嬰兒和兒童食物過敏的營養管理和隨訪:意大利兒科營養學會/意大利兒科過敏和免疫學會工作小組立場聲明

雖然食物過敏的診斷和治療指南承認營養的作用，但關於食物過敏兒童營養管理的實際問題的文獻很少。

本共識立場聲明側重於嬰幼兒食物過敏的營養管理和隨訪。

它為排除飲食兒童的管理提供了實用的建議，它代表了對嬰兒和兒童食物過敏的營養幹預和隨訪的循證共識。

與未受影響的受試者相比，食物過敏兒童的生長發育較差，這與排除食物的數量和飲食的持續時間成正比。營養幹預，如果有適當的計劃和適當的監測，已被證明是一種有效的手段，以證實恢複生長。

營養幹預取決於受試者在診斷時的營養狀況。

對食物過敏兒童營養狀況的評估應遵循診斷途徑，包括一係列連續步驟，從收集詳細的飲食史開始。

遵循排除性飲食的兒童必須定期隨訪。

需要定期對兒童進行重新評估，以評估營養需求，隨著年齡的變化，以及對飲食的依從性。

隨訪計劃應根據兒童的年齡和生長模式製定。

目前的指南規定，食物過敏(FA)的治療包括避免引起症狀的食物或食物。對於IgE介導的食物過敏、非IgE介導的食物過敏以及IgE和非IgE介導的混合形式都是如此[1- - - - - -4］．

為了確保膳食中所含或排除在外的所有營養物質都來自其他來源，必須安排營養幹預計劃，無論是針對單一食物還是整個食物組。除了宏觀和微量營養素外，必須提供適當的營養指示，以主要確保足夠的熱量攝入。

此外，一個適當的後續計劃是必要的，以評估對飲食的依從性，確定營養缺乏的早期跡象，並驗證耐受性的發展。

雖然食物過敏的診斷和治療指南承認營養的作用，但關於FA患兒營養管理的實際問題的文獻很少。

本立場聲明由意大利兒科營養學會(SINUPE)和意大利兒科過敏和免疫學會(SIAIP)聯合工作組編寫。這份文件代表了FA兒童營養幹預的實際共識。

目的

本文旨在介紹食物過敏管理和隨訪中的營養問題。

本文的閱讀目的如下:

1. (我)

   了解導致食物過敏兒童發育不良的危險因素

2. (2)

   評估食物過敏兒童的營養狀況

3. (3)

   認識營養缺乏的早期跡象

4. (iv)

   規定適當的飲食

5. (v)

   建立一個適當的後續計劃

生長與食物過敏

與未受影響的兒童相比，患有FA的兒童有生長缺陷[5- - - - - -7]顯示出與排除食物的數量和飲食的持續時間呈正相關[8，9］．

無論飲食類型如何，在嬰兒出生後的第一年，生長缺陷就已經很明顯了。7]而且在熱量-蛋白質攝入量與健康受試者沒有區別的過敏兒童中也可以觀察到[8］．雖然病因機製還不完全清楚，但幾個不相互排斥的假設已經提出了問題。

過敏性疾病所特有的炎症狀態可導致營養物質的生物利用度降低或由於腸道滲透性增加而導致營養物質的過度損失[10]由於對飲食的依從性差或同時存在未確診的食物過敏。另一種可能的解釋可能是熱量需求的增加，營養幹預對傷口愈合的解剖和功能恢複的影響間接表明了這一點[11］．

一些特定的過敏情況，如嗜酸性食管炎和嗜酸性胃腸炎，往往伴有食欲不振和早飽，這可能進一步減少個人的營養攝入[12］．

最後，排斥飲食的兒童可能會對耐受食物產生厭惡，從而進一步限製飲食，從而大大減少熱量和營養素的攝入量[13，14］．

導致食物過敏兒童發育不良的危險因素有很多，歸納如下(改編自Venter)[15]:

1. (一)

   延遲診斷

2. (b)

   發病早

3. (c)

   多種食物過敏

4. (d)

   疾病活動期

5. (e)

   持續性腸道炎症(亞臨床)

6. (f)

   從飲食中剔除大部分食物

7. (g)

   避免食用高營養價值的食物(牛奶、雞蛋)

8. (h)

   飲食管理依從性差(不願意擴大飲食)

