Wiskott-Aldrich綜合征脾切除術後延長生存:1例報告

Wiskott-Aldrich綜合征是一種罕見的x -連鎖免疫缺陷疾病，其特點是臨床表型多變。匹配供體骨髓移植是目前唯一的治療選擇。我們提出的情況下，24歲的男性誰被診斷在7歲與Wiskott-Aldrich綜合征。他對靜脈注射丙種球蛋白無反應，盡管預防性使用抗生素，他仍反複出現肺部感染。病人沒有匹配的供體。9歲時，他接受了脾切除術，血小板計數恢複正常。15年後，患者仍無症狀，血小板計數正常。他仍在接受預防性抗生素治療，沒有出血發作或膿毒性並發症的報告。本病例表明，脾切除術可以代表一種安全的治療選擇，在選定的WAS患者，隻要有嚴密的隨訪計劃，患者教育和遵守指南關於脾切除術後的預防。

Wiskott-Aldrich綜合征(WAS)是一種罕見的免疫缺陷疾病，以反複感染、小血小板血小板減少和濕疹為特征。它與自身免疫性疾病和惡性腫瘤的風險增加有關[1］．1937年，Wiskott在患有先天性血小板減少症、濕疹、血性腹瀉和多發性耳部感染的三兄弟身上首次描述了該綜合征[2]，而在1954年，Aldrich報道了這種疾病與x連鎖遺傳有關[3.］．WAS具有廣泛的臨床表型，與黃蜂基因。這三種臨床表型主要由黃蜂突變是典型的WAS, x -連鎖血小板減少症和x -連鎖中性粒細胞減少症[4］．WAS的臨床表現為瘀點、瘀斑和血性腹瀉[1］．反複感染是常見問題，自身免疫性疾病進一步複雜化臨床表現[4］．治療以支持性為主，包括免疫、靜脈注射丙種球蛋白、皮質類固醇、輸血、預防性抗生素及脾切除術[5］．匹配骨髓移植似乎是唯一的治療選擇[6]，而基因療法在未來的臨床應用前景廣闊[7］．當沒有匹配的供體時，可用的治療方案數量很少，總體預後較差[6］．

WAS治療中心很少使用脾切除術，主要是因為脾切除術後可能出現並發症[8］．我們目前的情況下，患者WAS延長生存後脾切除術，誰是嚴格的隨訪計劃，並嚴格堅持預防方案。沒有疾病複發的跡象，也沒有任何嚴重的並發症。

病例報告

我們的患者在7歲時首次出現在我科，伴有麵部濕疹、複發性肺部感染(持續數周)和中耳炎。體格檢查顯示嚴重濕疹，實驗室檢查顯示小細胞血小板減少症，診斷時血小板計數為42000/mL。他的白細胞計數和血紅蛋白在正常範圍內。骨髓活檢排除再生障礙性貧血。他的IgG (495 mg/dl，年齡正常水平> 560 mg/dl)和IgM (95 mg/dl，年齡正常水平> 145 mg/dl)計數低，IgA (270 mg/dl，年齡正常水平< 250 mg/dl)和IgE水平升高(1680 IU/ml，年齡正常水平< 420 IU/ml)。凝血試驗正常，巨核細胞總數和形態正常。他沒有已知的家族病史，但據報道，他的一位舅舅在經曆類似症狀後在童年時期死亡。患者接受了多次靜脈注射丙種球蛋白、類固醇、輸血和預防性抗生素。他的血小板減少是難治性的(血小板計數為8000-78000/mL)，他經曆了多次出血發作。在8歲時，他還表現出自身免疫性Henoch-Schönlein-like紫癜和不同嚴重程度的淋巴細胞減少。 The patient had neither a matched-donor sibling nor a matched unrelated donor. At the age of nine, the patient underwent splenectomy. His platelet count was normalized has been normal ever since with a mean value of 235000/mL. There have been no signs of disease recurrence in the last fifteen years or any autoimmune manifestations of WAS. Levels of immunoglobulins are within normal limits and the eczema has not reappeared. The patient was educated from a very young age about the importance of taking specific post-splenectomy preventive measures: Vaccination for pneumonococcus, haemophilus influenza B and meningococcal C pathogens is conducted according to guidelines and antibody levels are measured to make sure that response is adequate. The patient is currently on life-long phenoxymethylpenicillin 250 mg per os twice daily. All post-splenectomy febrile illnesses of the patient are carefully evaluated and complete blood work is performed to rule out sepsis. Antibiotic sensitivity testing on isolated pathogens is performed. A mutation analysis was conducted six years ago and a missence mutation in the exon 2 of the patient's WASP gene was detected. Furthermore, the patient lacked WASP protein expression. He has experienced no episodes of post-splenectomy bleeding or sepsis. His compliance with the recommended treatment has always been exceptional.

