阿根廷兒科重症監護室根據脫機方案對呼吸道病毒感染兒童進行氣管造口和機械通氣脫機:一項觀察性回顧性試驗

我們描述了三例呼吸道病毒感染影響的氣管切開兒童在長時間機械通氣後難以斷奶。雖然自主呼吸試驗是成功的，但患者拔管失敗。因此進行了氣管切開術，開始了斷奶計劃。斷奶策略為減少通氣支持聯合壓控通氣(PCV)，增加持續氣道正壓+壓控通氣(CPAP + PSV)的時間，然後增加t片間隔的CPAP + PSV。患者入院時表現為急性呼吸窘迫綜合征，對機械通氣要求高。

考慮並優化了影響呼吸係統功能和負荷的幹預因素。平均MV時間69 d，斷奶時間31 d。

我們報告了在指導斷奶方案的背景下令人滿意的結果。

2009年冬季，阿根廷和世界上其他幾個國家受到甲型H1N1流感大流行的影響[1］．

我們的兒科重症監護室(PICU)是布宜諾斯艾利斯省這一大流行病的轉診中心。

2009年6月1日至7月31日期間，我們的PICU收治了113名患者，其中79人患有呼吸道疾病。甲型h1n1流感PCR(聚合酶鏈反應)陽性20例，呼吸道合胞病毒RSV(間接免疫熒光)陽性22例。在存活的69例患者中，3例出現斷奶困難並需要氣管切開術。

本文描述了這3例在此期間入住我們PICU的患者的臨床行為和表現，他們因病毒感染後的呼吸道並發症而長期住院(表2)1)．

我們報告了根據定向斷奶方案獲得的結果。

下麵，我們描述了每個患者在氣管造口術和開始斷奶計劃之前的演變。

案例1

1例6個月大的男性患者因雙側肺炎導致呼吸功能不全，插管後入我院PICU。經鼻咽分泌物檢測，甲型H1N1流感病毒PCR陽性。他是一個28周的早產兒，出生體重900克。圍產期2個月機械通氣導致支氣管肺發育不良(BPD)。他還表現出一些與遺傳綜合征相一致的畸形，入院前仍在研究中(後小頜畸形、腹部內線血管瘤、低著床耳等)。

入院時，患者表現為嚴重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，為此他需要高MV參數(圖1)．他出現嚴重的難治性低氧血症，維持MV 36天。使用低潮氣量通氣方案，我們無法達到足夠的最小氧合。因此，由於我們醫院的某些社會經濟限製，我們不指望高頻振蕩通氣(HFOV)，我們采用標準模式，使平均氣道壓力(Paw)達到15.2

2例患者在24小時內因呼吸功能不全而拔管失敗，需再次拔管。在這兩個機會中，患者都通過了自主呼吸試驗(SBT)。

進行了呼吸內窺鏡檢查，顯示上呼吸道(UA)的炎症病理。

這些發現以及出現較長的MV(36天)導致決定進行氣管切開術並開始斷奶計劃。

案例2

6個月大，足月出生，體重充足，既往健康。他因同時感染呼吸道合胞病毒和甲型H1N1病毒而出現毛細支氣管炎而轉到我們的PICU。

患者出現嚴重急性呼吸窘迫綜合征和低氧血症，需要高MV參數保持通氣51天(圖2)．在他的進化過程中進行了3次sbt, 3次選擇性拔管，所有病例都失敗了。患者在無創正壓通氣(NPPV)中因呼吸功能不全而斷開正壓通氣時出現失敗。

進行了呼吸內窺鏡檢查，發現喉冠水腫和後粘連，因此對44例患者進行了氣管造口術^th住院日然後，開始了斷奶計劃。

案例3

女性患者，1個月零20天，足月出生，體重充足，無圍產期病史。她因右上葉肺炎後出現低度急性呼吸衰竭入院。發現RSV和甲型H1N1流感病毒合並感染。在PICU長期住院(111天)期間，由於急性呼吸窘迫綜合征伴嚴重低氧血症，她需要MV(圖3.)．

在5次機會中，她通過了SBT，但在所有情況下，由於低呼吸受累，需要在48小時內重新插管。同時，觀察到右上葉反複出現凝露。由於上述情況，我們進行了呼吸內窺鏡檢查，發現右側氣管支氣管異常和輕度聲門下水腫。鑒於患者有多次呼吸道感染，導致異常支氣管對應段梗阻，故行右側異常氣管支氣管活動和右側上葉節段切除術。

