移民兒童中罕見的芽孢菌病骨表現:對歐洲兒科醫生的挑戰

背景

芽孢菌病，由熱雙形態真菌皮炎芽孢菌引起，是一種係統性化膿性肉芽腫感染，在美國和加拿大流行，在非洲和亞洲很少有報告病例。在兒童和青少年中不常見，發病率在3%到10%之間。臨床特征多種多樣，從無症狀的自愈性肺炎，到急性或慢性肺炎，再到出現惡性肺腫塊。芽孢杆菌病可發生在皮膚、骨骼、泌尿生殖係統和中樞神經係統的“轉移性疾病”。骨是第三個最常見的部位芽生菌病變，僅次於肺和皮膚。14-60%的芽胞菌病可累及骨骼。在顯微鏡下直接觀察痰液或組織樣本中帶有特異性斑點的單個寬基芽殖酵母是診斷的主要方法，而培養耗時且其他方法不可靠。

案例展示

我們報告一例嚴重的骨關節芽孢菌病發生在一個3歲的兒童出現在我們的急症科，左膝疼痛和腫脹，成功地治療手術刮除和抗真菌治療。據我們所知，這是歐洲報告的第一例病例。

結論

芽孢菌病對歐洲的醫生來說是一個挑戰，對於來自流行地區的不明原因感染患者，應該將其納入鑒別診斷。

芽孢菌病是一種由熱雙形態真菌皮炎芽孢菌(Bd)引起的係統性化膿性肉芽腫性疾病。該病在美國南部、東南部和中西部各州以及加拿大流行，在非洲和亞洲很少報告病例，在歐洲沒有報告病例。這種生物的生態位是潮濕的土壤，其中富含動物糞便、腐爛的木頭和其他腐爛的蔬菜物質。戶外活動與芽孢菌病感染有關。不太常見的情況是，通過穿透性戶外損傷、實驗室事故或動物咬傷可以發生直接皮膚接種。潮濕的土壤或含有Bd菌絲的有機物的破壞釋放出感染性分生孢子，它們因此被易感宿主吸入。肺泡中的巨噬細胞、中性粒細胞和單核細胞對分生孢子感染具有天然抵抗力。芽胞菌病的臨床特征從無症狀的自愈性肺炎，通過急性或慢性肺炎，到惡性肺腫塊。如果宿主在肺部的反應不能控製感染，就會發生淋巴血源性擴散，擴散到幾乎任何器官:皮膚、骨骼、泌尿生殖道和中樞神經係統。暴發性表現出現在免疫功能正常和免疫功能低下的患者中。 Blastomycosis, unlike Aspergillosis or Candidiasis, is not considered an opportunistic infection, but AIDS or transplanted patients are more likely to have disseminated disease[1，2］．模仿其他疾病的能力常常導致誤診，延誤了適當的治療。我們描述了一個發生在股骨遠端散發性局部骨溶解病變的芽孢菌病的病例，並導致一個年輕的非洲兒童肌肉膿腫。據我們所知，這是歐洲報道的第一例病例。

案例展示

一名三歲的兒童，出生在加納，一年前移民到意大利，來到我們的兒科急診科，抱怨左膝疼痛。父母幾天前報告了一次自行車事故，而過去的病史並不顯著。確切地說，這家人既不在加納，也不在意大利，住得離有水的地方很遠。這個家庭有一條狗，但它從來沒有生病，也從來沒有咬過孩子。體檢時左膝出現腫脹、發熱和疼痛。其餘的檢查都很正常。腿部x光片顯示股骨骨幹遠端三分之一處皮質骨廣泛糜爛，從顱側延伸至尾側約4.5厘米，伴有骨膜反應和後邊緣軟組織密度不透明。MRI顯示一個巨大的膨脹腫塊，縱向延伸約9厘米，浸潤左側股骨遠端骨幹和幹骺端附近的軟組織。多發性囊樣區域與病灶內壞死的征象一致，並可確定骨膜廣泛中斷的合並性鬆動和脫位。肌肉結構顯示病灶周圍信號強度改變，出現移位和壓縮，損傷處沒有安全的解理平麵。 The report was consistent with Ewing's sarcoma of bone extra-localization (Figure1)．基於這個假設，我們進行了全身CT掃描，沒有顯示任何轉移性疾病。隨後我們決定給孩子做手術活檢，在肌肉切開的過程中排出大量膿性物質。在疑似細菌性膿腫的病例中，病灶被“清洗”並“縫合”，留下引流液。由於實驗室血液檢查顯示CRP升高(13.22 mg/dl)， WBC正常，且患兒有輕度發熱，故給予頭孢曲鬆靜脈注射(50 mg/kg)。經過15天的靜脈注射治療，患者出院，口服阿莫西林+克拉維酸，等待組織學檢查。將排幹的材料進行培養，但對細菌和常見真菌的檢測結果為陰性。出院一周後，患者來取針，病灶仍在引流。患者再次入院，影像學檢查顯示骨質病變惡化，軟組織持續“膿性聚集約4 x 2厘米”。

