應用評分係統評估多家醫院營養不良的風險

背景

營養不良風險的增加與住院有關，特別是患有慢性病的兒童。我們調查了營養狀況和生長受損風險篩查工具(STRONGkids)的適用性，這是一種用於評估住院兒童營養不良風險的工具。我們還評估了年齡和共病作為營養不良風險的作用。

方法

STRONGkids由4個項目組成，提供了將患者分為低、中、高營養不良風險的評分。在12家意大利醫院進行了一項前瞻性觀察性多中心研究。連續入學的1-18歲兒童和其他未入選的兒童均被錄取。獲得他們的STRONGkids評分，並與實際營養狀況進行比較，以BMI和年齡身高sd評分表示。

結果

144名兒童(75名男性，平均年齡6.5±4.5歲)中，52名(36%)有潛在的慢性疾病。根據STRONGkids的數據，46名(32%)兒童營養不良風險低，76名(53%)兒童營養不良風險中等，22名(15%)兒童營養不良風險高。後者的身高年齡值顯著低於後者(平均SD值-1.07±2.08;p = 0.008)和BMI值(平均sd值-0.79±2.09;P = 0.0021)。然而，實際上隻有29名兒童營養不良。

結論

強孩子很容易管理。它高度敏感但不特異。它可以作為一種非常初步的篩查工具，與其他臨床數據相結合，以可靠地預測營養不良的風險。

請參閱附加文件1將摘要翻譯成意大利語。

營養不良與住院病人的不良結果有關，包括感染風險增加[1，2]，肌肉損失增加[3.]、傷口愈合受損、住院時間延長以及發病率和死亡率增加[4- - - - - -6］．營養不良可能導致康複延遲，並需要特別護理，從而增加住院費用[7］．

關於住院兒童急性和慢性營養不良的數據嚴格依賴於其定義所使用的標準[8］．據報道，英國、法國、德國和荷蘭等歐洲國家的營養不良率為6%至19%，土耳其更是高達40% [9- - - - - -13］．意大利最近的一項研究評估了496名因診斷程序、輕微感染或其他發作性疾病入院的兒童中醫院獲得性營養不良的發生率，並報告說，入院時BMI z評分< -2 SD的兒童在住院結束時BMI的平均下降幅度顯著高於入院時營養狀況較好的兒童[14］．

在兒科實踐中，評估營養狀況並不容易，沒有單一的參數來定義營養不良。對病人實際營養狀況的評估隻能確定那些已經營養不良的人[15]，而早期識別有營養不良風險的兒童可以促進及時的營養幹預，預防營養不良的短期和長期後果。由於缺乏有效的營養評估方案，兒童營養風險的常規篩查受到阻礙，體重增加和生長速度的評估仍然是標準方法[16］．已經提出了幾種評估營養不良風險的篩查工具，但由於數據有限和被廣泛接受，它們的應用受到了阻礙[17］．一種兒童營養風險篩查工具，稱為營養狀況和生長受損風險篩查工具(STRONGkids)，已在荷蘭成功應用[18］．隨後，STRONGkids在腸道疾病(IBD)患者中進行了測試，但其可靠性尚不清楚[19，20.］．

本研究的目的是調查STRONGkids儀器在連續入住12家意大利醫院的兒童人群中的療效。通過將風險評分與兒童的實際營養狀況進行比較，評估敏感性、特異性和可預測性。強壯兒童的得分還與營養不良的風險因素相關，包括年齡、兒童入院的具體病因以及與潛在慢性疾病的關係，以研究它們可能的作用。

2012年10月至11月期間，在意大利坎帕尼亞大區的12家醫院(包括一所大學醫院)開展了一項前瞻性觀察性多中心研究，覆蓋了該大區生活的全部兒科人口的近70%。年齡在1至18歲之間的意大利兒童因任何疾病入院，因此未入選。重症監護患者被排除在外。入院原因分為感染、胃腸、呼吸、遺傳/代謝、神經、腫瘤、創傷、外科、心髒和其他。

