急性間質性腎炎伴對乙酰氨基酚和酒精中毒

藥物性急性間質性腎炎(AIN)是目前醫療實踐中日益嚴重的腎衰竭原因。雖然抗菌素和非甾體類抗炎藥物通常與藥物誘導的AIN相關，但很少有關於其他止痛藥物參與的報道。我們報告我們的經驗，處理一個17歲女性AIN和隨後的腎損傷，因服用過量撲熱息痛合並急性酒精中毒。眾所周知，對乙酰氨基酚的代謝，特別是高劑量時，產生的活性代謝物可能引起腎和肝毒性。然而，這種反應性物種可能會改變腎肽的免疫原性，從而誘導AIN，這也是可能的。在接下來的報告中，我們回顧了在我們的患者中觀察到的對乙酰氨基酚誘導的AIN的可能機製，並討論了急性酒精攝入在疾病發作中的潛在參與。我們報告的目的是提高醫療保健專業人員對這些常用藥物在AIN發病機製中的潛在參與的認識。

藥物性急性間質性腎炎(AIN)是當今醫療實踐中腎髒損傷的常見原因。AIN的特征是間質的細胞浸潤(包括CD4+ T細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞和漿細胞)，並伴有間質水腫，但無腎小球或毛細血管損傷。大多數急性呼吸道感染病例與使用抗菌素和非甾體抗炎藥(NSAIDs)有關;然而，應用於AIN發病機製的藥物數量在持續增加[1，2］．

藥物誘導的AIN動物模型為疾病的免疫介導機製提供了證據。根據觀察到的細胞浸潤組成和生理體征(發熱、不適、皮疹、嗜酸性粒細胞增多和關節痛)，提出了t細胞介導的遲發性超敏反應[1，3.］．在該模型中，假設藥物通過半抗原樣方式或通過天然腎蛋白模仿引起針對內源性腎抗原的反應[1，2］．

下麵的報告描述了一個患者在攝入大劑量的醋氨酚並發急性酒精中毒後發生AIN。雖然肝髒和腎髒毒性與對乙酰氨基酚過量密切相關[4]，很少有關於止痛藥參與AIN發病的報道。在報告的少數病例中，大多數患者(如果不是全部)也患有慢性酒精中毒[5］．對乙酰氨基酚過量和急性酒精攝入相關的AIN記錄是前所未有的。因此，我們報告的目的是提高人們對過量服用對乙酰氨基酚的潛在不良影響的認識;即使是在嚴重飲酒的情況下。

一名17歲白人女性因急性酒精中毒和攝入大量對乙酰氨基酚的病史就診於當地醫院。患者主訴惡心2天，主觀口渴和尿量增加1天。她沒有發現任何排尿困難、腹痛或尿液顏色的改變。然而，她確實報告了腰痛的顯著加重，她認為這是劇烈運動的結果。

在她被送到急診科的兩天前，這位年輕女士參加了一個聚會，當晚她喝了300多毫升伏特加，並攝入了20片500毫克的對乙酰氨基酚。

過去的病史顯示，她曾在兒童時期服用液態對乙酰氨基酚後出現過皮疹。她從嬰兒期起就沒有服用過對乙酰氨基酚，也否認經常使用其他止痛藥。家族史與相關生理和心理疾病無關。患者稱最近學習成績下降，感到壓力很大，但否認有自殺的念頭。

急診科體檢:血壓140/92 mmHg，脈搏80次/次，體溫36.9°C，呼吸頻率每分鍾16次，室內空氣氧飽和度100%。記錄的身高和體重分別為170厘米和63公斤。除此之外，體格檢查沒什麼特別的。未發現皮疹、關節腫脹或脫水跡象。