左膝刮除及抗真菌治療前後MRI檢查。圖1a:腫大的新形成(箭頭)，具有擴張性，信號強度不均勻，多環輪廓，縱向延伸約9cm，浸潤左側股骨遠骨幹和幹骺端附近的軟組織。腫塊有多個囊狀區域，與病變內壞死的征象一致，確定了骨膜廣泛中斷的合並性鬆動和脫位。皮質骨和鄰近的鬆質骨沒有明顯的侵蝕，隻有皮質局部變薄。其餘股骨無損傷。肌肉結構，特別是股內側肌和股二頭肌，已經改變了病灶周圍的信號強度，出現移位和壓縮，損傷處沒有一個安全的卵裂平麵。數字1 b:疾病幾乎完全消退，特別是股骨遠端中部三分之一處;軟組織和肌肉纖維輕度水腫(箭頭所指)。

全尺寸圖像

靜脈抗生素治療改變，懷疑骨髓炎我們給予靜脈注射頭孢曲鬆(50mg /kg)和阿米卡星(20mg /kg)。排除了免疫抑製的原因。同時組織學檢查顯示慢性肉芽腫和壞死過程，多核巨細胞細胞質中有散在的圓形真菌孢子，壁增強2)．

2a(蘇木精-伊紅X 400)和2b(戈莫裏甲基胺銀染色放大X 400):肉芽腫性炎症，胞漿內圓形有巨細胞形成(箭頭)，Grocott /戈莫裏甲基胺銀染色陽性。

全尺寸圖像

在組織化學染色中，真菌結構為周期性酸-希夫(PAS)和甲氰胺銀(Grocott)陽性(圖2b)，但黏卡明陰性，結果更符合芽孢菌病。

新培養的排水材料再次為細菌和真菌陰性，血清中Bd抗體、新生C.和伯道夫氏杆菌抗體均為陰性;b . henselae;曲黴菌抗原，Weil-Felix和Widal-Wright反應，Quantiferon-TB金陰性。不幸的是，在我們的分子生物學實驗室，芽孢杆菌的特異性引物在這個時候是不可用的。隨後，由於標本數量不足，不允許用PCR進行有價值的檢測。手術刮宮後靜脈注射脂質兩性黴素B (ampB) (0.7 mg/kg/day) 2周，臨床改善明顯。患者經口服伊曲康唑(10 mg/kg/d)降壓治療6個月後出院。肝功能，檢查了可能的肝毒性，發現正常。在3、9、12和18個月的隨訪中，未發現運動和疼痛受限1 b)顯示病變完全消退，骨複位。

芽胞菌病是一種罕見的真菌感染，在北美流行，但在歐洲基本未知。這種黴菌性疾病在兒童和青少年中很罕見，僅占病例的3-10% [3.］．在兒童中，肺最常受累。約10%的兒童可發生肺外或播散性芽孢菌病，通常由既往肺部症狀預告[4］．對1951年至1987年期間在非洲診斷的已知病例的回顧顯示，在81名非洲患者中，骨骼受累(有或無延伸到覆蓋的皮下組織和皮膚)是疾病最常見的表現[2］．

