摘要
眾所周知，哮喘、過敏性鼻炎和鼻竇炎是三種密切相關的疾病。在兒科，這些情況代表了日常實踐中的一個常見問題。科學界最近開始把它們簡單地評價為一種共同致病現象的不同表現。這一考慮涉及到這些疾病的臨床管理的重要影響，可能會影響兒科醫生的日常活動。呼吸道的統一性從形態學和功能的角度得到了證實。在治療鼻炎時，經常需要評估哮喘的存在。鼻竇炎患者應評估是否可能伴有哮喘。相反，哮喘患者應該經常評估可能的鼻腔疾病，特別是那些患有難以治療的哮喘的患者，他們可能被檢測出隱匿性鼻竇炎。治療鼻部疾病的藥物似乎對改善哮喘控製和減少支氣管高反應性有用。因此，分析哮喘和鼻竇炎之間的聯係似乎很重要，包括臨床和致病特征，以及這些疾病患者的治療方法。
審查
哮喘、變應性鼻炎和鼻竇炎之間的聯係眾所周知並得到國際上的接受，而聯合呼吸道疾病的確切概念直到最近才被提出[1］．事實上，鼻腔和肺部的特應性疾病相互關聯，在許多患者中共存，隻要簡單考慮到每種疾病在一般人群中的患病率，其頻率就遠遠高於預期[2］．呼吸道疾病共存的直接跡象是上呼吸道感染能夠加重哮喘，而鼻竇炎已被確定為哮喘發展的獨立危險因素[3.，4］．盡管從理論上看，這種聯係似乎很清楚，但在日常實踐中，出現鼻部和呼吸道症狀的兒童通常由兩個不同的專家治療。
2006年，意大利6-7歲兒童哮喘、過敏性鼻結膜炎和特應性濕疹的患病率分別為7.9%、6.5%和10.1%，13-14歲兒童患病率分別為8.4%、15.5%和7.75% [5］．在兒童中，特應性皮炎是治療的第一步異位的3月其次是過敏性鼻炎和哮喘。我們現在應該開始思考，特應性進行曲由兩步進行曲組成，也就是說，濕疹是兒童免疫係統發生變化的初始症狀，其次是特應性呼吸道症狀，涉及鼻子、鼻竇和肺部[6］．上呼吸道和下呼吸道形成一個連續體它們在解剖學和組織學上有許多共同的特點，還有一個重要的特征:空氣進出肺部。在解剖學上，呼吸樹被經典地分為鼻、口、咽、喉、氣管和支氣管，它們依次被一分為二，直到呼吸細支氣管。這些肺泡，連同它們的空氣細胞，對應於預留給肺氣體交換的呼吸部分。上呼吸道由鼻孔和嘴開始，以喉部結束，而下呼吸道由喉部開始，到達肺泡。
常見誘因:不僅僅是過敏
呼吸道過敏的自然發展通常從上呼吸道開始，然後擴散到下呼吸道[7］．
有幾個因素可以觸發氣道反射反應。病毒和細菌導致傳染性鼻炎、鼻竇炎、毛細支氣管炎和肺炎。在兒童中，病毒也會導致哮喘惡化。香煙煙霧和汙染物，大氣的或專業的，也可能損害上皮細胞，它們可能是慢性炎症的原因。兒童接觸煙草煙霧會導致呼吸道炎症和感染，包括上呼吸道和下呼吸道[8］．最後，盡管哮喘和變應性鼻炎屬於過敏反應，但藥物如-受體阻滯劑或阿司匹林、寒冷幹燥的空氣暴露和體育鍛煉也可能引發哮喘和變應性鼻炎[9］．
很明顯，過敏原是過敏性鼻炎和哮喘的有效刺激。過敏患者的炎症狀態遍及整個呼吸道，並通過不同的疾病表現出來，影響鼻子、鼻竇和支氣管[10］．在過敏性鼻炎患者中，鼻腔過敏原暴露可能會迅速導致嚴重的肺部過敏性炎症，即使是在沒有支氣管高反應史的受試者中[11］．此外，部分支氣管刺激可導致過敏性鼻炎患者出現鼻腔症狀和炎症，因為鼻刺激可導致呼吸功能下降[12，13］．室內過敏原如塵蟎或動物蛋白的比例與哮喘高度相關，而室外過敏原如花粉的比例則更多地與鼻炎相關[14］．
一個共同的發病機理
近年來的幾項研究試圖弄清上呼吸道和下呼吸道炎症之間的聯係背後是什麼。主要理論包括鼻支氣管反射、存在從上呼吸道流向下呼吸道的炎症介質、環境因素所起的作用，以及存在一定程度的高反應性，包括整個呼吸道的上皮細胞[15］．
