基於意大利行政醫院數據的“小兒腸胃炎住院率”指標的實證檢驗

背景

人們越來越認識到加強對兒童健康投資和監測兒科領域服務質量的重要性。由美國醫療保健研究和質量機構(AHRQ)開發的兒科質量指標，使用醫院管理數據來確定可以通過高質量的門診護理避免的入院情況。基於此方法，本研究的目的是對意大利的“小兒腸胃炎入院率”指標進行實證檢驗，假設較低的入院率與較好的初級保健水平管理和整體較好的兒童護理質量有關。

方法

根據AHRQ評估質量指標的過程，我們研究了年齡排除/納入標準、診斷代碼的選擇、住院類型和“兒童腸胃炎入院率”的方法學問題。對2009年1月1日至2011年12月31日期間出院的0-17歲意大利兒童住院的地區差異進行了分析。我們考慮了以下診斷的住院:非細菌性腸胃炎、細菌性腸胃炎和脫水(以及胃腸炎的二次診斷)。數據來源為醫院出院記錄數據庫。所有的發病率都按年齡分層。

結果

在研究期間，有61,130名兒童因非細菌性腸胃炎住院，5,940名兒童因細菌性腸胃炎住院，38,820名兒童因脫水住院。小於1歲組非細菌性腸胃炎住院的相對風險是青少年的24倍，然後在1- 4歲組降至14.5倍，在5- 9歲組降至3.2倍。在全國範圍內，細菌性腸胃炎的入院率比非細菌性腸胃炎的入院率要小，而包括脫水的入院率表明，在影響該指標區域表現的地區之間，診斷編碼存在顯著的可變性。

結論

對於最廣泛的應用，我們提出了一個“小兒腸胃炎入院率”，包括在分子中包括細菌性腸胃炎和脫水診斷，以及小於3個月的嬰兒。我們還建議根據年齡進行調整，並包括日間住院人數。由國家一級的臨床小組進行的未來評估可能有助於確定此類措施的適當應用，並向決策者提出建議。

要徹底了解和比較兒童的衛生需求以及衛生係統解決這些需求的方式，就需要適當的數據[1］．此外，在建立衛生信息係統時，兒童往往是事後才考慮到的問題:數據缺失、製定質量評估措施的方法/模式不同(例如，將診斷納入住院率的編碼習慣不同)往往阻礙了指標在國家之間的轉移。

簡單地將指標應用到更小的年齡範圍是不夠的，因為特定的特征將兒童與簡單的“小大人”區分開來[2，3.］．最理想的情況是，指標應適應年齡組和護理環境，以便能夠對衛生服務提供的護理質量進行比較評價，特別是在衛生係統不同的情況下[4］．

雖然一些歐洲項目為兒童提供了一套用於初級和二級保健評價的指標(兒童生命和發展健康指標[Child]項目，經濟合作與發展組織[經合組織]的兒科指標)[5]，很少有研究關注製定此類指標的適當方法，並使其適應不同的環境。

美國衛生保健研究和質量局(AHRQ)與斯坦福大學和加利福尼亞大學合作，製定了兒童質量指標(PDIs)，係統地試圖衡量兒童衛生服務的質量。[6］．PDIs是一套基於醫院出院數據的措施，提供了兒科保健質量的視角;它們重點關注醫源性事件和在醫院治療的患者可能可預防的並發症。特別是，2006年發布的PDIs包括若幹指標，以確定可能可避免的“門診護理敏感型”疾病(ACSCs)住院。這些情況包括哮喘、腸胃炎、短期糖尿病並發症、闌尾穿孔和尿路感染[6，7］．

其基本概念是，及時和有效的門診護理由一個綜合的、預防性的提供者和服務係統保證，可以避免因上述情況而住院。根據AHRQ，在向臨床專家提交候選指標之前，這些指標的開發過程需要進行實證分析，以建立其有效性和可靠性，檢測偏倚並設計適當的風險調整模型。

這些質量指標是利用行政數據庫專門為兒童製定的第一套措施，據我們所知，它們尚未在意大利得到廣泛應用，盡管國家成果計劃(PNE，國家教育計劃）[8］．考慮到所有因ACSCs而住院的兒童，脫水/腸胃炎是僅次於哮喘的第二常見疾病[9］．事實上，腸胃炎是患者在呼吸道感染後最常見的不定期就診兒科醫生的原因，而及時有效的護理，如口服補液療法，可減少住院的需要[10］．

在工業化國家和發展中國家，病毒仍然是兒童急性腸胃炎最常見的原因，盡管其他細菌和寄生蟲腸道病原體也可能與該病的發病有關[11］．輪狀病毒是全世界兒童嚴重急性腸胃炎(嘔吐和嚴重腹瀉)的主要原因。輪狀病毒疫苗被發現可以預防幾乎所有嚴重的輪狀病毒感染(85%至98%)和所有輪狀病毒發作的74%至87%。基於這些原因，美國疾病控製與預防中心(CDC)目前建議使用美國批準的兩種不同的輪狀病毒口服疫苗[12］．

