHS扁桃體咽炎的細菌學和臨床治愈的可能性明顯高於口服青黴素。他們報道了頭孢菌素和青黴素在細菌學失敗率上的絕對差異為5.4% [33］．他們還對頭孢菌素與青黴素治療兒童GABHS咽炎的RCT進行了meta分析。這表明，與口服青黴素相比，口服頭孢菌素發生細菌學和臨床失敗的可能性明顯較低[34］．

無論如何，必須記住，沒有指南推薦頭孢菌素作為治療GABHS咽炎的首選藥物，因為與青黴素相比，頭孢菌素的成本更高，而且有選擇耐藥菌株的風險。他們在指南中的推薦僅限於對β-內酰胺非I型過敏的患者[36］．

正確的診斷和治療GABHS咽炎是合理使用抗生素，防止化膿性和非化膿性後遺症的關鍵。因此，謹慎地說，我們認為兒科醫生應該對疑似GABHS病因的咽炎患者進行至少一次微生物檢測(RADT或咽喉colture)，以便做出正確的診斷。大多數radt可在幾分鍾內提供結果，其靈敏度一般較高[4］．實際上，我們建議，隻有在臨床懷疑GABHS咽炎的程度很高時，才應通過咽喉培養來確認RADT陰性。經證實由細菌引起的咽炎應接受抗生素治療[4，13- - - - - -15］．青黴素V是首選藥物，但在意大利沒有口服混懸劑。阿莫西林同樣有效，且適口性較高，可作為一線治療[4，15］．大環內酯類藥物不適用於GABHS咽炎的治療，但已證實對青黴素過敏的患者除外(應要求實驗室確認)[4，15］．對於這組患者，頭孢菌素是一個很好的選擇(忽略I型青黴素過敏病例)[4，15］．大環內酯類藥物治療GABHS咽炎的不當使用一直是西方國家耐藥菌株擴散的主要原因[27］．必須強調的是，治療時間應為10天[4，15］．為了提高患者的依從性，醫生應該解釋完全治療(10天)根除細菌的重要性，即使在治療的前4-5天出現了臨床改善。

到目前為止，還沒有意大利的指導方針，但我們認為，在全國範圍內建立一個合理和統一的方法來管理急性GABHS咽炎應該是基本的。

作者和隸屬關係

1. 意大利佛羅倫薩大學婦女和兒童健康科學係

   Marta Regoli, Elena Chiappini, Francesca Bonsignori, Luisa Galli和Maurizio de Martino

相應的作者

對應到瑪爾塔Regoli或Maurizio de Martino．

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

作者的貢獻

MR, EC, FB進行文獻檢索，資料解讀，撰寫稿件。LG和MdM進行了數據解讀和最終修改的工作。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

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