STRONGkids由4個項目組成(1-高風險基礎疾病，2-臨床評估，3-營養攝入和嘔吐或腹瀉，4-近期體重減輕)，根據特定的5分量表(低= 0，中度= 1- 3，高= 4- 5)，兒童被分為三個營養不良等級中的一個(低，中等，高風險)。每個項目分配1-2分，如下所示:

• 高危疾病(2分):基礎疾病，有營養不良風險或計劃進行大手術。“強壯孩子”中列出的可能導致營養風險的情況有:神經性厭食症、先天性心髒病、乳糜瀉、預期大手術、發育不良/早產、支氣管肺發育不良(最大年齡2歲)、囊性纖維化、消化瘺、炎症性腸病、傳染病、代謝性疾病、癌症、胰腺炎、慢性肝病、肌肉疾病、慢性腎髒疾病、智力障礙/智障、敗血症、短腸綜合征、創傷、燒傷、其他(由醫生指定)[18］．

• 主觀臨床評價(1分):通過主觀臨床評價判斷營養狀況較差(皮下脂肪和/或肌肉量減少和/或麵部凹陷)。

• 營養攝入和損失(1分):a)最近幾天出現腹瀉≥5次/天和/或>嘔吐3次/天或b)入院前最後幾天食物攝入量減少或c)建議進行營養幹預或d)由於疼痛無法獲得足夠的結腸攝入。

• 體重減輕或增重不良(1分):最近幾周/月體重減輕或無增重(嬰兒<1歲)。

問卷由一名護士在預定的一天進行，因此包括當天入院的所有患者，並由研究協調護士(DM)收集。

入院時進行人體測量，並與意大利參考兒科人群中公布的標準值進行比較[21］．將每個孩子的STRONGkids評分與他/她的實際營養狀況進行比較，以BMI SD-score和HFA SD-score表示。BMI和HFA的sd -評分< -2被認為是急性[22]和慢性營養不良[23分別)。營養不良率定義為存在急性和/或慢性營養不良。

研究人員獲得了入選兒童家長的知情同意，那不勒斯大學費德裏科二世倫理委員會批準了該方案。

統計分析

數據以數量/百分比或平均值±標準差表示。采用描述性分析描述研究人群，BMI用sd評分表示。組間連續數據的比較采用t以及。的χ采用2方法，適當時采用精確的Fisher’s檢驗，比較有無慢性疾病及入院原因。根據BMI和HFA sd評分計算STRONGkids的敏感性、特異性、陽性預測值(Positive Predictive Value, PPV)和陰性預測值(Negative Predictive Value, NPV)。應用單因素回歸分析來確定與以下結果相關的主要因素:急性、慢性和全麵營養不良以及根據STRONGkids的高風險營養不良。P(雙側)<0.05為顯著。數據采用SPSS 17.0軟件包進行分析。

一般特征

共納入144名兒童(75名男性，平均年齡6.5±4.5歲)1)．60名患者在一所大學兒童醫院住院，他們的數據在4天內被記錄，而其他84名患者在一天的觀察中被登記在11家綜合醫院。總的來說，52/144(36%)的住院兒童患有潛在的慢性疾病(表2)1)．三分之一的兒童因傳染病入院(43/144)。非傳染性胃腸道疾病(如IBD)或呼吸道疾病(如哮喘)是其他常見的入院病因(圖1)．

STRONGkids分數和人體測量學

根據STRONGkids評分，46名(32%)兒童發生營養不良，76名(53%)兒童發生營養不良，22名(15%)兒童發生營養不良。根據BMI, 29名(20%)兒童營養不良(16/144;11%)和HFA sd評分(15/144;10%)，包括2例同時符合急性和慢性營養不良標準的患者(表2)．然而，在這29名營養不良兒童中，隻有5名(17%)被“強壯兒童”列為高危兒童。在不同風險等級之間，急性和慢性營養不良的發生率沒有發現差異。144例兒童HFA和BMI的sd -score均值分別為-0.37±1.85和0.05±1.863.)．高危STRONGkids評分兒童的sd - BMI評分顯著較低(-0.79±2.09;p =0.002)和HFA(-1.07±2.08;p = 0.008)3.)．