研究發現，接種疫苗與2008年輪狀病毒季節美國兒童因急性腸胃炎住院的人數大幅減少有關[13］．意大利最近已在2012-14年國家疫苗接種計劃範圍內實施了輪狀病毒疫苗接種，盡管尚未在全國範圍內實施。進一步調查疫苗接種在減少意大利因脫水/腸胃炎引起的住院人數方麵的有效性，將有助於調整國家和區域政策，使其更加遵守疫苗接種運動[14］．這再次證明了在我們的醫療保健環境中，需要為監測活動和比較評估提供可靠和適當的指標。

本研究的目的是對意大利的“小兒腸胃炎入院率”指標進行實證檢驗。

通過AHRQ提出的實證分析，對“小兒腸胃炎入院率”指標的關鍵要素進行了檢驗。這些包括:

1. (1）

   診斷代碼選擇;

2. （2）

   年齡排除/納入標準;

3. （3）

   住院類型:日間住院護理("日間住院")^一個vs。普通住院;

4. （4）

   年齡調整vs。為比較目的按年齡分層。

數據來源為意大利醫院出院記錄數據庫，人口普查數據為該指標的地區分母。HDR數據庫包括人口統計特征、入院和出院日期、入院轉診來源、出院狀態、主要診斷、最多5個次要診斷和最多6個幹預措施。所有公立和私立醫院都向本區域發送衛生保健報告，該區域每六個月向衛生部發送一次。自1995年以來，儲存在區域人類發展報告數據庫中的所有資料在國家一級都是一致和統一的。HDR-DRG(診斷相關組)係統被係統地用於向醫院分配資金和監測護理質量和結果。

研究對象包括所有在2009年1月1日至2011年12月31日期間出院的0-17歲患者，主要診斷為非細菌性腸胃炎(ICD-9-CM編碼:008.6x, 008.8, 009)。X, 558.9)或細菌性腸胃炎(003.0,003.8,003.9,004)。x, x 008.0 - 008.5)^b．我們還分析了因脫水(276.5x)入院的兒童作為主要診斷，而次要診斷為胃腸炎(細菌性或非細菌性)。分析中包含的ICD-9-CM診斷代碼的詳細列表作為附加文件提供1．

符合以下標準的記錄被排除在分析之外:

1. (1）

   主要診斷類別代碼14(妊娠、分娩和產褥期);

2. （2）

   從其他醫院轉過來;

3. （3）

   胃腸異常的診斷代碼(538[胃腸潰瘍性粘膜炎]，555。X[區域性腸炎]，556。X[潰瘍性小腸結腸炎]，558.1-558.3[毒性/過敏性腸胃炎和結腸炎，或由於輻射]，579。X[腸吸收不良])。

兒科住院率是根據每1000名居民中0-17歲人口的年均住院人數計算的。計算以下年齡組的具體住院率:<1歲、1歲、2-4歲、5-9歲、10-14歲、15-17歲。年齡調整率以2002年1月1日意大利0-17歲人口作為標準人口計算。通過毛蟲圖和堆疊柱狀圖檢查住院率的區域變異性。所有分析均使用Stata軟件，版本13 (StataCorp。2013.Stata統計軟件:第13版。德克薩斯州大學城:StataCorp LP)。

該研究是根據意大利隱私法(DL 196/2003第20-21條)進行的。數據被加密，並分配給每個病人一個唯一的識別碼。該標識符不允許跟蹤患者的身份和其他敏感數據。當使用加密的管理數據為保健規劃活動提供信息時，研究無需通知倫理委員會，使用醫院數據庫中存儲的患者信息也不需要特別的書麵同意。

在研究期間(2009-11年)，0-17歲兒童因非細菌性腸胃炎住院的人數為61,130人(平均年比率:1.99‰)，因細菌性腸胃炎住院的人數為5,940人(0.19‰)，因脫水住院的人數為38,820人(1.27‰)。表格1顯示了按年齡組分層的住院率和不同年齡兒童與青少年的相對風險。小於1歲組非細菌性腸胃炎住院的相對風險是青少年的24倍，然後在1- 4歲組降至14.5倍，在5- 9歲組降至3.2倍。細菌性腸胃炎和脫水的結果相似:與青少年相比，嬰兒和學齡前兒童因這些情況住院的風險更高(表1)。

