嬰兒和兒童慢性肝病自發性細菌性腹膜炎的診斷:一項隊列研究

背景

自發性細菌性腹膜炎(SBP)是嬰幼兒慢性肝病(CLD)的嚴重並發症;然而，診斷可能很困難。我們旨在研究通過常規腹水叩診診斷CLD嬰幼兒收縮壓的可行性。

方法

我們招募了30名經活檢證實患有慢性肝病和腹水的嬰幼兒。檢測腹水生化指標、細胞學和細胞計數。對腹水進行好氧和厭氧細菌培養。從腹水沉積物製備直接塗片進行革蘭氏染色和哲伊-納爾遜染色。

結果

患者分為三組:I組5例細胞計數≥250/mm的SBP患者^3.2組8例中性細胞腹水(CNNA)培養陰性，細胞≥250/mm^3.陰性培養(26.7%)和III組，細胞<250/mm的陰性患者17例(56.6%)^3.文化是消極的。我們的患者中沒有一例有細菌(即培養陽性細胞<250/mm)^3.)．收縮壓和CNNA發熱明顯增高。與無菌病例相比，感染病例腹水中乳酸脫氫酶(LDH)的平均水平顯著升高(p< 0.002)。腹水LDH /血清LDH≥0.5時，敏感性為80%，特異性為88%，陽性預測值(PPV)為66.7%，陰性預測值(NPV)為93.7%，準確度為63.3%。與陰性病例相比，SBP和CNNA病例的平均pH梯度(動脈-腹水)顯著升高(p < 0.001)。13/30例(43.3%)腹水蛋白水平≤1 gm/dl，敏感性為100%，特異性為64.7%，PPV為45.5%，NPV為100%，診斷準確性為53.3% (p = 0.0001)。

結論

收縮壓是兒童CLD的一種相當常見的並發症。腹水培養不一定能診斷感染。腹水的生化參數無疑增加了診斷的準確性。LDH腹水/血清比值≥0.5、動脈-腹水pH梯度≥0.1、腹水總蛋白≤1 gm/dl是提示感染的最顯著參數。

慢性肝病(CLD)患者特別容易受到感染，肝硬化患者的感染率較高[1］．腹水是肝硬化的常見並發症。自發性細菌性腹膜炎(SBP)定義為無可識別的繼發感染原因的感染性腹水[2］．由於細菌過度生長，通過滲透性更強的小腸壁易位，以及防禦機製受損，高達10%的成年CLD腹水患者會出現這種情況[3.］．收縮壓可以從沉默到災難性的表現。然而，患者通常有非特異性症狀，如惡心、腹痛、發燒或輕度意識模糊[4］．發燒和腹痛是最常見的症狀[5］．收縮壓是肝硬化患者發病和死亡的主要原因之一[1］．致死率很高。較早的研究報告收縮壓的致死率為80-100%，部分原因可能是肝硬化患者治療可能性較差，且缺乏有效的抗生素。在最近的研究中，隻有20%-40%的致死率報告了較好的結果，這在一定程度上是由於早期診斷和治療[6- - - - - -8］．

本研究的目的是前瞻性地評估在一組經活檢證實有腹水相關的CLD的埃及嬰兒和兒童中，常規腹水穿刺診斷收縮壓的可行性，以研究收縮壓在他們中的患病率，其不同的臨床表現，致病微生物，診斷和預後。我們還旨在研究生化參數的價值，包括腹水pH值，乳酸脫氫酶(LDH)，葡萄糖和總蛋白與他們的血液水平相比，診斷培養陰性患者。

我們前瞻性地招募了30名來自開羅大學兒童醫院兒童肝病科的住院嬰兒和兒童，他們均為經肝活檢證實並伴有腹水的慢性肝病。

所有患者接受以下檢查:

1. 1）

   完整的病史

2. 2）

   全麵的臨床檢查

3. 3）

   常規實驗室檢查包括:全血計數、肝功能生化檢查、血漿總蛋白、血清白蛋白、腎功能檢查。

4. 4）

   血清補體(C_3.C₄免疫球蛋白(Igs) M、G和A(使用放射免疫擴散)。

5. 5)

   診斷性穿刺術在嚴格無菌條件下進行，為診斷而提取的液體量不超過40毫升。有需要時立即進行治療性大容量穿刺術。

腹水檢查如下:

1. 我。

   生化指標包括pH值、葡萄糖、乳酸脫氫酶、總蛋白。

2. 2

   細胞學和細胞計數。

3. 3

   細菌學檢查。將部分腹水(20 ml)分配到兩支含有巰基乙酸酯肉湯培養基的試管中，在37℃下孵育。剩餘的腹水立即離心，沉澱物接種在胰蛋白酶大豆血瓊脂上進行有氧和無氧培養，並接種在麥康基和硫酸硫硫檸檬酸膽鹽蔗糖(TCBS)瓊脂培養基上進行有氧培養。24小時(hr)後檢查鋼板，48小時後再次檢查。如果沒有生長，則從巰基乙酸酯肉湯和營養肉湯傳代到血瓊脂和Mac Conkey培養基上進行有氧培養;培養基培養至10天。厭氧菌落采用api - 20a試劑盒進行鑒定。從腹水沉積物中製備直接塗片，進行zil - nelson (ZN)染色和革蘭氏染色。在細胞學和細菌學檢查後，根據長期接受的分類將患者分為3組[6，7，9): -

組我自發性細菌性腹膜炎(SBP)，細胞計數≥250/mm^3.培養陽性(5例，16.7%)。

第二組培養細胞≥250/mm的中性細胞腹水(CNNA)^3.培養陰性(8例，26.7%)。

第三組細胞≤250/mm的陰性病例17例，占56.6%^3.文化是消極的。

6)動脈血樣用拜耳Ciba-Corning 288血氣分析儀測定pH值

1. 7)

   檢查血液和腹水的以下生化參數:

   1. 一)

      pH值。

   2. B)

      采用紫外動力學法測定LDH，計算公式如下:

   3. C)

      葡萄糖由Express Plus自動隨機存取自動分析儀測量，使用酶促法，取決於以下公式:

   4. D)

      總蛋白和白蛋白用自動分析儀550 express plus(汽巴康寧診斷公司)測定。

      
      

所有程序均按照《赫爾辛基宣言》的現行修訂本[10］．所有患者的父母或監護人都必須知情同意才能參與這項研究。拒絕同意的患者/監護人被排除在外。

該研究的工作功率在90%以上。對所有結果進行統計分析。定性變量以百分比表示，在不同組中使用卡方檢驗進行比較。在所有統計檢驗中，p值< 0.05表示結果顯著。采用多變量分析方法測定不同生化指標的診斷準確性。

本研究包括30例經肝活檢證實並伴有腹水的嬰幼兒慢性肝病。年齡6個月~ 11歲，平均5.1±3.3歲。男性19人(63.4%)，女性11人(36.6%)。研究組分為:I組5例SBP (16.7%)， II組8例CNNA (26.7%)， III組17例陰性(56.6%)。我們所有患者均無細菌感染，即培養陽性細胞< 250/mm^3.．研究組CLD病因總結見表1．

三組患者的臨床特征差異無統計學意義(p < 0.05)，除SBP患者發熱(100%)和CNNA患者發熱(87.5%)較陰性患者(53%)明顯(p < 0.05)外。4/8 (50%) CNNA患者在出現前給予口服廣譜抗生素(主要為第一代頭孢菌素或阿莫西林-克拉維酸鈉，療程10天)。陽性和陰性病例均未在就診前立即接受口服抗生素治療。

兩組間標準生化肝功能試驗、血漿總蛋白和血清白蛋白試驗及腎功能試驗具有可比性。平均血清IgG、IgM和IgA水平在三組間無差異。CNNA組血清IgM、IgG水平明顯高於陰性組(p < 0.05);在收縮壓組未觀察到這種情況。C_3.CNNA陽性(118.5±51.5)高於陰性(78.8±29.4)(p < 0.05)₄三組間無顯著差異。白細胞左移是感染的一個指標，收縮壓組有20%，陰性組有29.4%，CNNA組有50%。

本研究中5例(SBP)檢測到陽性培養，其中2例陽性擬杆菌革蘭氏陰性厭氧菌(40%)，凝固酶陽性葡萄球菌在一種情況下(20%)，無氧鏈球菌一個病例(20%)，另一個病例有鏈球菌pnemoniae(20%)。

腹水中SBP(906±1178.8)和CNNA(1013.7±1322.5)平均細胞計數明顯高於陰性組(60.6±72.8)(p < 0.01)。SBP組腹水pH平均值為7.37±0.03,CNNA組為7.36±0.05，明顯低於陰性組(7.43±0.05)(p < 0.05)。

與陰性病例相比，SBP和CNNA病例的平均pH梯度(動脈-腹水)顯著升高(p < 0.001)(圖1)．在臨界值≥0.1處的pH梯度(表2敏感性80%，特異性94%，PPV 80%， NPV 94.1%，診斷準確率66.7% (p = 0.0001)。

