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一年後的DRACMA:意大利CMA的診斷和治療發生了哪些變化?

beplay怎么下载安装體積37，文章編號:53（2011）引用本文

簡介

2008年，世界過敏組織(WAO)證實，現有的CMA指南通常是反映當地觀點和需求的國家立場文件，具有靈活的、有時是循證的戰略[1- - - - - -4］．然後，使用GRADE方法製定了ige介導的CMA從診斷到治療的全球指南[5］．我們在這裏回顧了診斷的第一步和反對牛奶過敏(DRACMA)的基本原理，以及新指南產生的診斷和治療行為的變化。

GRADE方法對食物過敏指南有何影響

指南製定過程麵臨的挑戰包括:難以綜合關於診斷檢驗和治療指征的證據、協調通過不同統計方法獲得的信息、診斷和治療工具評估的透明度、遵守醫生在現實生活中麵臨的臨床問題[6］．

為了滿足這些需求，drma組成了兩個小組:臨床小組和GRADE方法學修訂小組[7］．GRADE修訂小組針對CMA的臨床問題製定了三個係統綜述:1-診斷，2-替代配方的使用和3-免疫治療。臨床問題的GRADE證據概要是在這些係統綜述的基礎上製定的。證據摘要由小組成員審查，小組成員的建議被納入其中。證據的質量分為“高”、“中等”、“低”或“極低”[6，8- - - - - -12］．最後，drma指南小組審查了證據摘要，並製定了“強烈”或“有條件和/或弱”的建議。關於基本價值、偏好和意見的說明是建議的組成部分，有助於對這些建議作出準確的解釋。

DRACMA實現

drma在2009年布宜諾斯艾利斯世界過敏大會和2010年2月在米蘭舉行的專門會議上首次提出[13］．2010年4月在WAO期刊上首次發表後，DRACMA被複製到一個索引期刊上[14］．米蘭會議的圓桌會議介紹了在DRACMA之前CMA的診斷和治療的全球情況[15］．隨後公布的NIAID指南[16被廣泛引用的DRACMA，現在被幾十人引用。值得注意的是，所使用的方法已被指出為製定準則透明度的一個例子，並已成為GRADE方法的基石[7，8，17- - - - - -19］．已在世界衛生組織任命了一個《反酷刑和酷刑法》執行委員會，以便促進該準則的傳播。在該組織的主持下，目前正在編製一個關於drma的GLORIA模塊，正在編寫國家譯本，並正在準備在WAO網站上設立一個專門的網頁。從這裏開始，由一名誌願者開發的手機和I-Pad應用程序將免費提供，該程序的版權歸WAO所有。

CMA診斷

drma指南提供了使用傳統敏化試驗(SPT和特異性IgE測定)與金標準試驗(OFC)診斷CMA的指征。這允許根據單個患者的病史定製個性化決策程序。例如，對於一個最近發生過過敏反應的兒童和一個可能由牛奶引發的特應性濕疹的兒童，診斷程序是不同的。通過對CMA的檢測前概率的估計，臨床病史驅動風險評估。測試前概率可以很低，一般(大多數情況下)或很高。DRACMA指南始終推薦OFC作為診斷CMA的強烈推薦為了避免:

  • 在假陰性敏化試驗中發生過敏反應的風險

  • 對假陽性病例的不必要治療

  • 不合理的資源利用。

然而，許多原因(是否有醫務和護理人員、醫院資源、家屬能否到達參考中心等)可能使OFC在一開始就難以實施。因此，在選定的情況下，使用測試前概率估計可以提供一個幾乎通過簡單的SPT和/或特異性IgE測定進行特定診斷。診斷“幾乎”是確定的，因為在任何決策過程中，都有小概率出現錯誤結果。該準則指出了在所有情況下避免實施離岸金融服務的代價，並僅在選定的可疑情況下保留離岸金融服務。決定在所有情況下使用OFC(建議1.1和2.1)或在某些情況下重新采用敏化試驗(建議1.2、1.3、1.4、2.2、2.3、2.4、3和4)[14]應該在地方一級采取行動。四個簡單的模式描述了這些決策過程(如圖所示1，2，3.和4)．通過GRADE方法對文獻中可用的所有論文進行科學審查後，drma指南確定了SPT和特異性IgE測定結果的截止值為SPT中風徑為3 mm，使用CAP-RAST或FEIA方法對牛奶的特異性IgE為0.35 IU/L。

