“小兒哮喘住院率”指標的實證驗證

背景

兒科護理質量評估最近獲得了動力。盡管許多指標製定方法與所關心的人口無關，但幾乎沒有專門用於評估兒童初級保健的全國性指標。在假設較低的入院率與較好的初級衛生保健績效相關的前提下，我們對“小兒哮喘住院率”指標的有效性進行了實證分析。

方法

對意大利衛生保健研究和質量機構提出的“小兒哮喘住院率”指標的有效性進行了調查，重點是診斷代碼的選擇、住院類型和風險調整。利用醫院出院記錄數據庫，分析了2009年1月1日至2011年12月31日期間出院的2-17歲意大利兒童哮喘住院率的季節性和區域變異性。具體比率按年齡分類計算:2-4歲、5-9歲、10-14歲、15-17歲。

結果

2009-2011年期間，因哮喘住院的兒童人數為14,389人(年平均率:0.52‰)，各地區差異很大。在2-4歲的兒童中，因哮喘住院的風險是青少年的14倍，然後在5- 9歲的兒童中降至4，在10- 14歲的兒童中降至1.1。納入支氣管炎的診斷表明，哮喘和支氣管炎在學齡前兒童入院的原因中具有相同的代表性，並且在學齡前兒童中具有類似的季節性，而年齡較大的群體主要在春季和秋季入院，這種模式與特應性哮喘的診斷一致。在利古裏亞和一些南部地區，哮喘日間住院率高達全國平均水平的5倍，而在一些北部地區則接近於零。

結論

意大利兒童哮喘的住院模式表明，至少需要兩個不同的指標才能準確衡量為兒童提供的護理質量。候選指標還應包括日間醫院入院率，以更好地評估可達性。在國家一級進行結構化臨床小組審查的未來評估可能有助於完善指標定義和風險分組，確定此類措施的適當應用，並向決策者提出建議。

近年來，人們對醫院和初級保健一級的兒童和青少年護理越來越有認識和關注。最近發表在《柳葉刀》雜誌上的一篇論文強調，西歐衛生保健係統沒有對兒童健康需求的變化做出反應:非傳染性疾病正日益成為兒童疾病的常見原因，盡管整個歐洲兒童的總體健康狀況有所改善，但巨大的差距仍然存在[1］．對兒科質量評估的關注日益增加，因為已證明對成人人群有效的指標不適用於兒童和青少年人群。

關於初級保健質量，1993年比林斯[2]首次提出一份對日間護理敏感的病症清單，即透過初級衛生保健及時有效的幹預措施，有可能防止急性發作及減少住院需要的病症[3.］．兒童最常見的ACSCs包括哮喘、胃腸炎和尿路感染。正如家庭經常報告的那樣，當初級保健服務不能確保醫院護理和專科服務的連續性時，因這些疾病而頻繁和不必要的住院治療可能導致兒科護理碎片化[4以及昂貴的醫療保健服務。

美國醫療保健研究和質量機構(AHRQ)強調，需要就製定一套兒科ACSC指標的標準化方法達成共識。這一過程需要建立在連續和迭代的方法上，並應得到衛生保健研究人員、兒科醫生和政策製定者的支持[5，6］．在評估兒童護理質量時，AHRQ散發了一種軟件和規範工具，其中有區域級指標，衡量門診護理的可及性和acsc的良好管理[7］．

最近的出版物強調，當這些住院治療旨在衡量PHC的表現時，需要仔細審查將納入ACSC指標的診斷的選擇[8];此外，候選指標應適應特定衛生保健係統的背景，這可能影響ACSC指標與PHC之間的關係。根據AHRQ [9]，這些指標的製定需要在文獻綜述後進行一係列的實證分析(即調查指標的替代定義)，以確定其有效性，檢測可能的偏倚並設計適當的風險調整模型，然後再將候選指標提交給臨床小組成員。

在意大利，國家成果方案提出了一些成果指標(國家教育計劃[PNE])和托斯卡納地區實施的績效評估係統，目的是建立一個基於電子行政數據庫中常規收集的數據的國家醫院和初級保健機構績效評估模型[10，11］．

在這一套措施中，由於哮喘對家庭和衛生保健服務造成了巨大負擔，因此哮喘被列入兒童兒童的主要臨床問題。此外，許多研究表明，較高的哮喘住院率與低質量的門診護理過程之間存在關聯。吸入性抗炎藥及口服類固醇使用率低[12]，沒有書麵的哮喘管理計劃[13]，以及與同一提供者的護理缺乏連續性[14］．

遵循AHRQ流程進行質量指標驗證[9]，本研究的目的是在意大利背景下對“兒童哮喘住院率”指標的有效性進行實證分析，假設兒童最常見的慢性疾病之一的較低入院率與更好的PHC表現、增加門診服務的可及性和整體更好的兒童護理質量相關。