腹水葡萄糖水平，收縮壓、CNNA、陰性分別為75±35.7 mg/dl、56.8±17.7、86.3±22.3。葡萄糖(血清-腹水)的平均梯度如圖所示2．與陰性病例相比，CNNA水平顯著降低，梯度顯著升高(p < 0.05);在收縮壓病例中未觀察到這種情況。血糖水平≤60 mg/dl的cut off值(表2)總敏感性為60%，特異性為82%，PPV為50%，NPV為87.5%，診斷準確性為56.7% (p = 0.0001)。葡萄糖梯度≥60 mg/dl(表2)，敏感性為60%，特異性為88%，PPV為60%，NPV為88.2%，診斷準確性為60% (p = 0.0001)。

腹水中LDH水平在收縮壓和CNNA中分別為132±50.7和110.8±47.3，與陰性組的61.5±33.6相比有顯著性差異(p < 0.002)。收縮壓和CNNA中LDH(腹水/血清)比值分別為0.5±0.08和0.5±0.16，顯著高於陰性組的0.3±0.18 (p < 0.05)。LDH比值在切斷時≥0.5(表2敏感性為80%，特異性為88%，PPV為66.7%，NPV為98.75%，診斷準確率為63.3% (p = 0.0001)。

腹水總蛋白水平以SBP組最低(0.6±0.4 gm/dl)， CNNA組最低(2.9±2 gm/dl)，陰性組最低(1.7±0.09 gm/dl) (p < 0.05)。在13/30(43.3%)的研究病例中發現蛋白質水平≤1 gm/dl(表2)2)，敏感性為100%，特異性為64.7%，PPV為45.5%，NPV為100%，診斷準確性為53.3% (p = 0.0001)。結果方麵，5例患者在入選期間死亡，死亡率為33.3%，其中2例SBP診斷為肝硬化，1例CNNA診斷為卡羅裏氏病，2例陰性(診斷為新生兒巨細胞肝炎和肝硬化)。

本研究對30例腹水伴CLD的兒童進行腹膜炎證據的研究，其中5例(16.7%)診斷為SBP, 8例(26.7%)診斷為CNNA，即有腹膜炎證據的病例總數為43.4%。

與Syed等報道的CLD腹膜炎發生率為20/81(24.6%)相比，本研究中腹膜炎無論是SBP還是CNNA的發生率都相對較高。其中4例為典型收縮壓，13例為CNNA, 3例為細菌腹水[2］．同時，Dehghani等人報道了36.1%的慢性終末期肝病患兒發生收縮壓[11］．Haghighat及其同事進行的一項類似研究中，收縮壓的患病率為20.6% [5］．Evans及其同事進行的一項回顧性研究注意到收縮壓的患病率較低。收縮壓和CNNA的患病率分別為1.4%和2.1%(合並患病率為3.9%)[12］．另一方麵，在Romney等人進行的研究中，沒有一例伴有慢性腹水的肝硬化病例顯示有收縮壓的證據[13］．Jeffries等人同時報道了CLD患者中收縮壓的患病率為零，但腹水的患病率為2.3% [14］．

臨床體征和症狀，如發燒和腹痛，被認為是收縮壓最普遍的特征[15］．在本研究中，發熱是感染病例(SBP + CNNA)唯一顯著的臨床特征，(92.3%)與陰性病例(53%)相比(p < 0.05)。同樣，Vieira及其同事發現，在感染腹水的患者中，發燒、腹水惡化和腦病是最常見的臨床特征，但感染病例和未感染病例之間的差異並不顯著[16］．另一項研究顯示，上消化道出血和腹痛是收縮壓最常見的症狀[2］．

Song et al.和Christou et al.報道了腸源性細菌，特別是大腸杆菌而且克雷伯氏菌物種是感染病例中最常見的病原體[1，17］．同樣，在我們的收縮壓組中，60%(3/5)的腸道細菌培養呈陽性。

生化肝功能試驗、血清白蛋白和總蛋白在三組間無明顯差異。Natarajan等和Wojtacha等報道，與未感染病例相比，SBP患者膽紅素、肝酶、白蛋白、總蛋白紊亂的發生率較高[18，19］．已知肝功能障礙會損害肝硬化患者對感染的防禦機製，原因是網狀內皮係統吞噬活性降低、血清補體水平降低和亞洲積液抗菌活性低[18］．

收縮壓後腎衰竭和醫院死亡率的最重要預測因素是感染診斷時腎損害的存在[20.］．在我們的研究中，血清尿素和肌酐在各組中無顯著差異。Vieira及其同事也報道了感染腹水病例和無菌腹水病例之間血清尿素和肌酐沒有顯著差異[16］．

