尼日利亞高中少女破傷風非保護性免疫的患病率和社會人口學因素

背景

在尼日利亞，破傷風疫苗接種率低，由此造成的破傷風負擔高，這表明有必要改進兒童和青少年的常規和加強疫苗接種。然而，缺乏有效戰略和政策製定所需的青少年接種疫苗的流行病學證據。本研究旨在確定在校青少年中破傷風保護性免疫的患病率，並確定非保護性免疫的危險因素。

方法

采用三階段抽樣技術，從尼日利亞伊巴丹的中學隨機選擇了851名女性青少年。使用預測試問卷來獲取人口統計學和社會經濟特征以及破傷風疫苗接種史的數據。采用免疫層析快速檢測試劑盒“破傷風快速棒”檢測靜脈血標本中抗破傷風特異性抗體保護水平。描述性統計、卡方和logistic回歸分析，顯著性水平設置為p = 0.05。

結果

平均年齡14.3±1.9歲。破傷風保護免疫血清陽性率為38.1%，隨年齡的增加而顯著降低。公立學校的青少年(65.4%)比私立學校的青少年(44.7%)具有非保護性免疫水平。非保護性免疫風險隨母親受教育程度的降低而顯著增加。此外，公立學校的非保護性免疫水平的幾率顯著高於私立學校(OR = 2.14;近期有破傷風類毒素注射史的青少年死亡率明顯低於無破傷風類毒素注射史的青少年(OR = 0.11 95% CI = 0.09, 0.22)。然而，對破傷風的保護性免疫與父母的婚姻狀況和家庭規模之間沒有發現顯著的聯係。

結論

女性青少年對破傷風的保護性免疫力很差，在公立學校和研究前一年沒有接種疫苗的女性中更是如此。決策者需要考慮將破傷風免疫接種納入學校保健方案。

破傷風是尼日利亞住院兒童死亡的主要原因之一，特別是在新生兒年齡組。在尼日利亞伊巴丹，該病約占所有兒童死亡人數的13.6%和新生兒年齡組死亡人數的26.4% [1］．尼日利亞是非洲地區新生兒死亡人數最多的16個國家之一，占全球新生兒破傷風病例的90% [2］．目前，估計隻有47%的尼日利亞嬰兒接種了第三劑白喉-百日咳-破傷風三聯疫苗，約60%的育齡婦女具有對破傷風的保護性免疫水平[3.］．由於15至45歲育齡婦女接受保健幹預措施的速度緩慢，特別是接種破傷風疫苗的速度緩慢，因此在不久的將來消除破傷風是不現實的[4，5］．

新生兒破傷風是可以預防的。世界衛生組織(世衛組織)建議育齡婦女應盡早開始接種五劑破傷風疫苗[6- - - - - -8］．這包括;在15至45歲期間的任何時間給予第一劑，四周後給予第二劑，在前兩劑後6-12個月給予第三劑。另外兩次接種，間隔至少一年，可進一步延長對破傷風的免疫力。以前的一項研究表明，在注射第五次疫苗後，保護性抗體水平可持續約20年[9]從而保護母親和新生兒免受破傷風的侵害[8］．

盡管尼日利亞自1979年以來開始例行破傷風免疫接種，但目前還沒有已知的旨在確保在少女首次懷孕前按建議的五劑破傷風類毒素接種的規劃。目前的新生兒破傷風預防方案主要側重於在產前保健期間隻給孕婦注射兩劑破傷風類毒素，而遺漏了大量可能沒有在提供疫苗接種的衛生機構預約的孕婦[10］．2008年尼日利亞人口健康調查[11隻有不到一半的符合條件的孕婦接種了疫苗。這主要是由於大量孕婦沒有在有疫苗的地方預約產前護理，隻有約35%的婦女在衛生機構分娩[11］．女性青少年，特別是在校的女性青少年，在育齡婦女中占相當大的比例，她們可以為未來的母親提供接種破傷風疫苗的機會。然而，尼日利亞沒有正式或結構化的衛生係統來滿足青少年人口的需求，也沒有現行的免疫政策[10沒有充分解決青少年接種疫苗的問題。因此，相當一部分符合條件的育齡婦女在懷孕前或懷孕期間均未接種破傷風疫苗，從而使她們及其新生兒麵臨感染破傷風的危險。唯一一項評估尼日利亞青少年破傷風免疫力的研究是大約20年前進行的[12］．Brabin及其同事在一項多國研究中確定尼日利亞少女破傷風抗體血清呈陽性，據報告54.7%的少女血清呈陰性[12］．在這項研究中，來自尼日利亞的數據來自生活在尼日利亞東南部哈科特港農村社區的青少年。作者提出，青少年早期加強接種疫苗可能會保護育齡婦女[12］．