考慮到BMI sd -score, STRONGkids評分與人體測量值之間存在微弱但顯著的線性相關性(r = -0.238;p = 0.0065)和HFA sd評分(r = -0.311;p = 0.0002)(圖2a - b)。

敏感性、特異性和預測值

在中等和高風險(1-5)範圍內的得分識別出有營養不良風險的兒童，敏感性為71% (95% CI: 48-89)，特異性為53% (95% CI: 43-63) (LR 1.5;P = 0.032)基於人體測量學。相同評分陽性預測值為21% (95% CI: 17-25)，陰性預測值為85% (95% CI: 85-90)。表中提供了STRONGkids類的敏感性、特異性和預測值3.．

根據人體測量學，營養不良的危險因素

營養不良的假定危險因素的作用也通過分析所選變量的分布進行了評估4)．≤5歲兒童發生營養不良的風險顯著高於對照組(OR = 2.708;p = 0.024)，尤其是急性營養不良(OR = 4.602;p = 0.006)。基礎疾病的存在也有助於營養不良的發展(OR = 10.234;p = 0.036)，總的來說，病因學發揮了作用:診斷為遺傳性疾病的兒童發展為慢性營養不良的風險非常高(OR = 10.167;P = 0.002)高於其他診斷組。此外，被診斷為胃腸道疾病(如IBD)的兒童更常被強壯兒童歸類為高營養風險(OR = 3.75;p = 0.026)4)．

許多篩選工具已被提出，最近對其特點進行了評述[17］．可靠性(例如可預測性)和衛生保健工作者和患者的接受度是特定工具成功的主要因素。然而，在我們12家不同醫院的大約150名兒童中，根據強壯兒童的數據，共有70%的兒童處於中度或高度營養風險，但根據人體測量測量，隻有大約20%的兒童實際上營養不良。即使“強壯孩子”的設計是為了評估風險，而不是評估營養不良的實際存在，但實際發病率和估計風險之間的差距是巨大的。應該考慮到，STRONGkids評分為報告有潛在疾病的患者分配了2分(總分為5分)，這本身就足以將他/她列入中等風險類別。雖然慢性疾病的存在與住院期間發生並發症的高風險有關[24，25]，包括營養不良[26，當我們觀察它們在強壯兒童中的分布時，幾種假定具有內在營養風險的情況與營養不良無關。例如，乳糜瀉(在得到適當控製時)[27]或智力遲鈍，並不一定意味著營養風險，而先天性心髒病通常在出生後的頭幾個月內得到解決，但其在患者臨床史上的存在足以將兒童列入營養不良的高風險類別。

我們發現，“強壯孩子”得分與急性和慢性營養不良參數之間存在顯著但弱的相關性。根據我們的研究結果，強壯兒童與HFA-SD評分(慢性營養不良的標誌)之間的相關性略強於強壯兒童與BMI-SD評分(急性營養不良指數)之間的相關性。這似乎與另一項研究形成了對比[28]，其中強壯孩子與BMI和HFA顯著相關。在後一項研究中，與STAMP(兒科營養不良評估篩查工具)相比，強壯兒童提供了更可靠的信息[29］．一個可能的解釋是，兩個評分係統中“潛在疾病”一項的權重不同。“堅強的孩子”包含了一大堆慢性疾病，而在“STAMP”中有一個通用的問題:“孩子的診斷是否與營養有關?”