9. (我)

   對食物的極度自我限製

10. (j)

    與特應性疾病(哮喘、特應性濕疹)或慢性疾病有關

營養幹預，如計劃得當及監察得當，已證明是促進生長恢複的有效方法[16]，這反過來又被證明與個人成年後的健康狀況有關[17］．

營養評估

患者營養幹預的目標是:1。2.預防過敏反應;3.確保足夠的生長和發展。認識和治療營養不良。

家庭兒科醫生必須熟悉過敏兒童的飲食習慣，密切監測生長，能夠識別何時需要營養評估，並指導兒童到由一係列專門從事過敏的健康專業人員組成的過敏專科診所(例如過敏症專家，營養學家，營養師，臨床心理學家)進行適當的飲食幹預和適當的後續計劃。

對FA患兒營養狀況的評估應遵循診斷途徑，包括一係列連續步驟:詳細的飲食史、生長評估、營養攝入和營養參數的記錄、營養幹預和適當的隨訪。

步驟1。獲取詳細的飲食史，以確定導致營養風險的飲食因素

主題1

收集詳細的飲食史對正確的評估是必要的。必須通過有針對性的飲食史獲得的信息總結如下:

1. (一)

   嬰兒喂養類型

2. (b)

   固體食物的引入年齡和各種固體食物的整合時間表

3. (c)

   排除食物的詳細資料及排除原因

4. (d)

   水和飲料的種類和數量

5. (e)

   使用特殊配方，並在白天每日攝入

6. (f)

   維生素補充劑和/或礦物質的攝入量及劑量

7. (g)

   厭惡某些食物

8. (h)

   偏愛某些食物(從允許的食物中)

9. (我)

   典型餐點的配置

10. (j)

    一日三餐的數量和分配

步驟2。人體測量的評估

人體測量的評估是營養評估中最重要的一步，因為生長是衡量能量和蛋白質攝入是否充足的敏感指標。在就診期間，應測量體重、身高、頭圍，並僅適用於2歲以上兒童，測量身體質量指數(BMI)。這些值必須在適當的生長曲線上報告。

世界衛生組織(世衛組織)按年齡繪製了嬰兒出生頭兩年的體重和身高曲線，代表參考標準[18，19應該使用。世衛組織的增長曲線以百分位數和z分數的形式顯示:正常範圍在2^nd和98年^th大約對應於- 2個標準差(SD)和+ 2個標準差。

對於年齡較大的兒童(> - 2歲)，應使用疾病控製和預防中心(CDC)的生長圖表[20.]:正常限製在5之間^nd和95年^th體重和身高的百分位數。

體重、身高或身高低於5^nd在一年內出現兩個或兩個以上的負百分位變化的人有營養風險，應該進行營養評估。

對於年齡較大的兒童(> ~ 2歲)，BMI曲線[21可以診斷出病理性消瘦和潛在的營養不良風險。

即使體重、身高和不同比例的單一測量提供了有用的信息，一個更敏感的生長指標是生長速度，即單位時間內身高的增加。生長速度減慢是最敏感的營養風險指標，支持營養攝入評估的需要[22］．相比之下，營養幹預被認為是在“追趕”生長速度，這是監測其有效性的最敏感指標[23］．

目前，人們認為定義營養不良的最佳方法是使用世界衛生組織生長曲線的標準差[19］．

因此營養不良分為急性和慢性兩類:

中度急性營養不良= - 2 < z-score P/A < -3

嚴重急性營養不良= -z-score P/A < -3

中度慢性營養不良:z評分<-2身高/年齡< -3

嚴重慢性營養不良z評分身高/年齡< -3

Puntis [24]提出了基於人體測量值與患者臨床病史相結合的營養幹預標準，如下:

1. (1）

   2歲以下兒童生長或體重增加不足> 1個月

2. （2）

   兒童體重減輕或無體重增加> 3個月> 2年

3. （3）

   在生長圖表上，年齡的體重變化下降了2個生長通道

4. （4）

   青春期早期/中期身高速度比前一年下降>2厘米/年

5. （5）

   肱三頭肌皮膚褶皺<年齡的第5百分位

可以在初次就診時評估人體測量，甚至可以在初級保健兒科辦公室進行，如果認為有必要，稍後可以到過敏專科診所進行。

此外，對於身高增長率<4厘米/年的兩歲以上兒童，應進行可能的營養缺乏評估，因為至少95%的兒童的身高增長率超過4厘米/年[25]，以及體重每年增加<1公斤的青春期前兒童，因為在未受營養不良影響的人群中，約95%的兒童每年增加超過1公斤[26］．