最近的兩項研究表明，一些社會人口因素與嬰兒和兒童早期接種疫苗有關，但與青少年無關[4，5］．布朗和奧盧瓦托辛[4]表明產婦教育程度(中學或以上)、已婚和生活在尼日利亞城市地區與改善12-24個月兒童的免疫接種有關。Antia [5]還報告說，在尼日利亞，“婦女是家庭的唯一供給者，與兒童全麵免疫接種的可能性較高有關”。在已發表的文獻中，哪些社會人口因素將具有非保護性免疫水平的女性青少年與具有非保護性免疫水平的女性青少年區分開來，這一問題仍未得到解答。有鑒於此，本研究旨在評估尼日利亞少女對破傷風的免疫力，以期提供證據支持或反對在這一年齡組進行破傷風免疫接種的可行性。

研究設計與設置

本研究在設計上是橫斷麵的。研究對象是從中學挑選的少女，她們是尼日利亞伊巴丹北部地方政府區的居民。IBNLGA有人口306,795人[13]，主要是說約魯巴語的人，有城市和貧民窟社區。這些社區被劃分為12個地緣政治區，以社區的人口和鄰近為基礎。本研究於2012年6月至8月進行。在本研究期間，IBNLGA有28所公立和32所私立注冊中學。

研究總體和抽樣方法

這項研究的對象是10到19歲的女學生。如果學生在IBNLGA居住超過一年，就有資格參加這項研究。采用三階段隨機抽樣技術選擇地緣政治病房、學校和學生。第一階段是根據地理地圖將IBNLGA劃分為四個象限，並從每個象限的病房列表中隨機選擇兩個病房。在第二階段，所有的私立和公立學校都被列出，其中一所私立學校和一所公立學校從名單中隨機選擇，總共有八所學校。在第三階段，編製了選定學校的青春期女孩的抽樣框架，並從名單中隨機選擇參與者。每所學校的參加者人數按比例計算如下:

樣本量的確定

根據Brabin及其同事的報告，推測女學生中破傷風保護性免疫的患病率為45.3% [12］．根據橫斷麵研究樣本量的估計公式，在95%置信水平下，381個參與者的最小數量被計算出來。假設設計影響因子為2，則估計樣本量乘以2，得到總共762名參與者作為最小樣本量[14］．然而，事後的權力計算顯示，使用5%的效應量，在相同的信心水平下，招募851名青春期女孩的研究權力超過80%。

儀器和數據收集程序

為本研究目的而開發的問卷在IBNLGA外的兩所中學進行了預測試。此後，該工具進行了修訂，以確保結構的有效性。破傷風快速棒(TQS) (Gamma, Angleur, Belgium)，一種有效的免疫層析檢測[15- - - - - -17]是由一名研究人員對每位參與者進行的。問卷內容包括社會人口學信息、破傷風免疫史和≤1年內的破傷風感染史。TQS檢測呈陰性的人被轉到IBNLGA內最近的初級保健中心接種破傷風類毒素疫苗。

數據分析

使用SPSS for Window 17.0 (SPSS, Inc.， Chicago, IL USA)分析所獲得的數據。參與者的社會經濟階層分數是根據父母的職業和教育程度確定的，采用Oyedeji早前報道的分類方法[18］．這種方法從父母雙方的教育程度和職業來確定分數的平均值，並四舍五入到最接近的整數。由此得到的數字就是分配給孩子的社會階層。在本研究中，1分的分數被劃分為上層班級;2分和3分被歸為中產階級，4分和5分被歸為下層階級。根據不同參與者的特征計算非保護性免疫的患病率。使用卡方檢驗進行雙變量分析。在雙變量分析水平上顯著的因素中，使用邏輯回歸確定對破傷風的非保護性免疫的獨立預測因素。年齡與學校類型之間可能的交互作用也通過在模型中包含交互作用項來評估。采用奇數比(Odd ratio, OR)和95%置信區間(95% Confidence interval, CI)對各變量的非保護性免疫幾率進行評估，p = 0.05。