人體測量和強壯孩子的分數之間的顯著相關性隻在高風險組中被發現，從而證實隻有營養風險高的孩子實際上已經營養不良。盡管與荷蘭的研究報告相比不那麼可靠，但“強壯的孩子”顯示出很高的負預測值。陽性預測值較低。

當我們檢查與營養不良風險相關的風險因素時，年齡≤5歲的兒童發生急性營養不良的風險較高，這可能是因為年齡較小的兒童發生與住院相關的急性營養不良的發生率較高[30.，31］．

具體病因與營養不良風險相關，包括遺傳/代謝疾病。此外，患有胃腸道疾病的兒童(尤其是患有IBD的兒童)更有可能處於高風險等級。最近一項對46名IBD患者的研究顯示了幾種營養篩查工具的局限性，並指出患有IBD的兒童營養風險很高:許多人體重過輕，盡管大多數人體重正常，有些人比他們的身高超重[20.］．我們在研究中也發現了類似的結果。

我們認為，STRONGkids評分應與臨床和人體測量數據一起考慮。事實上，許多參與這項研究的兒科醫生報告說，該儀器的主要限製是他們對患者實際營養風險的臨床判斷與來自STRONGkids評估的分類(高、中、低)之間的不匹配(數據未顯示)。

工具，如Secker和Jeejeebhoy提出的主觀全球營養評估(SGA) [32，33，包括對身體參數的具體評估，客觀地觀察脂肪和肌肉萎縮的跡象(即水腫)。相比之下，STRONGkids不包括客觀評估，它應該被視為一個非常初步的篩查，需要收集病史，並與其他臨床數據相結合，以便可靠地預測營養不良的風險。

兒童營養風險的常規篩查目前受到缺乏有效和簡單的營養評估方法的阻礙。除了STRONGkids之外，為了評估營養風險，還設計了其他工具，但每個工具都有一定的局限性。“簡單小兒營養風險評分”[34] (SPNRS)及SGA工具[32，33]被認為過於複雜和耗時，因此其應用受到限製[17］．Gerasimidis等。[35]開發了兒科約克希爾營養不良評分(PYMS)，這是一個四個階段的評估，考慮BMI值，近期體重減輕，前一周攝入量減少，以及下周入院/病情對營養的預期影響。由護士使用新的PYMS評分對兒科住院患者進行營養篩查是可行的，可以識別有營養不良風險的兒童，並有效利用現有資源。

然而，在最近的一項研究中，將強壯兒童與PYMS和STAMP進行了比較，這是唯一一種識別中高危人群中所有營養不良兒童的工具[36］．

總之，STRONGkids的主要優點在於其結構簡單，易於在任何醫院環境中使用。但其可靠性和有效性有限。“強壯孩子”有效地將人們的注意力引向與營養風險相關的重要問題。可能主要的限製是，得分似乎受到基礎疾病得分高的影響，然而，隻有當這些疾病“活躍”時，才與真正的營養風險有關。這些限製可以通過對患者分類進行一些修改來改進，以確定存在實際營養風險的兒童。主要的修改應是對慢性疾病評分的重新評估。

藝術:

抗逆轉錄病毒療法

置信區間:

數據估計的置信區間

Crl:

模型預測的可信區間-定義為2.5%至97.5%的百分位範圍

戴利:

殘疾調整生命年

英國國際發展部:

國際發展部

焊:

女性性工作者

艾滋病毒:

人類免疫缺陷病毒

HSV-2:

單純皰疹2型

冷藏工人:

增量成本效益比

IPM:

國際殺菌劑夥伴關係

MDP:

殺菌劑開發方案。

我們要感謝所有參與病人登記的同事。

資金來源

這項研究得到了營養學高級醫學營養學的支持。

作者及隸屬關係

1. 意大利那不勒斯"費德裏科二世"那不勒斯大學轉化醫學科學係-兒科科

   Maria Immacolata Spagnuolo, Ilaria Liguoro, Fabrizia Chiatto, Daniela Mambretti和Alfredo Guarino

相應的作者

對應到阿爾弗雷多Guarino．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

MIS和AG構想並設計了該研究。DM作為協調護士收集所有數據。MIS、IL和FC對數據進行了分析。MIS寫了初稿。AG, IL和FC對手稿的撰寫做出了貢獻。MIS、IL、FC、DM、AG與手稿結果一致。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

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