抗菌素耐藥性之間大腸杆菌導致意大利北部兒童社區獲得性尿路感染

背景

電阻率大腸杆菌對兒童尿路感染常用的抗微生物藥物的使用目前是一個值得關注的問題。

方法

尿致病菌的抗微生物藥敏模式大腸杆菌在177例2 ~ 36月齡兒童中檢測了常用抗雙溴類藥物氨苄西林、複方新諾明、科阿莫克拉夫、頭孢他啶、頭孢曲鬆、呋喃妥因和慶大黴素的菌株。他們在Merate-Lecco的San Leopoldo Mandic醫院兒科首次出現有症狀的社區獲得性尿路感染。

結果

氨苄西林使用率高(住院患者:50%;門診患者:52%)發現耐藥性。對複方新諾明的耐藥(住院患者:22%;門診患者:15%)，特別是coamoxyclv(住院患者:6%;門診患者:10%)比氨苄西林更明顯。在住院和門診患者中，未發現頭孢他啶、頭孢曲鬆、呋喃妥因和慶大黴素耐藥或耐藥率低於1%。

結論

意大利感染社區獲得性尿路感染的兒童最初口服coamoxyclav或靜脈注射頭孢曲鬆。目前的回顧性分析結果支持這一態度。對於正在使用抗菌素預防或最近使用抗菌素的患者，應考慮使用腸外頭孢曲鬆或氨基糖苷。

尿路感染是兒童常見的細菌感染[1，2］．及時識別和正確使用抗菌藥物可緩解症狀，防止腎髒損傷[1，2］．由於藥物管理通常是在知道負責微生物及其對抗菌藥物的敏感性之前開始的，因此選擇依賴於當地的流行病學數據。考慮到大腸杆菌占社區獲得性尿路感染的60 - 80%，最初的經驗性治療包括針對特定細菌的抗菌藥物[1，2］．

2000年至2005年在意大利東北部進行的一項研究結果表明，口服coamoxyclav和腸外頭孢曲鬆對兒童腎盂腎炎的治療都非常有效[3.］．對常用處方抗菌劑的耐藥性，除其他外，是由生產廣譜-內酰胺酶引起的，目前是一個日益令人關注的問題[4］．我們研究了對抗菌素的敏感性大腸杆菌在我們機構治療的兒童中引起有症狀的社區獲得性尿路感染的菌株。

這項研究是對從2007年至2009年三年間在意大利北部醫院Merate (Lecco) San Leopoldo Mandic醫院兒科進行的尿路培養中分離出的細菌的回顧性分析。

我們的研究對象僅包括2至36個月大的兒童，出現第一次有症狀的社區獲得性尿路感染。6個月以下的嬰兒，有毒或出現疾病的兒童，以及無法保留口腔液體的患者接受腸外抗菌治療。門診患者是否堅持推薦的治療方案的不確定性是入院的進一步指征。排除了已知有尿路畸形或有抗菌預防的兒童。用清潔捕集法或膀胱導尿法收集的患者尿液中每μ微升含有25個或以上的白細胞，培養物中隻生長1種微生物，每毫升(中流收集)分別培養出≥10萬個菌落形成單位(經尿道導尿)。

病原體的培養和鑒定采用了標準技術[5］．大腸杆菌根據臨床和實驗室標準協會的指南，使用圓盤擴散技術進行藥敏試驗。對每個分離物的抑製暈直徑進行解釋，以確定敏感性，定義為易感、中間或耐藥[5］．測試了以下常用抗菌素:氨苄西林、coamoxyclav、複方新諾明、頭孢他啶、頭孢曲鬆、硝基呋喃妥因和慶大黴素。

在分析中使用雙尾Fisher精確檢驗[6］．P值< 0.05為統計學顯著性。

在研究期間，總共連續275名兒童，145名(53%)女孩和130名(47%)男孩，年齡在2至36個月之間。243例采用清潔捕集法，其餘32例采用膀胱導尿法。細菌以外大腸杆菌98例(36%)病例引起感染:變形杆菌(N = 40;15%),銅綠假單胞菌(N = 19;7%)、腸球菌種(N = 17種;6%),肺炎克雷伯菌(N = 12;4%)，其他尿路病原體(N = 10;4%)。

大腸杆菌在其餘177名(64%)兒童中分離。在243例(63%)清潔捕獲法采集的標本中有153例(63%)分離到這種細菌，在32例(75%)膀胱導尿采集的標本中有24例(75%)分離到這種細菌(差異不顯著)。

分離株的抗菌敏感性大腸杆菌菌株如圖所示1．考慮到uropathogenic大腸杆菌中度敏感菌株被認為是臨床敏感，氨苄西林高發生率(住院患者34例，50%;門診:57例，52%)發現耐藥。對複方新諾明耐藥(住院患者15例，22%;門診16例，15%)，特別是coamoxyclav(住院4例，6%;門診:11例;10%)比氨苄西林更明顯。在住院和門診患者中，未發現頭孢他啶、頭孢曲鬆、呋喃妥因和慶大黴素耐藥或耐藥率低於1%。住院患者與門診患者的耐藥率差異無統計學意義。