在當地醫院進行的初步腎功能檢查顯示，血清肌酐和尿素氮水平分別為1.6 mg/dL和19.3 mg/dL。其他實驗結果:葡萄糖112 mg/dL，鈉141 mEq/L，鉀4.3 mEq/L，氯104 mEq/L，碳酸氫鹽29 mEq/L，白蛋白43 g/L，天冬氨酸轉氨酶20 IU/L，堿性磷酸鹽66 IU/L，總膽紅素1.11 mg/dL。她的INR報告為正常的0.9。入院毒性篩查顯示對乙酰氨基酚含量為9.06 μg/mL。尿檢顯示有微量血液和2 +蛋白。顯微鏡顯示，每個高功率場有25個紅細胞，其他情況下均無貢獻。腹部超聲顯示肝髒回聲增強，腎髒外觀正常。

在外麵的醫院，她接受了嗎啡、昂丹西酮和蘭索拉唑治療背部疼痛和胃腸道症狀。由於患者在服用對乙酰氨基酚24小時後出現症狀，故未給予乙酰半胱氨酸。

當晚晚些時候複查腎功能，此後頻繁監測。在36小時的療程中，患者的血清肌酐和尿素氮水平分別從1.6 mg/dL和19.3 mg/dL上升到5.7 mg/dL和49.6 mg/dL。據報道尿量為2.7毫升/公斤/小時。此時，患者因快速進行性腎功能不全被轉至我院兒童醫院。

入院體檢生命體征正常:血壓115/74 mmHg，脈搏60 bpm，體溫36.6°C，呼吸頻率16次/分鍾，室內空氣氧飽和度100%。血清肌酐和尿素氮水平分別為6.3 mg/dL和52.4 mg/dL。此外，她的電解質記錄如下:隨機葡萄糖86 mg/dL，鈉134 mEq/L，鉀5.7 mEq/L，氯104 mEq/L和碳酸氫鹽22 mEq/L。凝血研究顯示INR為1.0,APTT為28秒。其他檢查包括血液計數和肝功能測試都在正常範圍內。此時患者每日尿量為3.3 mL/kg/小時。尿液分析顯示她的尿液中含有少量蛋白質和血液。隨機尿樣嗜酸性粒細胞染色陽性。

行腎活檢以進一步明確快速進展性腎功能不全的潛在原因。數字1描述組織學結果。活檢顯示沒有腎小球腎炎的證據。間質輕度水腫，炎性細胞聚集，主要是淋巴細胞和嗜酸性粒細胞。免疫熒光和電鏡均為陰性。組織學表現與急性間質性腎炎相符。

通過仔細監測液體的攝入和輸出，對患者進行支持性管理。如果觀察到她的腎功能沒有改善，就考慮皮質類固醇治療。然而，患者的血清肌酐和尿素氮水平在入院兩天後分別達到7.0 mg/dL和60 mg/dL的峰值，然後開始改善，無需進一步的醫療幹預。出院時血清肌酐和尿素氮水平分別為4.7 mg/dL和48 mg/dL。出院後兩周門診隨訪顯示患者已完全康複;肌酐為1 mg/dL，尿素氮為18 mg/dL。

在當今的醫療實踐中，藥物性急性腎衰竭是越來越多的急性腎衰竭原因[1］．這個特別的報告說明了一個廣泛使用的止痛劑引起的AIN的情況，否則很少有文獻記載與疾病的發病機製相關。在治療劑量下，幾乎沒有證據表明對乙酰氨基酚可能對肝髒或腎髒造成顯著傷害。但已證實，大量使用該藥可引起腎和肝毒性，導致組織壞死和器官衰竭[4］．盡管這種疾病的表現不同於我們的病例(間質性腎炎)，但這種器官衰竭的發病機製是需要考慮的重要因素。

一般認為，對乙酰氨基酚的一部分代謝通過肝髒和腎髒中的cyp450酶進行。由此產生的活性代謝物被穀胱甘肽(GSH)還原，並作為良性化合物隨尿液排出體外。然而，在較高的劑量下，更多的對乙酰氨基酚通過這些途徑轉移，導致活性代謝物的增加和穀胱甘肽的逐漸消耗。當穀胱甘肽完全耗盡時，未結合的活性物質可能與細胞蛋白質形成加合物，導致細胞死亡和器官衰竭。特別是在腎髒組織中，前列腺素合成酶和n -脫乙酰酶也被認為在活性代謝物的形成和總體疾病結局中發揮作用[6］．