在哮喘患者中，上呼吸道炎症的特征與肺部炎症具有共同的特征，如IgEs的產生增加，嗜酸性粒細胞和細胞因子(如白細胞介素-5)發揮重要作用[16］．
近年來的各種研究試圖定義和澄清健康患者、鼻炎患者以及哮喘和鼻竇炎患者的下呼吸道炎症程度。然而，各種研究的結果已經證實，從健康對照組到哮喘和鼻炎和/或鼻竇炎患者，某些介質的濃度(如呼出的一氧化氮，或痰中嗜酸性陽離子蛋白、白細胞介素-5和血管內皮生長因子的數量)具有遞增價值[17- - - - - -21］．所有這些發現都能夠證實"聯合呼吸道疾病"的理論，因此，考慮到上下呼吸道是一個解剖學功能和致病實體[15］．
過敏性鼻炎和哮喘之間的聯係
過敏性鼻炎是所有特應性疾病中最常見的一種，它可能在任何年齡發生，即使在那些特應性皮炎的最初幾年出現症狀的患者中，它通常在上學年齡之前出現。過敏性鼻炎可能是間歇性的或持續性的，這取決於症狀持續的時間，根據患者所經曆的症狀的嚴重程度，可分為輕度或中度/重度[22］．除了打噴嚏、鼻漏和鼻塞等典型症狀外，變應性鼻炎的特征是患者生活質量受損，並可能伴有睡眠障礙、情緒問題、活動障礙和社交功能障礙[22，23］．
哮喘被定義為一種可逆性氣道阻塞的疾病，通過測量肺功能和支氣管高反應性來診斷。主要症狀包括幹咳、呼氣喘息、胸悶和呼吸困難，這些症狀是由過敏原、感染和呼吸道刺激物間歇性觸發的[24］．小氣道疾病，定義為強迫呼氣流量(FEF)減少到肺容積的25-75%和正常肺活量，被認為是過敏性疾病和無哮喘受試者小氣道早期過敏或炎症的標誌[25］．FEF25-75似乎與支氣管高反應性顯著相關，並被認為是僅感知鼻腔症狀的變應性鼻炎患者支氣管受累的早期標記物[26，27］．一般來說，特別是在兒童中，甚至有血清標誌物(如白介素-23)能夠突出呼吸道疾病的嚴重程度，以及表現支氣管高反應性的小氣道最初受累性[28，29］．
過敏性鼻炎被認為是發展為哮喘的一個危險因素，但從這種情況可能代表聯合呼吸道疾病的早期階段並可能發展為哮喘的意義上來說，這個術語可能並不完全正確[25］．大約19-38%的過敏性鼻炎患者伴有哮喘，30-80%的哮喘患者伴有過敏性鼻炎，盡管這些數據可能低估了這一現象，因為最近的調查發現，98.9%的過敏性哮喘患者和78.4%的非過敏性哮喘患者有鼻炎症狀[30.］．此外，大多數過敏性鼻炎患者表現出支氣管高反應性，即使他們沒有表現出任何肺功能損害或哮喘的臨床征象，這種發現可能是進一步進展為哮喘的預後因素[31］．
在同時有變應性鼻炎和哮喘的患者中，可能檢測到的氣敏原致敏數量明顯高於那些沒有哮喘的患者，患有常年鼻炎的患者發展為哮喘的風險增加[32］．
一小部分哮喘患者表現為嚴重的哮喘，通常需要持續和長期口服皮質類固醇治療以控製症狀[33］．由於難治性哮喘在兒童時期很少見，而兒童時期的哮喘治療困難且控製不良，因此特別的評估應包括對肺功能準確的診斷的複查和對可能的共病的評估。
鼻竇炎和哮喘之間的聯係
鼻竇炎這個術語指的是在四對鼻竇中的任何一個出現炎症。症狀包括鼻塞、鼻分泌物、鼻膿、鼻後滴液、麵部壓力、低血壓、咳嗽、發燒、口臭、牙痛、耳鳴和頭痛。對這種疾病的發病機理了解甚少。慢性鼻竇炎的長期後果可能包括失去粘液纖毛清除和其他正常維持鼻竇相對無菌的生理機製[34］．
在兒童中，鼻竇炎被認為是下呼吸道疾病發展的重要危險因素，而鼻竇炎和哮喘似乎是一個共同病理過程的兩種不同表現[33］．最近在了解氣道疾病生物學方麵的進展已經確定炎症是了解這些疾病的關鍵。然而，連接上呼吸道段(鼻子、鼻竇、喉、咽和氣管)和下呼吸道段(支氣管和肺)的其他一些機製也可能參與其中[35］．