在中壓51天後進行氣管造口術並開始呼吸斷奶。98天後斷開正壓。

這3例患者在48小時內均符合甲型流感病毒PCR陽性(其中2例合並RSV感染)，MV延長，急性呼吸窘迫綜合征伴嚴重低氧血症，sbt成功但拔管失敗。

這些患者在病理內鏡下表現為上氣道病理，下氣道病理(病毒後後遺症)。這兩個因素影響了它們的MV斷奶。

在PICU，滿足以下標準後，我們根據目前的共識啟動SBT:呼吸衰竭基本原因的解決，峰值吸氣壓(PIP) < 25 cm H₂O，呼氣末正壓(PEEP) < 5cm H₂O、潮量6- 8ml /kg, FIo₂< 0.40，間歇性和減少鎮靜，患者警覺，血紅蛋白> 10 g/dl，血管活性物質減少[2- - - - - -4］．

在我們的PICU中，sbt使用t型片進行，並由呼吸治療師監督。要考慮的變量被記錄在我們為此目的開發的圖表上，這些圖表在測試開始時填寫，在測試持續的兩個小時內每15分鍾填寫一次。

PICU的政策是對出現兩次或兩次以上拔管失敗的兒童進行呼吸內窺鏡檢查。

在所有三個病例中，由於提出了病理內窺鏡檢查，患者的父母討論並接受了實施氣管造口術的決定。他們都接受了氣管切開術的操作、衛生和舒適方麵的培訓。

對於我們介紹的患者，我們設計了一種策略，目的是通過有序和漸進的方案實現與正壓的分離。

首先，我們測量了每個患者CPAP的最大耐受時間。我們將最長時間定義為患者能夠在不改變其生命體征的+/- 20%的情況下繼續使用CPAP的最長時間。這項測定是比較評估開始時發現的生理值，並每15分鍾進行一次隨訪。

CPAP最大耐受時間的平均值為4小時(3-6小時)。

在達到的最大時間內，有50 - 75%用於患者的呼吸訓練。

目的是訓練患者，使其不因呼吸電容下降而出現疲勞和肌肉疲勞。這使得休息時間可以隨著訓練的進行而變得不那麼頻繁。該計劃在白天進行，而在夜間，睡眠時間受到尊重，在PCV中提供MV [5］．

逐步減少呼吸支持，結合PCV和增加CPAP + PSV的使用時間。一旦患者成功使用CPAP + PSV維持12小時，這種模式與T-piece交替使用，T-piece的持續時間逐漸增加[6)(圖4)．

每天計劃任務的目標在一個圖表中描述，並不斷記錄訓練期間的生理參數:呼吸頻率、心率、血壓、氧飽和度、最大吸氣壓力(PIMAX)、最大呼氣壓力(PEMAX)、通氣力學、副肌的使用、舒適指數和快速淺呼吸指數(呼吸頻率/每公斤體重的潮氣量)[2］．

為了測量PIMAX和PEMAX，將Marshalltown™手動真空計連接到氣管內管。我們選擇了在20秒內用單向閥阻塞氣道的自發呼吸中3次努力的最負和最正值[2，3.］．

如果病人出現肌肉疲勞的跡象，使我們無法完成既定的任務，我們就回到前一天的工作計劃(當他能夠充分忍受鍛煉時)，第二天早上用相同的參數對他進行重新評估。

通過肌肉訓練、營養支持以及維生素和礦物質的供應，觀察到呼吸力學的改善，重點是測量參數，有效地將患者與正壓分離[7］．當患者在t型支架上停留48小時後，這一目標就被認為達到了。

平均MV時間為69天。平均斷奶時間為31。

最後，3例患者被轉到普通兒科病房，其中2例進行了補充吸氧。

因呼吸道病毒引起的嚴重呼吸道疾病患兒在重症低氧血症的PICU入院時出現ARDS的比例很高，需要較高的MV參數。在存活的患者中，觀察到MV的潛伏期較長且難以斷開[8］．

不幸的是，到目前為止，還沒有可用的基於證據的方案來指導氣管切開兒童的艱難斷奶過程。關於成人的參考書目很豐富，但由於解剖、功能和認知-情感的原因，並不總是適用於我們的嬰兒人群[9］．

由於兒童和成人氣道的功能解剖差異，在長時間的MV後進行氣管造瘺的理想時間仍在討論中[10］．這就是為什麼在參考文獻中，兒童通過氣管插管(ETT)的中壓時間比成人更長。

氣管切開術相對於ETT更有利於脫機，因為它產生:減少死空間，減少氣道阻力，減少呼吸功，更好地吸出分泌物，減少管道阻塞的可能性，改善患者舒適度，減少鎮靜需求和更好的聲門功能，減少誤吸風險[5，6，11］．