然而，在我們的特殊病例中，腎活檢沒有發現組織壞死。相反，細胞聚集物的存在，即淋巴細胞和嗜酸性粒細胞，以及外周過敏症狀(即嗜酸性粒細胞尿)提示AIN具有過敏性病因。此外，免疫球蛋白和免疫複合物的缺乏表明了細胞介導的機製。考慮到這一點，值得注意的是，已建立的藥物誘導AIN模型是一種延遲超敏反應，涉及被稱為半抗原(或前半抗原)的小活性化合物[1］．從本質上說，該模型表明藥物或其活性代謝物可能作為半抗原，結合並修飾天然腎蛋白的免疫原性。因此，針對外來蛋白質-半抗原複合物的細胞介導反應被啟動[1，7］．這種促半抗原機製是我們在回顧案例中提出的;高劑量的對乙酰氨基酚可能導致反應性代謝物的形成增加和隨後的腎肽修飾。雖然提出的對乙酰氨基酚誘導的AIN機製是合理的，但當然還需要進一步的研究來建立確切的發病模型。更多的研究還應集中在同時攝入對乙酰氨基酚和酒精後的不良腎髒結局。

我們的患者在當地急診室接受了一劑蘭索拉唑，蘭索拉唑也與AIN有關。在最近一篇關於質子泵抑製劑(雖然不是針對蘭索拉唑的特異性)可能導致AIN的係統綜述中，文獻報道的64例病例中，腎炎發生前的平均治療時間為13周(範圍:2 - 52周)[8］．由於患者在接受蘭索拉唑劑量之前已經出現了血清肌酐升高1.6 mg/dL(正常:低於1.0 mg/dL)的症狀，並且隻服用了1劑，因此作者認為她目前的疾病與該藥物無關。

就急性呼吸道感染的管理而言，識別和清除導致病理的藥物是唯一最重要的原則[1，9］．支持性治療包括密切監測血管內容量和維持電解質平衡也是必不可少的。另一方麵，皮質類固醇的治療作用仍有爭議。很少有大型回顧性或前瞻性對照研究得出不一致的結論。雖然一些研究報告稱，使用類固醇可使腎功能更快、更完全地恢複，但其他研究未能證實這些結果[1，9- - - - - -11］．然而，在這個對乙酰氨基酚過量的特殊病例中，不需要糖皮質激素，基線腎功能在2周內恢複。

如前所述，迄今為止很少有醋氨酚相關的AIN的報道。據報道，最常涉及慢性酒精中毒患者[5］．這使我們的報告成為對乙酰氨基酚誘導的急性而非慢性酒精攝入的AIN的一個重要說明。

根據我們的研究結果，我們認為醫療保健專業人員應該意識到過量服用對乙酰氨基酚的不良影響。當出現與撲熱息痛過量相關的急性腎損傷患者時，他們還應在鑒別診斷中考慮AIN;特別是急性或慢性酒精中毒。

是:

急性間質性腎炎

非甾體抗炎藥:

非甾體抗炎藥

穀胱甘肽:

穀胱甘肽。

作者和聯係

1. 加拿大安大略省麥克馬斯特大學健康科學係

   勞倫L Fruchter

2. 加拿大安大略省麥克馬斯特大學病理學係

   Iakovina Alexopoulou

3. 加拿大安大略省麥克馬斯特大學兒科學係

   基思·K劉

相應的作者

對應到基思·K劉．

作者的貢獻

論文初稿由LF和KL共同撰寫。IA負責病理部分。KL參與了對手稿的廣泛審閱和修改。作者已閱讀並批準了此手稿的最終版本。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

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