圖1
圖1

在OFC不被認為是必要條件的情況下，是否應該使用皮膚刺破試驗來診斷ige介導的牛奶過敏?．

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圖2
圖2

在不要求OFC的情況下，是否應該使用牛奶特異性免疫球蛋白E檢測來診斷ige介導的牛奶過敏?．

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圖3
圖3

在不要求OFC的情況下，是否應該用體外特異性IgE測定法對疑似CMA且皮膚刺刺試驗陽性的患者進行CMA診斷?．

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圖4
圖4

在不要求OFC的情況下，是否應該用體外特異性IgE測定法對疑似CMA且皮膚刺刺試驗陰性的患者進行CMA診斷?．

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DRACMA如何改變CMA的診斷態度?

DRACMA的建議在很大程度上修改了當前診斷CMA的實踐。根據他們的指示，在專家的監督下進行的診斷OFC仍然是最好的診斷策略，可以在任何情況下進行。這是非常明顯的，如果在研究環境之外進行OFC，可能不需要進行敏化試驗(建議1.1)。這對兒科過敏專科醫生來說是違反直覺的，因為CMA的正確診斷，從懷疑開始，到OFC結束，傳統上要通過敏化試驗，包括SPT，特異反應貼片試驗和特異性IgE測定。盡管有這些建議，但目前的實踐是，這些測試是臨床決策的基礎。因此，OFC通常不是診斷工作的一部分，隻有在幾個月的消除期後或在更嚴重的情況下根據專家的建議才會出現。這使所有人群都暴露於CMA的過度診斷和過度使用消除性飲食[20.，21］．然而，由於實際原因，世界上有些地區甚至美國的一些州都不可能執行OFC [15］．在這種情況下，drma的建議表明，在許多情況下可能沒有必要提出質疑。在所有高度不確定性的情況下，離岸金融中心仍然是必要的。這也是CMA診斷的革命性一步。在過去的幾年裏，尋找替代測試的工作一直非常活躍，這是一種避免OFC的魔法石，而OFC的做法被認為是有風險的、耗費資源的和耗時的。22］．特定的IgE截斷點、SPT直徑和/或APT已被提議作為替代試驗。在drma中，明確指出了這些診斷實踐的局限性，並對其可能的用途進行了重新評估。特異反應補丁試驗在ige介導的CMA診斷中不被認為有用，分子診斷可能有用，但需要進一步的數據[23］．

用CMA替代配方處理

在其治療指南中，DRACMA建議對ige介導的CMA病例采用無牛奶飲食，並使用適當的替代配方，以滿足這些非常年幼兒童的營養需求(表1)．完整的推薦集在http://www.worldallergy.org/publications/WAO_DRACMA_guidelines.pdf．根據這些建議，當需要替代配方時，以牛奶為基礎的廣泛水解配方(eHF)是首選，除非在過敏或嗜酸性粒細胞性食管炎的情況下，推薦AAF。在家庭使用eHFs之前，應在門診基礎上進行測試，新配方在首次使用時應監測不良反應。eHFs優於大豆配方(SF)，以避免對大豆的不良反應。相反，eHF優於廣泛水解大米配方(eHRF)，因為在市場上更常見。在意大利等容易獲得的地方，eHRF可以充分取代eHF。還需要進一步的研究來證實大米蛋白對SFs的益處。在發達國家，來自水牛、母羊、山羊、駱駝、母馬或驢的奶不能作為CMA的首選。特別是，羊奶和母奶可能使患者因與牛奶交叉反應而發生嚴重反應。駱駝奶和單峰駱駝奶可以被認為是2歲以上兒童的有效替代品，因為它們的蛋白質含量低，序列與牛奶同源。 Mare's and donkey's milks can also be considered as valid substitutes particularly (but not exclusively) in children with delayed-onset CMA (e.g. AD). These recommendations deeply change the traditional approach to the choice of a substitute formula. As an example, SFe, widely used, are a second-line choice due to possibility of secondary sensitization and to nutritional drawbacks. In any case, SF cannot be considered under 6 months of age