主題2生長速度減慢是營養缺乏最敏感的早期指標[27］．

步驟3。膳食攝入量和營養參數

引入營養素的估計攝入量可以通過使用食物頻率問卷(FFQ)進行評估。FFQ是飲食與健康的大型流行病學研究中最常用的飲食評估工具。自我管理的FFQ小冊子要求參與者報告在一段規定的時間內(例如上個月;最近三個月)。每行項目由一係列食物或飲料界定，份量可由問卷小冊子上的圖片及份量標明[28］．

然而，FFQ並不是一個準確的工具，因為它隻提供定性的和半定量的類型信息。3天飲食日記包括記錄兒童連續3天(包括2個工作日和1個周末)所攝入的食物和飲料的數量和種類，是6個月以上特別是接受營養幹預的兒童最準確的工具，因為它提供了定量類型的信息[29］．

從每日食物營養日記所得的結果，應與每日推薦攝取量[30.］．

為了完成營養評估，當根據上述定義的標準懷疑營養不良時，應進行一些營養狀況的實驗室生物標記:

• 血細胞計數

• 電解質

• 氮血症,肌酐

• 脂質概況(總膽固醇，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，甘油三酯)

• 蛋白譜(蛋白電泳，白蛋白，前白蛋白，RBP)

• 鐵狀態指標(血清鐵、鐵蛋白、轉鐵蛋白)

• 血漿中其他營養因子(如維生素、鋅)的測定

總蛋白的用量是有限的。相反，一些血漿蛋白反映合成功能，並可作為營養狀況的標記(見表1）.

應優先選擇儲存庫小、半衰期短的蛋白質，因為它是合成和蛋白質分解代謝更敏感的指標[31］．甲狀腺素結合-前白蛋白和視黃醇結合蛋白組合是早期敏感的營養不良指標，可用於營養療效的監測。此外，儀器調查可用於評估身體質量的分解代謝，包括經證明有效的軸向x射線密度測定(DEXA) [32］．

步驟4。營養幹預和營養需求

能量和蛋白質對食物過敏的兒童，特別是對多種食物過敏的兒童，可能會減少蛋白質和卡路裏的攝入量[5- - - - - -7］．蛋白質-卡路裏攝入量取決於被診斷過敏的數量。

一般來說，一天中進餐的次數、所消耗的食物的數量、食物的熱量密度和分量大小都會影響熱量的攝入。嬰兒天生具有自我調節熱量攝入的能力(例如，如果減少進食頻率，他們會攝入比平均量更多的熱量)[33］．然而，自我調節的能力會受到一些因素的影響，比如食物的味道，這些因素會改變被饑餓感壓製的飲食行為。34］．

另一方麵，對於過敏的孩子來說，攝入足夠的熱量是必不可少的。如果不是這樣，遊離氨基酸就會被氧化產生能量，對蛋白質合成就沒有用處了[30.］．

具有高生物價值的蛋白質來源包括主要過敏原，包括牛奶、雞蛋、大豆、魚和堅果。因此，計劃飲食應該通過補充其他蛋白質來源，如豆類和蔬菜，確保攝取足夠的必需氨基酸。

應特別注意那些必須從飲食中消除兩種或兩種以上動物蛋白來源的兒童，因此必須幾乎完全求助於植物來源的蛋白質。

與動物蛋白相比，後者的生物利用度低10-20%，因此從實際的角度來看，建議在2 - 6歲期間增加20%的蛋白質攝入量，在6歲期間增加15-20%的兒童蛋白質攝入量[35］．

一歲以上的兒童可能需要使用蛋白質水解物或氨基酸配方，以確保足夠的蛋白質攝入量。

中度至重度特應性皮炎和食物過敏伴胃腸道症狀的患兒，FA患兒的能量和蛋白質需求可增加。在這種情況下，為了改善營養狀況，應向兒童提供熱量蛋白質攝入量大於推薦值，以恢複生長。

2007年，世衛組織/糧農組織/聯合國大學[36針對營養不良兒童的追趕性成長問題，發布了能量和蛋白質需求指南。根據這些指南，營養不良兒童的理想蛋白質/能量比例在8.9%至11.5%之間，這一比例確保了約70%的瘦體重和30%的體脂(見表2)2）.