道德的考慮

開展這項研究已獲得奧約州衛生部研究倫理審查委員會的批準(參考編號:AD 13/479/215)。在以參與者所能理解的語言(主要是約魯巴語)向他們解釋研究目的後，每位參與者的父母或監護人都獲得了書麵知情同意。此外，還從國家教育專員那裏獲得了進行這項研究的書麵許可，同時還會見了選定學校的校長，以獲得他們的口頭許可。序列號和代碼被用來識別參與者和學校。參與者得到保證，他們的回答不會單獨報告，而是作為整體研究報告或科學出版物的一部分。

參與者的人口特征

共有851人參加;來自公立及私立學校的青少年分別為710名(83.4%)及141名(16.6%)。大多數參與者(90.1%在私立學校，90.4%在公立學校)屬於約魯巴人，而其他非約魯巴人(51名Ibos, 25名Hausas, 4名Urhobo和2名Efik)。大部分(86.0%)受訪者來自父母同住的家庭，隻有少數(2.0%)來自單親家庭。有四個以上孩子的家庭占88.5%。還有一些來自有四個或更少孩子的家庭。近三分之二(62.4%)的參與者是母親的第二至第四胎，而28.8%是母親的第一胎，其他參與者則超過了第四胎(8.8%)。

公立學校招收的青少年平均年齡(14.4±1.9歲)顯著高於私立學校招收的青少年(13.6±1.6歲;p < 0.001)。參與者的其他人口特征如表所示1．約四分之三(74.1%)的青少年在房屋附近飼養山羊、綿羊、牛等家畜，而52.3%的受訪者的家人或鄰居擁有牲畜。按父母社會經濟階層劃分的參加者分布情況(圖1)顯示，39.7%的人屬於社會經濟第三階層，而社會經濟第一階層的人數最少(0.7%)。

破傷風免疫史

隻有39名(4.6%)的參與者在研究前一年接受了破傷風免疫接種;其中，私立學校9名(23.1%)，公立學校30名(76.9%)。大部份(65.4%)受訪者提及“傷口/受傷”是注射破傷風類毒素的原因。接受破傷風類毒素注射的參與者:分別有16人(41.1%)、10人(25.6%)、8人(20.5%)和5人(12.8%)是在初級保健中心、私人診所或醫院、教會醫院和成藥商店注射的。但是，851人中隻有282人(33.1%)能夠出示免疫卡。

破傷風非保護性免疫的患病率和風險

在851名青少年中，324名對“破傷風快速棒”測試呈陽性，對破傷風的保護性免疫血清流行率為38.1%。私立學校青少年破傷風保護性免疫血清陽性率為55.3%(78/141)，顯著高於公立學校青少年的34.6%(246/710)(未經調整OR = 2.34;95% ci = 1.62, 3.37;p < 0.001)。數字2顯示破傷風保護性免疫的年齡特異性血清流行趨勢。對破傷風的保護性免疫患病率在13歲前呈顯著下降趨勢(35.0%)(p = 0.024)。

表格2顯示了與母親的教育狀況有關的破傷風保護性免疫的流行程度。母親擁有大學學位的參與者(46.9%)對破傷風的保護性免疫患病率最高。母親教育與免疫保護顯著相關(p = 0.013)。然而，將其他教育程度類別的破傷風保護性免疫患病率與大學學位類別的患病率進行比較，那些母親擁有中學以上證書但沒有大學學位的婦女患破傷風非保護性免疫的風險顯著更高(未經調整OR = 1.69;95% CI = 1.17, 2.43)和中學或二級證書(未經調整or = 1.79;95% ci = 1.25, 2.56)。非保護性免疫風險也隨受教育程度的降低而顯著增加(p = 0.014)。

父母社會經濟階層破傷風免疫血清陽性率及TQS血清陰性風險見表3.．社會經濟階層與破傷風免疫水平之間無顯著相關性。高社會經濟階層與中、低社會經濟階層的非保護性免疫水平的幾率分別無顯著差異。