177例兒童尿路感染引起的氨苄西林、複方新諾明、coamoxyclav、頭孢他啶、頭孢曲鬆、硝基呋喃妥因和慶大黴素的易感性大腸杆菌．患兒以住院治療(N = 68;38%)或作為門診患者(N = 109;62%)。住院病人用全色，門診病人用圖案色。住院患者與門診患者無明顯差異。

全尺寸圖像

107例(60%)患者的年齡分布在2 - 12個月之間，其餘70例(40%)患者的年齡分布在13 - 36個月之間，見表1．2 ~ 12月齡兒童居多，13 ~ 36月齡兒童居多(P < 0.001)。2 ~ 13月齡兒童以男孩為主，13 ~ 36月齡兒童以女孩為主(P < 0.001)。分離株的抗菌敏感性大腸杆菌兩年齡組的菌株相似。

目前的分析結果執行在幼兒與他們的第一大腸杆菌社區獲得性尿路感染證實，這些感染在出生後第一年的男性和此後的女性中更為普遍[1，2］．此外，我們的數據證實了電阻率大腸杆菌針對複方新諾明，特別是氨苄西林(這些兒童通常使用的抗微生物藥物)，目前是一個值得關注的問題。相反，對coamoxyclav的耐藥性是罕見的。最後，對硝基呋喃妥因、第三代頭孢菌素如頭孢他啶或頭孢曲鬆和已建立的氨基糖苷類慶大黴素均無明顯耐藥性。

人類醫學的抗菌素耐藥性已達到危機階段[4］．造成耐藥性的關鍵因素是在人類和獸藥中使用抗微生物藥物(接觸時間越長，產生耐藥性的風險越大，無論對抗微生物藥物的需求有多嚴重)。在本分析中，未將接受抗菌素預防的兒童和醫院獲得性感染患者包括在內:在這些患者中，對耐藥性的檢測傾向於較高的耐藥率[4］．然而，我們沒有具體討論在尿路感染前幾周可能使用的抗菌素處方，這是降低抗菌素敏感性的另一個可能原因[1，2］．

在這項研究中大腸杆菌在清潔捕集法獲得的尿液中分離的頻率高於膀胱導尿法獲得的尿液。這一觀察結果可能表明在未經導尿的樣品中存在一定程度的汙染。

高耐藥率大腸杆菌最近在包括瑞士和奧地利在內的多個歐洲國家也注意到氨苄西林和複方新諾明的耐藥性，這表明在許多情況下對這些藥物的管理可能不足[7- - - - - -9］．

硝基呋喃妥因自50多年前引入臨床實踐以來，其敏感性幾乎沒有變化[10］．由於硝基呋喃妥因的標準藥物在血液中達不到治療濃度，因此僅建議對無並發症的膀胱炎使用[10］．氟喹諾酮類藥物被廣泛用於治療成人尿路感染[11］．我們沒有討論這些藥物的易感性模式大腸杆菌因為對幼年實驗動物的研究表明，氟喹諾酮相關軟骨病變的風險可能增加[11］．

目前廣泛使用和推薦使用coamoxyclv [12]，為社區獲得性尿路感染的兒童進行經驗性口服治療。2007年至2009年進行的本研究中注意到的這種抗菌素的體外耐藥率與2000年至2005年在意大利東北部注意到的幾乎相同[3.］．考慮到coamoxyclv集中在尿液中，而藥敏測試主要基於血藥濃度測定，即使體外藥敏測試顯示完全耐藥，這種抗菌素也可能經常對尿路感染的治療有效。另一方麵，分離出的大腸埃希菌對第三代頭孢菌素和氨基糖苷類藥物非常好的敏感性模式支持了這些藥物目前在兒童尿路感染治療中的作用。

在這項研究中，社區獲得性尿路感染的住院患者和門診患者對抗菌素的敏感性是相同的，且與年齡無關，正如先前文獻中所指出的[1，2］．這些觀察結果表明，在尿路病原體中，引起嚴重疾病並進而增加住院風險因素的細菌毒性與抗菌素的敏感性無關。

目前的分析結果支持意大利兒科腎髒病學會的建議，即最初使用口服coamoxyclav或腸外頭孢曲鬆治療社區獲得性尿路感染的兒童。對於正在使用抗菌素預防或最近使用抗菌素的患者，應考慮使用腸外頭孢曲鬆或氨基糖苷。

作者和聯係

1. 意大利梅拉特-萊科聖萊奧波多·曼迪克醫院檢驗科

   Alessandra Caracciolo & Claudio Bonato

2. 意大利梅拉特-萊科聖萊奧波多·曼迪克醫院兒科

   Alberto Bettinelli, Clementina Isimbaldi, Alessandro Tagliabue和Laura Longoni

3. 瑞士門德裏西奧和貝林佐納醫院兒科，瑞士伯爾尼大學

   馬裏奧·G Bianchetti

相應的作者

對應到阿爾貝托Bettinelli．

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

作者的貢獻

AC, AB和LL起草了手稿。CB、CI和AT參與了研究的設計。MGB協調研究並進行了數據和統計分析。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

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再版和權限