主題3

營養幹預取決於受試者在診斷時的營養狀況，診斷過敏的數量，以及同時存在特應性濕疹和胃腸道疾病。

脂質

排除性飲食的受試者的脂質攝入量可能不足，無論是在定性還是總攝入量方麵。這個問題需要仔細考慮，不僅是因為熱量攝入的限製，而且還因為可能缺乏必需的脂肪酸。

過敏兒童排除飲食中脂肪酸血漿譜的觀察[37]導致的假設不僅減少了過敏性炎症中的長鏈ω -3多不飽和脂肪酸的攝入量，而且可能還消耗了。

提供適量的單一不飽和脂肪酸、多元不飽和脂肪及必需脂肪酸[27]，對於食物過敏的人，建議使用植物油和橄欖油。飲食中所要求的油的量應根據允許的食物數量和每日消耗的量來個性化。

這種方法可確保攝取足夠的必需脂肪酸，從而促進適當的生長[38］．

應根據個人情況考慮通過藻類衍生產品進行補充。

碳水化合物

即使是過敏症兒童在排除飲食後，血糖指數碳水化合物也占飲食中碳水化合物攝入總能量的90-95%。穀物、水果和蔬菜都是碳水化合物的良好來源。

碳水化合物的推薦攝入量在個人每日總熱量的40-60%之間變化[39］．

對於過敏的孩子來說，碳水化合物的攝入也應該被強調，不僅因為它的營養價值，而且還因為它提供的纖維。雖然煮熟的水果和蔬菜可能不能提供與生的形式相同數量的營養，但它們提供相同數量的纖維。

在臨床實踐中，有必要確保對小麥過敏的兒童從其他來源攝入足夠的碳水化合物，這是大腦正常功能的基本能量來源，以防止酮症狀態。

微量元素

微量營養素包括維生素、礦物質和微量元素。一般來說，多樣化的飲食有助於攝入足量的所有營養素，包括宏觀的和微觀的。表格3.顯示哪些維生素和礦物質可以通過特定的限製而減少。例如，對於不喝牛奶和所有乳製品的兒童，這類食物中的維生素和礦物質將需要從其他來源供應[27］．

主題4

當飲食調整不足以滿足維生素、礦物質和微量元素的需求時，應考慮藥物補充。

對牛奶蛋白過敏

牛奶過敏在兒童時期很常見，需要特別的飲食幹預[40］．牛奶是鈣、磷、維生素B2(核黃素)、B5(泛酸)、B12(鈷胺素)、D、蛋白質和脂質的重要來源。這些營養素的攝入量減少可能是由於不含牛奶的飲食造成的。6，8］．

對任何類型的食物過敏的嬰兒都建議母乳喂養。如果嬰兒對牛奶過敏，從母親的飲食中消除牛奶蛋白可能會有所幫助[2］．

為對牛奶過敏的嬰兒選擇正確的配方奶粉仍然是一個爭論的問題。一般來說，配方要根據臨床情況、年齡、特殊配方的營養特征、配方的殘餘致敏性、適口性以及在某些社會背景下，還要考慮成本。

關於在不同的臨床情況下應該使用哪些低致敏配方的詳盡而詳細的討論超出了本文件的範圍，由嬰兒CMA管理指南提供[2，41- - - - - -43］．

像杏仁奶或其他替代牛奶飲料這樣的食品不適合兒童的營養需求，因此，它們不應該用作牛奶的替代品。

幾項研究描述了營養不良，包括由於不適當使用被認為是安全的非處方食品而導致的嚴重情況[44，45］．

關於一歲內哺乳動物奶的攝入量，驢奶的蛋白質組學特征與人奶相似[46]在12個月或以上對牛奶過敏的兒童的臨床研究中，已證明該藥物具有良好的耐受性[47，48］．

然而，驢奶的脂肪含量較低，相應的能量值較低[49］．這限製了純牛奶飲食的嬰兒使用50］．

為此，目前還沒有設計良好的臨床研究來評估驢奶在嬰兒出生後第一年的營養效率。少數數據僅限於選定的病例報告係列[51]，在一項回顧性研究中，加入中鏈甘油三酯或葵花籽油的改良驢奶[52]或小樣本研究[53］．所有這些缺點都對這些研究結果的有效性提出了質疑。