表格4按學校類型、父母婚姻狀況、家庭規模、母親子女中的地位和破傷風免疫史顯示破傷風免疫流行情況。年齡和對破傷風的保護性免疫力之間有顯著的關聯。回歸模型顯示，年齡每增加1歲，出現非保護性免疫的幾率增加9%(調整後OR = 1.09;95% ci = 1.02, 3.07)。與私立學校的青少年相比，公立學校的青少年具有非保護性破傷風免疫水平的幾率顯著高於私立學校(調整OR = 2.14;95% ci = 1.39, 3.20)。以“已婚父母與配偶生活在一起”作為參考類別，單親父母的參與者對破傷風的非保護性免疫的幾率沒有顯著差異(調整後OR = 1.28;95% CI = 0.31, 4.12)和離異/分居父母(調整後OR = 1.13;95% CI = 0.49, 2.47)。

此外，關於母親子女數量，母親子女數量為1比4的參與者比> 4的參與者產生非保護性免疫的幾率(調整後OR = 0.55;95% CI = 0.34, 1.91)與其他組比較差異無統計學意義(p = 0.966)。此外，對那些在2^nd- 4^th位置(調整後OR = 1.09;95% CI = 0.84, 1.53)，均大於4^th位置(調整OR = 1.16;95% CI = 0.57, 2.09)與第一組無顯著性差異。最近接受過破傷風類毒素注射的參與者中約18%(17.9%)具有非保護性免疫，而最近沒有破傷風類毒素注射史的參與者中有63.9%具有非保護性免疫(p < 0.001)。近期有破傷風類毒素注射史的組發生非保護性免疫的風險明顯低於近期無破傷風注射史的組(校正OR = 0.11;95% ci = 0.09, 0.22)。雖然發現年齡和學校類型之間存在關聯，但當擬合年齡(以年為單位)和學校類型(私立或公立)之間具有交互項的模型時，這兩個解釋變量的影響之間不存在交互作用。

本研究結果顯示，青春期女孩對破傷風的免疫保護率為38.1%，約三分之二的參與者具有非保護性免疫水平，私立學校的青少年對破傷風的免疫保護率高於公立學校，對破傷風的免疫保護率隨著年齡的增長而下降，至少受過高等教育的母親比其他母親更有可能使女性青少年對破傷風具有保護性免疫。對破傷風的保護性免疫普及率低的明顯影響是，大多數參與者可能既沒有接受破傷風類毒素注射，也沒有在嬰兒期多年後接種任何有效的破傷風疫苗。隻有3.1%的人聲稱他們在研究前一年因各種原因注射過破傷風。

從目前數據中獲得的患病率低於早先在一項涉及尼日利亞哈科特港農村社區女童的多國研究中報告的45.3% [12］．然而，除了那些參加Brabin和同事們研究的女孩之外[12]，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法測定破傷風破傷風抗體水平。此外，本研究中破傷風保護性免疫的患病率遠低於Dinelli等人報道的88.9%，[19]在巴西的女性青少年中。同樣，本研究采用ELISA法。與參與當前研究的女性青少年不同，所有的巴西女性青少年最近都接種了破傷風疫苗。土耳其的一項研究將破傷風保護性免疫的高流行歸因於擴大免疫規劃的成功，該規劃建議在嬰兒期後接種兩劑破傷風疫苗加強劑，包括在青春期接種第二劑[20.］．值得注意的是，在我們的研究中，隻有大約三分之一的參與者出示了免疫卡，隻有一小部分青少年在研究前一年內接受了免疫接種。因此，很難對來自土耳其的數據進行有效的比較。20.和尼日利亞的伊巴丹。也很難將本研究的結果與文獻中的其他研究結果進行比較，因為許多這些研究調查了成年人破傷風免疫的患病率，而沒有一項研究是在青少年人群中進行的[21- - - - - -23］．