表1建議參考指引[14］
全尺寸表

OIT在CMA中的應用

DRACMA指南建議，隻有在正式臨床研究的背景下，才對ige介導的CMA患者使用OIT，以避免嚴重的不良反應，負麵抵消了對牛奶脫敏增加的可能性。然而，由於文獻的快速增長，一個新的元分析將很快產生。

結論

Beplay全站兒科醫學是一門科學，不是藝術。在一個傳統上對各種解釋開放的領域，如CMA, DRACMA指南在診斷可能性之間劃出了明確的界線，並在適當公式的選擇上有明確的指示。將drma的建議應用於意大利的實際情況應有利於在診斷設施非常豐富的情況下推廣正確的診斷做法[24]但需要規範程序[25］．如果應用得當，它們還應修改特殊配方奶粉市場的組成，避免不必要的處理。

作者的信息

除MA和GWC外，所有作者都屬於世界過敏組織DRACMA實施委員會。GWC是世界過敏組織的前任主席

縮寫

空軍聯隊。

氨基酸配方

廣告:

特應性皮炎

CMA:

牛奶過敏

DRACMA:

對牛奶過敏的診斷和基本原理

eHF:

廣泛水解(牛奶)配方

eHRF:

廣泛水解大米配方

格洛莉婭:

過敏症全球資源

成績:

建議、評估、發展和評估的分級

離岸金融中心:

口腔食物挑戰賽

OIT:

口服免疫療法

鍺矽:

特定的IgE

科幻小說:

大豆配方

SPT:

皮膚刺痛試驗

沃:

世界過敏組織。

參考文獻

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    文章中科院PubMed穀歌學者

下載參考

作者信息

作者和隸屬關係

  1. 意大利米蘭大學梅洛尼醫院(Via M. Melloni 52)米蘭醫學院婦幼醫學係兒科科(20129)

    Alessandro Fiocchi, Luigi Terracciano, Marco Albarini & Alberto Martelli

  2. 加拿大漢密爾頓市(ON L8S 4K1)麥克馬斯特大學健康科學中心(1280 Main Street West)臨床流行病學和生物統計學係

    Holger Schunemann

  3. 意大利兒科醫學聯合會，地區兒科初級保健小組(C.so Traiano 64/14)，意大利都靈(10135)

    馬西莫藍迪

  4. 意大利熱那亞大學內科過敏和呼吸疾病診所(L.go R. Benzi, 10)，熱那亞(16132

    Enrico Compalati & Giorgio Walter Canonica

作者
  1. 亞曆山德羅Fiocchi
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  2. Holger Schunemann
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  3. 路易基泰拉恰諾
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  4. 馬可Albarini
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  5. 阿爾貝托·馬特利說
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  6. 馬西莫藍迪
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  7. 恩裏科Compalati
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  8. 喬治·沃爾特·卡尼卡
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相應的作者

對應到亞曆山德羅Fiocchi．

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相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

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關於本文

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菲奧奇，阿肯色州，舒內曼，阿肯色州，特拉奇亞諾，洛杉磯。et al。一年後的DRACMA:意大利CMA的診斷和治療發生了哪些變化?．Ital J兒科37， 53(2011)。https://doi.org/10.1186/1824-7288-37-53

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關鍵字

  • 食物過敏
  • 預發性
  • 嗜酸性食管炎
  • 世界過敏組織
  • 特異反應補丁測驗

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ISSN: 1824 - 7288

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