WAS是一種多麵綜合征，其特征為竇肺感染、小血小板減少症和濕疹[1］．絕大多數患者都有出血發作，危及生命的比例高達30% [9］．根據朱氏分類(1997)[10]，由於嚴重的耐藥濕疹、複發性感染和自身免疫性疾病(Henoch-Schönlein-like紫癜)的存在，我們的患者被分為4分WAS。他也缺乏WASP蛋白的表達，這在缺位患者中很少見[11］．然而，應該注意到外顯子1-3的缺失突變與較溫和的表型相關[10]和正向WASP表達[11］．

突變發生在調節造血細胞中肌動蛋白聚合的WAS基因中。該綜合征的血小板減少似乎歸因於吞噬和脾髒破壞的增加以及無效的血小板生成。WAS患者合並免疫缺陷，T、B淋巴細胞和NK細胞功能受到影響[4］．死亡的主要原因是嚴重出血、感染、自身免疫性疾病和惡性血液係統疾病[1］．目前，WAS唯一的治療方法是造血幹細胞移植[6]，而基因療法仍在研究中[7］．匹配的非親緣供體也可用於WAS患者的HSCT。2006年日本的一項研究表明，接受匹配的非血緣供者或非血緣臍帶血造血幹細胞移植的WAS患者5年生存率為80% [12]，而意大利的一項單中心試驗得出的結論是，在沒有血緣關係的捐贈者的情況下，存活率甚至更高(81.2%)[13］．然而，移植與發病率和死亡率的顯著風險相關，這應予以考慮，特別是在一些其他表型變異和非經典WAS的患者中[6］．對於沒有匹配供體或因年齡原因不符合條件的患者，治療主要是靜脈注射丙種球蛋白、預防性抗生素和免疫。全身類固醇通常不能改善血小板減少症，甚至進一步損害患者的免疫功能。這些患者的結果通常很差，隻有少數人能活到成年[8］．

脾切除術是不接受移植的患者的治療方案之一，但世界各地的中心很少使用，因為它具有嚴重感染和敗血症的重大風險[8］．康利等[8]的研究報告稱，不到10%的治療中心將脾切除術係統地作為一種治療方案，而26.3%的治療中心從未選擇這種方式。它已被證明是維持血小板計數增加的有效措施[14］．確切的作用機製尚不清楚，然而，人們認為血小板破壞降低，阻斷這種清除機製有助於抵消受損的血小板生成[15］．脾切除術廣泛應用的主要問題是脾切除術後出血和敗血症[14］．馬倫等人的研究[14]顯示出血複發主要發生在發生特發性血小板減少性紫癜(ITP)的患者中，這些患者中有一半在脾切除術前已被診斷為ITP。最近一項在XLT患者大隊列中進行的多中心研究表明，脾切除術後嚴重出血事件的總體累積發生率並沒有顯著降低[5］．關於脾切除術後膿毒症，超過一半的患者沒有接受推薦的預防性抗生素或已停止該方案[14］．根據艾伯特等人[16]，盡管脾切除術後全身感染的風險較高，抗生素預防和疫苗接種可能使脾切除術成為一些XLT患者的合理治療選擇，前提是仔細考慮家庭情況和依從性。

我們的病例證實了WAS患者在脾切除術後可以延長生存期，因為在他們的脾切除術後醫療護理中有一個係統的方法。與以往的經驗相反，該患者在脾切除術後經曆了長時間的血小板計數正常化。既往報道脾切除術後生存率增加，但我們建議進行謹慎和係統的術後監測，這似乎可以改善結果。患者接受了非常仔細的教育，了解遵守預防方案的重要性，並在接受任何治療之前告知所有治療醫生他是脾髒。謹慎而敏感的方法也有助於避免青少年時期的依從性問題，這一時期已被認為是拒絕治療風險增加的時期[16］．英國血液學標準委員會(British Committee for Standards in Hematology)已發表並修訂了預防和治療脾髒缺失或功能失調患者感染的指南[17］．此外，患者接受了脾切除術患者推薦的免疫接種，並通過定期測量抗體水平來監測對疫苗接種的充分反應。需要注意的是，患者產生的抗多糖抗體水平在正常範圍內，即使檢測到有缺陷的WAS基因。自1981年以來，WAS患者脾切除術後細胞免疫功能有所改善[18]，這可能與在我們的病例中觀察到的對疫苗接種的充分反應有關。脾切除術後，在預防性抗生素和常規疫苗接種期間，他沒有經曆增加的感染並發症。脾切除術後15年，他繼續作為一個精力充沛的年輕人，沒有並發症。脾切除術的時機選擇和候選人的選擇是需要討論的問題。隨著肺炎球菌耐藥菌株的出現，在對疫苗接種反應不充分的患者中，也可能需要定期注射IVIG作為預防措施。

綜上所述，WAS患者在接受脾切除術後，可以延長生存期，無血小板減少複發，無任何嚴重並發症，重點是脾切除術後患者的護理和依從性。

作者及隸屬關係

1. 希臘雅典醫學院索蒂裏亞總醫院內科第三科腫瘤科

   Kostas N Syrigos, Nektaria Makrilia, Michael Moutsos, Sotirios Tsimpoukis和Maria Kiagia

2. 聖胡安腫瘤科，美國新墨西哥州

   Jeffrey Neidhart

3. 美國紐約哥倫比亞大學醫學係血液學與腫瘤科

   穆罕默德·W·賽義夫

相應的作者

對應到Kostas N Syrigos．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

資金來源:無

赫爾辛基宣言:同意

為了發表本病例報告，我們獲得了該患者的書麵知情同意。書麵同意書的副本可供本刊主編查閱。

作者的貢獻

KNS在概念和設計上做出了實質性的貢獻，並對手稿進行了批判性的修改。NM獲得了數據並起草了手稿。JN對數據進行分析和解釋，並參與撰寫稿件。MM分析了數據並批判性地修改了手稿。ST對數據進行解讀，並參與撰寫稿件。MK分析了數據，並對手稿進行了批判性的修改。MWS在概念和設計上做出了實質性的貢獻，並對手稿進行了批判性的修改。所有作者最後都同意出版這個版本。

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