本研究的另一個重要發現是，在青少年人群中，破傷風保護性免疫的流行率隨著年齡的增長而下降。自然地，對破傷風的免疫力會隨著時間的推移而下降。個人需要多次接種才能獲得對破傷風的保護，而作為百白破破傷風三聯疫苗的一部分，給嬰兒接種三劑破傷風類毒素隻能起到大約5歲前的保護作用，因此，到青春期時，很少有人具有可檢測到的對破傷風的免疫力，這是不足為奇的[24］．免疫水平最高的是人口中較年輕的部分，他們可能已經接受了常規免疫接種。青少年後期破傷風免疫力極低意味著大多數婦女進入生育年齡時幾乎得不到保護或根本得不到保護。這可能解釋了尼日利亞目前孕產婦和新生兒破傷風的高負擔。

私立學校和公立學校的破傷風防護免疫血清流行率的差異並不令人驚訝，大多數私立學校的學生大多來自社會經濟地位較高的社會階層，他們的疫苗接種率可能比社會經濟地位較低的孩子要好[25，26］．然而，當參與研究的女性青少年按其父母的社會經濟階層進行分層時，對破傷風的保護性免疫血清流行率與社會經濟階層之間沒有顯著的聯係。這一發現與Inandi及其同事的發現是一致的。27]該研究表明，土耳其兒童對破傷風的免疫力與社會經濟地位之間沒有關聯。此外，正如Inandi及其同事的報告[27]，目前的研究還表明，父母受教育程度較低的女性青少年患破傷風免疫力低下的風險增加。本研究還發現，對破傷風的保護性免疫與近期破傷風類毒素注射史之間無相關性。隻有少數參與者最近有破傷風類毒素注射史。對破傷風類毒素注射的即時和長期反應取決於個人以前的免疫。關於母親的教育水平與參與者中保護性免疫力的普遍程度之間的關係，對於具有中等或中等以上證書的母親群體中青少年的保護性免疫力最低，沒有可以想象的生物學解釋。

這項研究提供了可能影響兒童健康和臨床實踐的數據。除其他原因外，盡管有疫苗供應，過去也努力進行破傷風免疫接種，而且破傷風的死亡率很高(超過50%)，但在尼日利亞兒童中，破傷風仍然是高比例死亡的原因，這突出表明有必要評估對青少年人口的保護的有效性和程度。在校青少年的普遍免疫接種是一項很有希望的戰略，可以減少各國的破傷風負擔。然而，目前尼日利亞的醫療保健係統似乎不適合提供這樣的服務。盡管這種方法目前被用於對抗維生素A缺乏症和脊髓灰質炎，而且似乎產生了有希望的結果[11］．為了在尼日利亞采用同樣的方法減少破傷風負擔，有必要進一步評估學齡兒童及其照顧者(包括父母和教師)的可接受性。

兩個重要因素限製了本研究結果的概括性和解釋。首先，參與這項研究的女性青少年是從伊巴丹的大都市地區和學校招募的，這可能會限製研究結果的泛化到農村地區和尼日利亞其他地區。人們隻能推測，尼日利亞農村和難以到達的社區的免疫保護水平可能更差。第二，TQS對免疫水平進行了半定量評估，從而限製了研究人群保護水平的進一步分層或缺乏保護。

這項研究表明，尼日利亞少女對破傷風的非保護性免疫水平的患病率很高。在解決育齡婦女破傷風保護率低的威脅時，年齡和學校類型是需要考慮的重要因素。需要製定具體的行動計劃，以便惠及城市地區的青少年人口。鑒於衛生方案固有的多方麵挑戰，有必要采取跨部門辦法。例如，現有的保健設施應努力利用與合格青少年的任何接觸作為接種破傷風疫苗的機會。還建議有必要在尼日利亞開展以學校為基礎的針對女性青少年的破傷風免疫運動。

我們感謝所有參與這項研究的青少年。我們也感謝住院醫生和研究助理的幫助。

作者及隸屬關係

1. 尼日利亞伊巴丹市伊巴丹大學醫學院兒童健康研究所

   Adebola E Orimadegun

2. 尼日利亞伊巴丹伊巴丹大學醫學院兒科係

   Akinlolu A Adepoju & Olusegun O Akinyinka

相應的作者

對應到Adebola E Orimadegun．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

AEO構思並設計了這項研究，分析了數據並參與了手稿的撰寫。AAA參與了研究的設計，監督數據的收集，並參與了手稿的撰寫。OOA為研究的設計、結果的解釋和手稿的撰寫做出了貢獻。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

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