哮喘的誘發因素通常也是鼻竇炎的誘發因素，因此，鼻竇炎與哮喘加重的關聯可能是一種附帶現象[34］．34-50%的患者合並鼻竇炎和哮喘[36］．然而，在有哮喘的患者中，合並鼻竇炎的發生率高達84%，尤其是在哮喘加重期間[36］．觀察到哮喘和鼻竇炎在患者中同時存在的頻率高於兩者在一般人群中的患病率，這提供了上氣道和下氣道之間的緊密聯係[37］．哮喘患者的鼻竇疾病似乎與一般人群的鼻竇疾病有所不同，疾病的時間順序和相關的平行炎症途徑表明，它們可能是一種常見疾病過程的進行性表現[38］．還需要指出的是，慢性變應性鼻竇炎患者與非變應性鼻竇炎患者的特點不同:事實上，第一組患者更易受哮喘的影響，與第二組患者相比，其發生鼻息肉的風險更高[39］．
治療的影響
有幾項研究調查了哮喘兒童鼻竇炎控製的改善是否也意味著哮喘症狀的改善。雖然肯定需要進一步的研究才能得出明確的結論，但不同的結果似乎在這方麵提供了令人鼓舞的數據[40- - - - - -42］．例如，有研究表明，嚴重哮喘患者往往是最嚴重的鼻竇病變的攜帶者，鼻竇炎的醫療治療可改善臨床哮喘，並在更大程度上控製呼吸係統症狀。此外，許多論文關注的事實是，早期過敏原免疫治療不僅可以減輕哮喘症狀，還可以改善鼻部疾病[43，44］．
這些考慮的自然結果是隱匿性鼻竇炎可能低於許多哮喘加重。隱匿性鼻竇炎是一種臨床上未被識別的鼻竇炎，可通過影像學突出，並與較嚴重的呼吸累及有關。因此，在哮喘頻繁加重的患者中，排除鼻竇炎的存在是很重要的。最後，特應性濕疹患者鼻竇感染的及時和早期治療是否會影響哮喘的後續發展似乎也是合理的:然而，這樣的假設，雖然有些研究留下了一些希望，但並不容易證明。
另一個需要對患有呼吸道過敏疾病的患者進行適當治療，並完全控製其呼吸道症狀的重要問題是，是否可能進行手術幹預。事實上，如果哮喘患者或有重要鼻部症狀的患者在手術中發生並發症的風險通常比普通人群更大，如果他們的疾病沒有得到完全控製的話。如果我們考慮到手術應激誘導個體血流動力學、代謝、神經激素和免疫反應的複雜改變，從而導致不僅呼吸反應的風險增加，而且感染性膿毒症並發症的風險也增加，那麼這一意義似乎就更加重要了。45- - - - - -47］．
總之，治療方法不應隻關注聯合呼吸道疾病的控製以避免呼吸道並發症，還應為患者提供更好的生活質量，並使他們在日常環境中與一般人群相當。
結論
哮喘、鼻炎和鼻竇炎是兒童時期常見的三種疾病，它們具有共同的病理生理起源，可能與環境刺激和免疫易感性有關[48］．雖然還需要進一步的研究來澄清這種密切關係的許多方麵，但兒科醫生在接近哮喘兒童時，必須考慮到可能的鼻腔感染，我們可以稱之為“鼻腔哮喘”。因此，在臨床實踐中，嚴格治療哮喘的共病因素，如鼻竇炎，可以減少哮喘的加重，這將大大提高難以控製的哮喘患者的生活質量。總之，治療哮喘也意味著治療鼻子，而治療有鼻症狀的患者必須與適當的肺功能評估相關聯，因為鼻子和肺應該始終被視為一個獨特的實體。
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D.卡米，馬賽利亞，喬治亞州，皮耶裏。et al。鼻子和肺:一種方式，一種疾病。斜體字J Pediatr3860(2012)。https://doi.org/10.1186/1824-7288-38-60
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- 過敏性鼻炎
- Ashtma
- 鼻竇炎
- 美國航空公司的疾病