因此，不應該推薦驢奶作為嬰兒純奶飲食的合適替代品。可以考慮對固體食物飲食的嬰兒或一歲後的嬰兒進行個別治療。

羊奶蛋白質含量高，滲透壓過高，而維生素B12和葉酸含量低，不適合患有慢性乳糜瀉的嬰兒和兒童食用[54除了交叉反應的高風險，高達90%的牛奶過敏嬰兒[55］．

應繼續使用代用品，直到孩子產生耐受性為止。然而，如果不能達到耐受性，應繼續給藥至至少2歲，如有需要，甚至進一步增加營養和蛋白質的攝入量[27］．

研究發現，飲食中不含牛奶蛋白質的受試者鈣攝入量不足[40]，甚至在那些服用嬰兒配方奶粉的人身上[6］．

在隨機對照試驗中，以500至1000毫克/天的劑量補充鈣鹽已顯示出在青春期前受試者的骨密度方麵對骨骼健康的積極影響[56- - - - - -58］．

這些研究均未報告不良事件。

據報道，兒童和青少年在無牛奶飲食和鈣補充不足後，骨折的風險增加[59，60］．

在出生後的前六個月，一種補充鈣的牛奶替代品(見表4)，並不時評估嬰兒每日的攝取量。

在生命的第二個學期，固體食物被引入，配方食品的消費量逐漸減少。當牛奶攝入量低於500毫升/天時，需要補充。

對於未達到耐受性的CMA患兒，也建議在第一年之後的整個排除飲食期間補充鈣。

補充的單質鈣劑量可從幼年時期的500毫克/天到青少年時期的1000毫克/天或更多不等，但仍低於最大耐受劑量[61]根據每個年齡的推薦攝入量[62](見表5）.

每次補充單質鈣的最大劑量應小於或等於500毫克/天[63］．

碳酸鈣和檸檬酸鈣是最常用的補充劑。它們的不同之處在於元素鈣的濃度。碳酸鈣含有40%的單質鈣，而檸檬酸鈣補充劑隻含有21%的單質鈣[64］．因此，需要使用更多的檸檬酸鈣片來獲得理想劑量的單質鈣。

隨餐服用鈣時，吸收率約為30%，兩種製劑的吸收率相似[65］．

補鈣應與補充維生素D同時進行，因為在缺乏維生素D的情況下，食物中鈣的吸收率會由30-40%下降至10-15% [66］．

在出生後的第一年，應像一般兒科人群一樣補充維生素D。之後，在整個排除飲食期間繼續補充維生素D是合適的，盡管目前還不知道使用什麼劑量。然而，鑒於維生素D在調節免疫係統方麵的作用已得到公認，其水平高於RDA，但低於上水平(UL)[61，67也許是合適的。

補充鈣和維生素D對於任何年齡的排除性飲食的牛奶過敏患者都很重要，因為如果不同時食用乳製品或補充劑，就很難達到推薦的膳食鈣攝入量[68］．

歐洲兒科胃腸病學、肝病學及營養學會(ESPGHAN)[69]及歐洲食品安全局的建議[70]，對牛奶過敏的兒童斷奶不應與對牛奶過敏的兒童不同。

對其他食物過敏:小麥過敏和多種食物過敏

小麥富含低血糖指數碳水化合物、維生素B1(硫胺素)、B2、B3、煙酸和鐵。小麥過敏的患者必須避免所有含有小麥的食物，從而消除許多加工和製造的產品，包括麵包，穀物，意大利麵，餅幹，餅幹和蛋糕。

對小麥過敏的患者可以選擇許多替代穀物，包括燕麥、大麥、蕎麥、黑麥、莧菜、小米和藜麥。20%對一種穀物過敏的人臨床上可能對另一種穀物過敏。71］．因此，這些替代產品的使用應根據患者過敏專家確定的耐受性進行個體化。