患者的免疫狀況，以血清Igs (IgM、IgG、IgA)、C_3.和C₄與CNNA或陰性病例相比，收縮壓病例的水平無顯著差異。Yildirim等人報道血清和腹水C水平下降_3.和C₄有收縮壓的患者與無收縮壓的患者相比，但有收縮壓和無收縮壓患者的血清Igs相似[21］．補體成分已被證明在免疫介導的炎症反應的發展中發揮重要作用。已知肝硬化患者腹水C含量較低_3.更容易發生收縮壓[21］．因此C_3.和C₄必須在腹水中測定其水平，因為不能排除在腹膜腔內發生替代補體通路活性的可能性。

與陰性病例相比，收縮壓和CNNA的腹水pH值均顯著降低。另一方麵，Vieira等人報道，非感染組和感染腹水組的pH值中值為7.4 [16］．腹水pH值似乎是PMNL存在的間接測量，在pH值下降之前必須存在大量PMNL。

在本研究中，腹水pH值低於7.35和血腹水pH值梯度大於或等於0.1是診斷收縮壓最準確的閾值，診斷優勢比最高。相反，腹水pH值梯度低於0.1則會降低收縮壓的可能性[4］．

在維埃拉及其同事進行的一項研究中，與未感染病例(104 mg/dl)相比，感染病例的腹膜中位葡萄糖水平(88.5 mg/dl)較低，但這一差異無統計學意義(p = 0.07) [16］．Yilidrim等人報道了收縮壓患者的平均血糖水平為96 mg/dl，而惡性和結核性腹膜炎患者的平均血糖水平分別為85.4 mg/dl和70.5 mg/dl [21］．與腦脊液感染相比，葡萄糖水平或血清-腹水葡萄糖比值對診斷收縮壓無效。這可能是由於與繼發性細菌性腹膜炎相比，收縮壓病例中經常觀察到低濃度的細菌[15］．

在本研究中，感染病例的平均LDH水平明顯高於無菌病例(p < 0.002)。在Vieira研究中，腹水感染病例與非感染病例LDH水平無顯著差異[16］．

在有SBP的病例中，當CNNA或陰性病例相關時，腹水中估計的總蛋白顯著降低。Such等報道了收縮壓患者血清白蛋白和腹水總蛋白顯著降低。研究發現總蛋白≤1 gm/dl是肝硬化患者發生收縮壓最重要的危險因素[22］．這與在這些患者中觀察到的低腹水殺菌能力有關[23］．

本研究觀察到的死亡率為16.7%(5/30)，三組死亡率分別為40%、12.5%、12%，差異無統計學意義(p > 0.05)。在20世紀70年代的報告中，收縮壓的死亡率超過90%，但最近的數據顯示死亡率較低，為30% [24，25］．

我們的結論是收縮壓是CLD兒童中相當常見的問題。除發熱外，症狀和體征並不總是診斷的決定性因素，所有腹水病例都需要高度懷疑，以便早期診斷。常規腹水培養不一定能診斷感染。腹水的生化參數可以提高診斷的準確性。pH梯度(動脈-腹水)≥0.1，腹水/血清LDH比值≥0.5，腹水總蛋白≤1 gm/dl是高度提示感染的最重要參數。

(CLD):

慢性肝病

(C):

補充

(CNNA):

培養神經細胞性腹水陰性

(Igs):

免疫球蛋白

(LDH):

乳酸脫氫酶

(NPV):

陰性預測值

(PPV):

陽性預測值

(SBP):

自發性細菌性腹膜炎

(tcb):

硫酸硫檸檬酸膽鹽，蔗糖和(ZN): Zheil-Nelson。

鳴謝-未聲明

資金——這項研究是由開羅大學的雇員資助的

作者及隸屬關係

1. 開羅大學醫學院兒科，開羅，郵編12411，埃及

   Mortada HF El-Shabrawi, Sawsan Okasha, Mona Isa, Sayed Abou Elmakarem, Iman Eyada, Zainab Abdel-Latif, Gamal El-Batran和Naglaa Kamal

2. 開羅大學醫學院化學病理科，開羅，郵編12411，埃及

   Ola El-Sisi

相應的作者

對應到Mortada HF El-Shabrawi．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

MS和ZA對這項工作做出了同樣的貢獻;

MS、SO、ZA招募患者;

MS、SO、IE、SA對患者進行臨床督導;

OS貢獻試劑/分析工具;

MI分析了數據;

MS和MI撰寫了手稿。

本文由BioMed Central Ltd授權發布。這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性許可協議(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)，允許在任何媒介上不受限製地使用、傳播和複製，前提是正確地引用原始作品。

轉載及權限