兒科首次喘息患者的抗生素處方模式

背景

生命中第一次出現急性喘息的患者是努力減少不必要抗生素使用的重要目標群體。

客觀的

評估臨床、實驗室和放射學數據對決定給首次喘息的兒科患者開抗生素的影響，並尋求使用抗生素的合理標準。

方法

一項前瞻性研究對2008年10月至2009年3月期間在我院住院的47例首次出現喘息的健康兒童進行了研究。所有患者都按照治療單位的方案進行了治療，包括氧氣、支氣管擴張劑和或不使用抗生素。出院後對病例進行分析，將接受抗生素治療者(n = 23)與未接受抗生素治療者(n = 24)的特點進行比較，並進行統計學分析，尋找抗生素使用的預測因素。

結果

研究組的平均年齡為5.8(+/- 5.1)個月。在臨床和研究參數中，主要裂紋和x線片異常的存在是抗生素使用的主要決定因素。兩組間最終結果無顯著差異。

結論

抗生素的使用在第一次喘息仍然相當普遍。在這種情況下，裂紋和放射學異常的出現常常促使使用抗生素。

毛細支氣管炎是一種常見的病毒感染，是嬰兒急性喘息的主要原因。其特征是急性炎症，水腫，小氣道上皮細胞壞死，粘液增多，支氣管痙攣。最常見的病因是呼吸道合胞病毒(RSV)，呼吸道合胞病毒感染的最高發病率發生在12月至3月之間[1］．目前治療毛細支氣管炎的方法包括支氣管擴張劑、鼻清液、利巴伐林和/或皮質類固醇。雖然毛細支氣管炎是幼兒喘息的一個重要原因，但它也可能發生在細菌感染中，盡管不太常見。此外，由世衛組織主導的發展中國家肺炎臨床診斷和管理國家指南建議，超過一定比率的急促呼吸兒童的臨床診斷和管理應少於5名。因此，抗生素常用於我國首次喘息的治療，而急性毛細支氣管炎引起喘息的兒童是努力減少不必要抗生素使用的重要目標群體。兒科醫生會證明在毛細支氣管炎中使用抗生素是合理的，因為它很難與急性肺炎區分，或者因為在病毒性毛細支氣管炎病例中有繼發性菌血症或肺炎的風險。其中一些擔憂沒有得到證實，因為一項前瞻性研究顯示，他們的毛細支氣管炎患者中沒有一例出現菌血症[2］．隻有當懷疑細菌性肺炎，如高熱、毒性、白細胞增多和大葉浸潤時，才可能需要抗生素。已有多次證據表明，不適當使用抗生素會改變疾病的進程，並促進耐藥有機體的發展，但在發展中國家這方麵的研究很少[3.］．本研究旨在評估臨床、實驗室和放射學數據對決定給首次喘息的兒科患者開抗生素的影響，並尋求使用抗生素的合理標準。

這是一項前瞻性觀察性研究，於2008年10月至2009年3月在新德裏的一個三級護理中心的兒科完成。

研究設計

這是一項前瞻性觀察研究。

入選標準

所有2歲以下的兒童在生活中第一次出現喘息是我們的研究人群。

排除標準

如果一個兒童患有:一)特應性疾病二)先天性心髒病和/或三)已知的免疫缺陷，(s)他被排除在研究之外。

方法

調查人員對患兒進行詳細的病史和徹底的檢查後，填寫結構化問卷。所有患者都進行了初步檢查，如全血圖、C-反應蛋白(CRP)、氧飽和度(SpO2)和/或動脈血氣(必要時)和正麵胸片檢查。入院時及入院後3 ~ 6小時根據臨床情況給予氧支持治療(SpO2 < 92%)及腎上腺素(0.1 ml/kg 1:1000溶液)或沙丁胺醇溶液(0.15 mg/kg)霧化吸入。在48小時內對這些病例進行了3次隨訪。該單位的政策不是抗生素的普遍處方和治療/住院兒科醫生可以使用抗生素，如果臨床或調查資料顯示細菌感染的可能性(圖1)。結構化的隨訪格式包括解決發燒、呼吸困難和呼吸急促、羅尼語和胸內吸的時間。出院標準為:進食充足，無呼吸窘迫，無氧氣治療要求。患者出院後在門診隨訪7天，檢查症狀是否複發或持續。

隨訪結束時對病例形式表進行評估，研究對象被分為兩組——接受抗生素治療的組(組1)和未接受抗生素治療的組(組2)(圖2)1)。比較兩組間的臨床指標。由於研究涉及病例管理後的病例數據評估，根據機構政策不需要倫理許可。然而，在參與研究之前，需要征得父母的知情同意。