按地區分列的非細菌性和細菌性腸胃炎住院百分比見圖1．正如預期的那樣，我們發現在全國範圍內，細菌性腸胃炎住院的比例很小(8.9%)，在地區間差異較小。因此，與全國平均水平相比，列入細菌性腸胃炎診斷幾乎不影響該指標的地區表現(圖2)。

顯示脫水和胃腸炎(細菌性或非細菌性)入院的比例的堆疊柱狀圖3.)的數據顯示，診斷編碼在各地區之間存在巨大的差異:在五個地區，50%以上的住院患者被編碼為主要因脫水而入院，而在倫巴第和特倫托和博爾紮諾兩個自治省等地區，約10%的入院患者被初步診斷為脫水。與全國平均水平相比，脫水診斷代碼的加入影響了該指標的區域表現(圖4)。特別是，如果我們考慮到因胃腸炎和脫水而住院的情況，全國的發病率大幅上升，以及地區之間的可變性;此外，在兩個地區(阿布魯佐和撒丁島)，腸胃炎和脫水的發病率甚至比初步診斷為腸胃炎的發病率高5倍。

由於AHRQ將小於3個月的嬰兒排除在指標之外，我們調查了出生後1年內兩個年齡組(<3個月和3- 11個月)脫水和腸胃炎的比例及其在地區間的變異性。在全國範圍內，我們發現<3個月組脫水比例低於3-11個月組(20.3%)vs。31.6%)，且兩組區域間差異較大(見附加文件)2:圖S1及附加文件3.:圖S2)。然而，兩個年齡組之間的診斷編碼的區域模式是相似的:地區(皮埃蒙特、托斯卡納、翁布裏亞、阿布魯佐、巴利利卡塔和撒丁島)脫水住院比例在<3個月組最高(見附加文件)2:圖S1)在3-11個月組脫水入院的比例也最高(見附加文件)3.:圖S2)。

此外，我們還探討了年齡分層進行區域比較分析的必要性。年齡特異性腸胃炎和脫水入院率的毛蟲圖(圖5)揭示了該指標在各年齡組(<1歲、1- 4歲和5- 9歲)的相似區域模式，較年輕年齡組的住院風險顯著更高。在10歲或10歲以上的兒童中也證實了類似的區域模式(數據未顯示)。因此，沒有必要按年齡分層，因為住院的年齡模式在不同地區之間沒有差異。

最後，我們探討了住院類型的影響，包括日間住院入院分析。在意大利，所有因胃腸炎和脫水而住院的患者中隻有2%是日間住院，這一比例在所有具有一定可變性的地區都很低(範圍:倫巴第0.4%到巴利卡塔7.4%)。

目前的研究旨在為適合用於意大利初級保健和預防服務質量評估的acsc列表添加第二個候選指標——繼兒童哮喘入院率之後——[15］．雖然哮喘是一種慢性疾病的原型，但腸胃炎是兒童最常見的急性疾病，良好的初級保健管理可避免住院。新生兒及幼童的腸胃炎住院率遠高於青少年(哮喘的情況亦相同)[15]，這種臨床預期的年齡變化為該指標提供了臉效度證據。

對於非細菌性和細菌性腸胃炎的發生，我們發現後者的發生頻率較低，對指標值影響不大。AHRQ兒科小組審查將細菌性腸胃炎診斷排除在指標的計算之外，因為盡管有高質量的門診護理，細菌性腸胃炎可能需要住院治療[3.］．關於這一點，我們認為，盡管這種情況的患病率很低，但臨床小組應該根據意大利的兒科初級保健組織來決定是否包括或排除這一診斷，在那裏，兒科醫生作為初級保健醫生，在需要時負責提供家訪。然而，如果這一指標用於評估輪狀病毒疫苗接種運動的影響，我們建議排除所有細菌性腸胃炎診斷分子。

考慮到脫水入院(主要診斷和胃腸炎的次要診斷)，我們的發現表明在特定地區特別頻繁地使用該代碼。這不太可能是由於不同的醫院報銷製度，因為胃腸炎和脫水的嚴重程度相似(平均住院時間分別為3.2和3.4天)，而且與它們主要相關的兩個drg(184[食管炎和胃腸炎<18年]和298[營養和代謝相關症狀<18年])具有非常相似的國家相對權重(0.30和0.27)(12/18/2008部長令，連接:http://www.sioechcf.it/allegati/DM_18.12.2008-Nuovi_ICD-9-CM_e_DRG.pdf)。即使這些差異似乎也與區域流行率的差異無關，因為住院率並沒有與氣候差異一致的明確的南北模式。因此，我們認為，入住率的可變性可能是由編碼習慣和兒科初級保健實踐的差異所解釋的，而排除脫水編碼(目前由意大利PNE提出)將導致遺漏許多腸胃炎病例。