對於有多種食物過敏的兒童，如果優質蛋白質攝入不足，建議在嬰兒期以後繼續使用商業配製的完整配方食品[27］．

當多種食物過敏發生時，滿足飲食需求可能會很困難，過敏症專科醫生和營養學家必須根據具體情況商定適當的飲食。

主題5

在多種食物過敏的受試者中，個體過敏的各種組合不允許製定標準的飲食建議。過敏症專科醫生和營養學家將根據營養評估中出現的問題，商定一種個性化的方法。

跟進

對過敏兒童進行排除飲食的適當隨訪是必要的。

兒童的飲食隨著年齡的增長而變化，營養需求也隨之變化。

還需要對兒童進行定期的重新評估，以評估對飲食的依從性。

當父母第一次見到孩子時，向他們解釋定期探視的重要性，以確保飲食繼續滿足孩子的營養需求，這是很有用的。

隨訪應根據兒童的年齡和生長模式，按以下計劃進行[72]:

• 生命第一學期:監測1、2、4月齡體重、身高和飲食依從性;

• 生命第二學期:每季度(6、9和12個月)評估人體測量參數(體重、身高)並評估飲食依從性。

• 一年後:每6-12個月評估一次生長速度。

• 營養攝入評估:每年至少一次，生長規律;否則，每年有兩次或兩次以上的正常生長模式發生改變。

營養和人體測量隨訪最好通過家庭兒科醫生(初級保健水平)和二級和三級保健專業團隊之間的持續關係來提供。

對於食物過敏的兒童，排除飲食可能導致營養和生長缺陷;因此，它需要為每個人量身定做，並定期重新評估。

多學科的方法，包括營養學家、營養師、護士、過敏症專家和盡可能的心理學家的相互作用，是確保過敏兒童的成長和健康，並幫助家庭成員應對他們所涉及的日常挑戰的最成功的方法。

未來的挑戰包括定義幾個未滿足的需求。具體如下:

• 闡明限製飲食和特應性疾病誘導生長障礙的機製。

• 鑒別可預測過敏性和特應性疾病兒童生長不良的生物標誌物。

• 定義過敏兒童真正的營養需求

  • 標準化的藥物補充，作為飲食中排除的食物的合適替代品。

  • 評價和確認飲食方案與更好的臨床結果相關

• 開發鑒別飲食反應型和非反應型的方法。

  • 精心設計的長期研究，以評估補充劑和食物替代品的有效性，以及在現實生活中堅持飲食。

費爾南多-阿隆索:

食物過敏

SINUPE:

意大利兒科營養學會

SIAIP:

意大利兒科過敏和免疫學會

體重指數:

身體質量指數

人:

世界衛生組織

疾病預防控製中心:

疾病控製和預防中心

SD:

標準偏差

FFQ:

進食頻率問卷

RDA:

推薦膳食攝入量

用:

軸向x射線密度測量

CMA:

牛奶過敏

UL:

上層

ESPGHAN:

歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養學會

歐洲食品安全署:

歐洲食品安全局。

我代表意大利兒科營養學會

董事會:Carlo Agostoni, Giuseppe Banderali, Giacomo Biasucci, Rosanna Moretto, Francesco Savino, Andrea Vania, Elvira Verduci。

也是意大利兒科過敏和免疫學會的成員

董事會:Salvatore Barberi, Mauro Calvani, Gianluigi Marseglia, Giovanni Paino, Umberto Pelosi, Giampaolo Ricci。

作者及隸屬關係

1. 米蘭大學聖保羅醫院兒科，意大利米蘭

   Marcello Giovannini, Enza D’auria, Elvira Verduci, Salvatore Barberi和Enrica Riva

2. 意大利帕爾馬大學兒科

   卡洛Caffarelli

3. 羅馬“薩皮恩紮”大學兒科，羅馬，意大利

   她曾Indinnimeo

4. 意大利貝內文托Fatebenefratelli醫院兒科

   Iride Dello Iacono

5. 意大利加爾巴納特Guido Salvini醫院兒科

   阿爾貝托·馬特利說

6. 意大利恩波利聖朱塞佩醫院兒科

   羅伯特·伯娜蒂妮

相應的作者

對應到全國D 'Auria．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

MG, FG。Ed 'a, ab. cc, ab. ev, es。某人,ES。李,ES。Idi, ab. am, ab. er, fg。RB, ES。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

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