統計分析

采用SPSS軟件進行卡方檢驗進行統計分析，以p值< 0.05為顯著性結果。

本文連續收集60例2歲以下首次喘息的病例。在這些兒童中，最終納入了47名可隨訪至出院7天後的兒童。隨訪無休息時間。大多數(70%)病例年齡在6個月以下(平均年齡5.8個月+ 5.1個月;範圍1-24個月)。男孩(66%)在數量上超過了女孩。咳嗽、鼻炎、發熱(85%)和呼吸窘迫(96%)是常見的前驅症狀。所有患者均有呼吸急促和胸部隆鼻音。其中49%(23/47)的患者曾在住院期間接受過口服或靜脈注射抗生素，約半數患者未接受抗生素治療。比較兩組患者入院時的臨床、實驗室和放射學參數、住院期間的病程和最終結局(表1，2，3.)。

入院當天，所有病例均行胸部移位檢查，40%的病例出現斑塊狀浸潤、節段性肺不張、節段性/大葉性實變等實質不透明。少數病例重複，但治療後沒有改善。出現時的平均年齡較低，胸部主要有裂紋，以及浸潤、肺不張和節段性實變等影像學異常常與抗生素的使用有關。無青紫或氧飽和度< 95%的病例。

與抗生素組相比，2組在住院期間的臨床參數解決得更早，但兩組之間的差異無統計學意義。

抗生素治療組和非抗生素治療組的急性毛細支氣管炎患者在治療後幾乎全部(96%)好轉。雖然抗生素治療組平均住院時間較長，隨訪7 d時18%(4/23)患者出現呼吸道症狀，但兩組間差異無統計學意義。

在歐洲、澳大利亞和北美，每年冬天出生的嬰兒中約有3%患有毛細支氣管炎[4］．在這項研究中，70%的兒童年齡在6個月以下，其中大多數是男性，這與世界各地的觀察結果一致[5］．大多數臨床醫生根據病史和體格檢查來評估毛細支氣管炎[1］．在我們的係列中，呼吸窘迫是最常見的初始症狀，盡管文獻稱發熱在疾病的初始階段非常常見，但作為疾病的一個特征，到住院時它基本消失[6］．抗生素治療組更經常出現裂紋，在這種情況下出現裂紋往往被臨床醫生認為是肺炎的跡象，促使他們使用抗生素。在我們的研究中，患病或胸部skiagram有浸潤、節段性肺不張和/或實變等不正常實質渾濁的患者也更可能接受抗生素治療。這可能並不一定是合理的，因為經常被認為暗示細菌感染的白細胞增多、CRP水平升高和大葉硬化等標記物也在高達30%的病毒性毛細支氣管炎嬰兒中報告過(最常見的是重症嬰兒)[7］．許多臨床醫生一致認為，沒有實變的毛細支氣管炎嬰兒細菌性肺炎是不尋常的[8]，而單純的鞏固治療並不能充分識別細菌感染的病人[9，10］．我們的病例中隻有7%出現實變，但包括斑片狀浸潤在內的整體實質不透明的報告比其他病例更多[11，12］．

多項研究表明，胸片上實變和肺不張的存在與嚴重疾病的風險增加有關[13，14]，而另一些人則發現胸片檢查結果與疾病基線嚴重程度之間沒有相關性[15］．不建議對毛細支氣管炎患兒進行常規x線攝影，因為它不具有特異性，容易產生錯誤的解釋，增加不必要的費用[16，17］．

毛細支氣管炎患兒常因發熱、年幼或擔心繼發細菌感染而接受抗菌治療[18，19］．我們的研究也有類似的發現。抗生素治療組的平均住院時間更長，18%的患者在出院後第7天再次出現呼吸道疾病。這也許反映了一種做法，即病情較重和病情較重的兒童通常會接受推定的抗生素治療。有趣的是，兩組的最終結果在統計學上並不顯著。雖然先前的研究顯示抗菌治療毛細支氣管炎沒有益處[18，19然而，人們仍然擔心喘息的嬰兒中細菌感染的可能性;因此，抗菌劑仍在繼續使用。

在我們經過深思熟慮的觀點中，我們的研究結果傳遞了一個重要的信息，那就是沒有必要對第一次喘息的兒童普遍使用抗生素，應該努力確定具有良好歧視性的測試，以確定那些真正需要抗生素的人。

首次使用抗生素過多的問題在很大程度上是由於重疊的臨床表現，差的實驗室和放射鑒別和害怕錯過患病嬰兒的細菌性肺炎。仍然有相當比例的首次喘息可以在沒有任何抗生素的情況下控製。需要更多的研究和更多的受試者，以明確確定哪些人可以不使用抗生素。

沒有一個

作者和隸屬關係

1. 印度新德裏哈丁夫人醫學院和卡拉瓦蒂薩蘭兒童醫院兒科

   Soumya Patra, Varinder Singh, Harish K Pemde & Jagdish Chandra

2. 印度卡納塔克邦班加羅爾斯裏賈亞德瓦心血管科學研究所心髒病科

   Soumya智利的

相應的作者

對應到Soumya智利的．

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

作者的貢獻

VS策劃了研究，設計了方案並修改了稿件。SP收集數據，審查文獻並起草手稿。惠普和JC參與了案件的管理。所有作者都認可了手稿的最終版本。

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