此外，根據AHRQ的建議，我們檢查了生命前3個月的入院排除指標。區域編碼習慣在考慮的兩個年齡組(<3個月和3- 11個月)中被證明是相似和一致的，因此排除<3個月的新生兒不影響指標。國家統計局提出的指標考慮了0至17歲的兒童人口。

我們的實證分析證實了進行比較評估時年齡調整的必要性。事實上，在較年輕的年齡組中，住院的風險明顯更高;值得注意的是，沒有必要根據年齡群體進行分層，因為年齡不是區域績效的影響修正因素。

最後，我們發現，在全國範圍內，因胃腸炎和脫水而日間住院的比例非常低，但在地區之間存在一些差異。因此，我們認為，在分子中包含日間住院人數是值得的，這樣就可以捕捉到所有可能可以避免的因胃腸炎和脫水而住院的人數，甚至是較短的住院人數。

關於兒童年齡的另一個ACSC指標(即哮喘住院率)，建議將“小兒腸胃炎住院率”調整為適合意大利醫療保健環境的指標。我們的實證分析強調了一些要點，這些要點將由一個涉及全國兒科領域專家的結構化臨床小組審查來討論。

急性腸胃炎住院對評估輪狀病毒疫苗接種運動的影響也可能特別重要。如前所述，由於工業化國家的小兒急性腸胃炎主要是由輪狀病毒引起的，因此將在未來的嬰兒疫苗接種計劃中引入輪狀病毒疫苗，以減少這種常見的小兒急性疾病導致的可避免的住院和並發症。繼美國最近引入疫苗接種運動的例子之後，RV5疫苗被證明可顯著降低兒童腸胃炎的住院率[13]，我們認為，應定期收集並係統地提供基於行政數據的措施，以監測疫苗接種的效果和成本效益。為此目的設想的HDRs數據庫可能成為未來監測係統的一部分，以監測疫苗接種的依從性和覆蓋率，而兒童ACSCs可能是評估兒童保健質量的重要工具。

^一個在意大利，日間醫院護理(日間醫院)包括計劃住院一天，不過夜，以進行診斷程序和/或手術、治療或康複護理。這些診斷和治療程序需要特定的儀器技術，由多學科工作人員執行，比門診操作更複雜。

^b細菌性腸胃炎的診斷被納入分析，因為我們假設它們在意大利是可以預防的，在意大利，家庭兒科醫生是經過培訓的專家，他們在初級保健水平上工作，提供門診和家庭護理。

孩子:

《兒童生命和發育健康指標》

經合組織:

經濟合作與發展組織

我們:

美國

AHRQ:

衛生保健研究和質量局

PDI:

兒科質量指標

疾病預防控製中心:

疾病預防控製中心

正式啟動:

門診護理敏感情況

PNE:

國家成果計劃

HDR:

出院記錄

ICD-9-CM:

國際疾病分類(臨床修訂第九版)

RR:

相對風險

記者:

自治省份

VG:

威尼斯會

派:

皮埃蒙特

代謝:

奧斯塔穀

LOM:

倫巴第

APB:

博爾紮諾自治省

恰當的:

特倫托自治省

VEN:

威尼托

國旗:

Friuli-Venezia會

閑逛。

利古利亞

EMR:

選票

摘要:

托斯卡納

UMB:

翁布裏亞

3月:

馬爾凱

有沒有

拉齊奧

上:

阿布魯佐

摩爾:

莫利塞

凸輪:

坎帕尼亞

APU:

阿普利亞

BAS:

巴斯利卡塔

卡爾:

卡拉布利亞

SIC:

西西裏

特別行政區:

撒丁島。

作者要感謝衛生部的Flavia Carle教授提供的數據。

作者和隸屬關係

1. 生物醫學和神經運動科學係，母校博洛尼亞大學，意大利博洛尼亞

   Jacopo Lenzi, Lorenza Luciano, Simona Rosa & Maria Pia Fantini

2. 美國斯坦福大學衛生政策中心/初級保健和結果研究中心

   凱瑟琳·麥克·麥克唐納

3. 意大利羅馬聖心天主教大學衛生研究所

   詹弗蘭科達米亞尼

4. 意大利巴勒莫大學健康促進和婦幼保健科學係

   喬凡尼Corsello

相應的作者

對應到瑪麗亞·皮婭·凡蒂尼．

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

作者的貢獻

JL構思統計方法，進行統計分析並撰寫稿件;LL參與了本文的構思，構思了研究設計並起草了稿件;KMM參與了研究設計並幫助起草了手稿;SR對數據的完整性負責並進行統計分析;GD提供數據來源並參與研究設計;GC對草稿進行了嚴格的修改，並對論文的最終寫作做出了貢獻;MPF參與了本文的構思，構思了研究設計並起草了稿件。所有作者都閱讀並認可了最終版本的手稿。

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