“斷奶”一詞是指從通氣支持到完全自主呼吸的過渡，在此期間，患者承擔起有效氣體交換的責任，而正壓支持則被撤銷[12］．

脫機消耗機械通氣時間的40 - 60%。約25%的通氣患者在斷開呼吸機時存在困難，無法通過SBT方式斷開呼吸機，需要一個漸進的過程，可能需要幾天、幾周甚至幾個月的時間[13］．這些患者將受益於定向斷奶方案。

呼吸衰竭可由神經肌肉能力惡化或呼吸係統負荷增加引起。能力的降低可能是由於呼吸中樞的抑製(鎮靜、堿中毒或腦損傷)、神經疾病(危重患者的多發性神經病變)、肌肉疾病(營養不良、高絕緣、電解質紊亂和使用肌肉鬆弛劑和皮質激素)和胸壁異常(胸部不穩定、術後疼痛)。負荷的增加可能是由於高通氣要求(敗血症、焦慮和疼痛)、阻力性負荷(支氣管痙攣、分泌物)、彈性負荷(自動呼氣末正壓，順應性下降)以及與呼吸機和氣管內管(瓣膜、小管)有關[6，12］．

在我們的患者拔管前，所有這些因素都被考慮並優化。

在我們所依賴的因素中，我們選擇使用所描述的通氣方式組合，作為有序和漸進方案的一部分。這有利於肌肉訓練，改善患者與呼吸機的相互作用，從而增強呼吸功。

PCV的使用使我們能夠在夜間休息時確保完全通風，消除訓練中消耗的能量，從而恢複。

PSV允許患者控製自己的頻率，從而控製循環量和分容積。通過這種方式，PSV產生了足夠的呼吸功和呼吸肌的耗氧量，減少了疲勞，有利於再訓練[12］．

這種模式與CPAP的組合允許增加功能剩餘容量，從而實現更好的氧合。這是由於氣體交換(肺泡補全)中有效肺泡單位數量的增加。CPAP能夠抵消氣道的異常閉合和自動呼氣末正壓的影響，注意到在自主呼吸期間要發展的吸氣努力水平降低時的有益影響。

由於不需要打開吸氣閥，使用t型片可以更大程度上獨立於呼吸機，減少氣道阻力。此外，它還允許對膈肌功能進行臨床評估，如果患者接受任何類型的吸氣支持，這是不可能的[14］．

上述三例患者因呼吸道病毒感染而有肺部後遺症，經呼吸道內窺鏡檢查證實氣道病理，盡管如此，他們還是有效地脫離了正壓。這是可能的結合氣管造口與一個有序的，監測和漸進的肌肉訓練計劃(定向斷奶方案)。

盡管需要更多的研究來製定基於證據的斷奶方案，但我們認為這種方法可能對由於其他病因導致斷奶困難的兒科患者有用。

本報告及相關圖片的發表已獲得患者父母的書麵知情同意。書麵同意書的副本可供本刊主編查閱。

開展研究的地點:阿根廷布宜諾斯艾利斯市，費德裏科·阿貝特·馬爾維納斯阿根廷急救醫院兒科重症監護室。阿根廷布宜諾斯艾利斯省馬爾維納斯阿根廷Miraflores 123號。

特別感謝Ariel Esen醫生，急救醫院的工作人員和急救醫生Federico Abete醫生。

沒有收到贈款。

作者指出

作者及隸屬關係

1. 醫學博士，兒科危重症護理醫師，“創傷急診醫院Federico Abete醫生”兒科重症監護室主任，馬爾維納斯阿根廷布宜諾斯艾利斯，阿根廷

   Gustavo Caprotta

2. 醫學博士，兒科危重症護理醫生，“阿根廷馬爾維納斯創傷急診醫院費德裏科·阿貝特醫生”的工作人員和急診醫生，阿根廷布宜諾斯艾利斯

   帕特裏夏·岡薩雷斯·克羅蒂

3. 重症監護呼吸治療學士學位。阿根廷布宜諾斯艾利斯“阿根廷馬爾維納斯創傷急診醫院費德裏科·阿貝特醫生”兒科重症監護室呼吸療法協調員

   朱迪思·弗萊德曼

相應的作者

對應到Gustavo Caprotta．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

GC參與了稿件的撰寫、研究的設計和統計分析。PGC參與了稿件的撰寫和資料的收集。JF參與了稿件的撰寫，構思了研究和資料的收集。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

Gustavo Caprotta, Patricia Gonzalez Crotti和Judith Frydman對這項工作做出了同樣的貢獻。

本文由BioMed Central Ltd授權發布。這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性許可協議(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)，允許在任何媒介上不受限製地使用、傳播和複製，前提是正確地引用原始作品。

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