骨是第三個最常見的部位芽生菌病變，僅次於肺和皮膚。14-60%的芽孢菌病可累及骨骼，任何骨骼均可累及[5，6］．滑膜關節受累也有報道。芽生菌性骨髓炎患者有局部疼痛和腫脹，常伴有皮膚膿腫或潰瘍。骨骼受累區域通常表現為透光(x線)或低衰減(CT)病變，邊緣模糊，但沒有放射學特異性特征來幫助其與其他形式的骨髓炎或腫瘤區分。具體來說，影像學上骨膜反應的缺乏使鑒別診斷偏離了骨髓炎[7］．大多數骨病變在抗真菌治療後會消退，但在許多情況下可能需要手術治療，包括清創和刮除術[6，8，9］．據稱，兒童是芽生菌病的罕見宿主。由於它可能模仿其他疾病，如細菌感染或惡性腫瘤，即使在流行的國家也可能誤診或延誤診斷。發生在非流行地區的病例可能代表從流行地區轉移的Bd，或患者從流行地區轉移後的重新激活，就像在我們的病例中可能發生的那樣。Bd在室溫下以菌絲形式生長，並在組織內和37℃培養中轉化為酵母形式。這種感染在我們緯度罕見，因此無法進行專門的檢測。在特定的Sabouraud葡萄糖瓊脂中培養真菌是非常可靠的，但需要2-6周。

Bd檢測抗體被認為不足以進行診斷。

尿液、腦脊液(CSF)、支氣管肺泡灌洗液(BAL)、血清和其他無菌體液中的抗原檢測特異性低，在組織胞漿菌病和球囊旁菌病患者中也呈陽性。基於聚合酶鏈反應的方法已顯示出希望，但尚未廣泛應用[1，10］．在顯微鏡下，用蘇木精-伊紅、PAS和Gomori甲基胺銀(GMS)染色對痰液或組織樣本進行直接觀察，是診斷的主要方法。Bd不像粘胺染色隱球菌．由於血清學檢測抗體不足以診斷，陰性培養也不能排除感染的可能性，在我們的病例中，細胞學和組織病理學的作用是決定性的，正如別處已經描述的[9，10］．顯然，在缺乏PCR和/或DNA-RNA序列的情況下，對芽孢菌病的診斷隻能是推定的。2007年的回顧性研究[6]，回顧了45例骨骼芽孢菌病，報告了診斷的中位延遲超過2個月。本病例的診斷延遲了30天。在一個“移民目的地”國家，芽孢杆菌病對歐洲兒科醫生來說是一個挑戰，它應該被包括在來自流行地區的不明原因感染患者的鑒別診斷中。

同意

本病例報告及相關圖片的發布已獲得患者父母的書麵知情同意。本雜誌的係列編輯可查閱該書麵同意書的副本。

雙相障礙:

b .皮炎

他:

蘇木精和伊紅

不是:

周期性acid-schiff

總經理:

Gomori甲氧胺銀

CSF:

腦脊髓液

拜爾港:

支氣管肺泡灌洗

ampB:

兩性黴素B。

所有作者都要感謝G. Zavarise

(意大利維羅納Sacro Cuore di Negrar醫院兒科)提供科學支持。

作者和隸屬關係

1. 兒科，摩德納和雷焦埃米利亞大學，經過del Pozzo 71，摩德納，41124，意大利

   Margherita Codifava, Azzurra Guerra, Paolo Paolucci和Lorenzo Iughetti

2. 意大利摩德納AOU pollinico病理科，del Pozzo 71，摩德納，41124

   朱裏奧-羅西

相應的作者

對應到洛倫佐Iughetti．

相互競爭的利益

所有的作者都宣稱他們沒有競爭利益。

作者”貢獻

所有作者都對概念和設計、數據的獲取、數據的分析或解釋做出了貢獻，並最終批準了即將出版的版本。MC:回顧文獻;MC、LI和AG構思了這項研究，參與了它的設計並幫助起草了手稿;LI修改了原稿;GR:提供組織學檢查及圖像;PP:參與了對手稿重要知識內容的批判性修改。

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