上下文

意大利有一個國家衛生保健係統，提供統一和全麵的保健。根據《意大利憲法》及其最近的修訂(2001年)，國家擁有為全國所有居民確定"基本保健水平"的獨家權力，而各地區則負責組織和管理公共資助的保健。

醫院部門長期以來一直主導著意大利的醫療保健係統。住院治療占全國公共衛生保健總支出的48%，在某些地區占近54%。多年來的官方政策是減少國家衛生健康中心的床位容量;此外，最近的改革旨在減少醫院護理的使用[15]及加強初級保健。

初級保健由全科醫生和家庭兒科醫生提供，報酬按人頭/配方計算;他們負責提供護理和評估患者的需求，訂購診斷程序，開藥，並將患者介紹給專家和醫院。因此，他們充當係統的“看門人”，並確保對慢性病患者的持續護理。

0-14歲兒童^一個都需要向家庭兒科醫生注冊。與具有兒科專業知識或興趣的全科醫生不同，家庭兒科醫生是在初級保健層麵工作的訓練有素的專家[16]提供日間護理和家庭護理，協調長期病患者的護理，並在平日工作時間為專科提供會診服務。

數據

我們根據AHRQ的建議，通過實證分析，探索“小兒哮喘住院率”指標的關鍵要素。我們特別分析了:

1. (1）

   診斷代碼選擇;

2. （2）

   住院類型:日間醫院護理(“日間住院”)^bvs．普通住院;

3. （3）

   需要進行風險調整。

數據來源於意大利醫院出院記錄數據庫(HDRs，意大利語)調度調度)．所有公立和私立醫院每六個月從本地區向衛生部轉送衛生檔案中所載的資料。自1995年以來，所有hdr都已輸入醫院信息係統數據庫。該數據庫包括人口統計學特征、入院和出院日期、入院轉診來源、出院狀態、主要診斷、最多5個次要診斷和最多6個幹預措施。HDR-DRG(診斷相關組)係統被係統地用於向醫院分配資金並監測護理質量和結果。

研究對象包括2009年1月1日至2011年12月31日期間出院、診斷為哮喘的所有2-17歲患者(ICD-9-CM代碼:493.xx)。我們還分析了初步診斷為支氣管炎的兒童[466.0(急性支氣管炎)，490(支氣管炎，未指明為急性或慢性)，491。Xx(慢性支氣管炎)]^c．這一人群包括所有可能符合目前使用的一種哮喘住院費率的兒童。較低的年齡限製設定為2歲，因為缺乏證據表明在年幼的兒童中哮喘(或更廣泛的喘息)是一種慢性和可預防的疾病[17］．

符合以下條件的記錄被排除在分析之外:

1. (1）

   主要診斷類別代碼14(妊娠、分娩和產褥期);

2. （2）

   從其他醫院或中級保健機構轉診;

3. （3）

   囊性纖維化(277.0x)或呼吸係統異常(747.21,748.3-748.61,748.69,748.8,748.9,750.3,759.3,770.7)的診斷代碼。

統計分析

兒科入院率計算的是每1000名居民中2-17歲人口的平均年住院人數。計算了以下年齡組的具體住院率:2-4、5-9、10-14、15-17。年齡調整率計算使用2002年1月1日的意大利人口作為標準人口。

使用Stata軟件第13版(StataCorp。2013.Stata統計軟件：發布13．大學城，德克薩斯州:StataCorp LP)。

道德聲明

這項研究是根據意大利隱私法(第20-21條，DL 196/2003)進行的。數據在地區統計局進行加密，並為每個患者分配了唯一的標識符。該標識符不允許跟蹤患者的身份和其他敏感數據。當使用加密的管理數據為衛生保健規劃活動提供信息時，研究無須向倫理委員會通知，使用醫院數據庫中存儲的患者信息也不需要特定的書麵同意。

在研究期間(2009-11年)，因哮喘住院的兒童人數(2-17年)為14,389人(年平均率:0.52‰)。表格1顯示了按年齡組分層的入院率，以及不同年齡兒童與青少年的相對風險。在2-4歲年齡組中，哮喘住院的風險是青少年的14倍，然後在5- 9歲下降到4歲，在10- 14歲下降到1.1歲。

各年齡組入院的季節性情況見圖1．2-4年齡組住院時間以冬季為主，早春、9、10月為主要住院時間。從學齡開始，所有年齡組的季節性模式非常相似，5月、9月和10月住院登記人數最高。

2- 4歲兒童哮喘住院的特殊季節性促使我們分析哮喘和支氣管炎住院的相對貢獻，並探討不同地區診斷編碼的變異性。學齡前兒童(圖2)，支氣管炎的診斷率普遍高於哮喘，而在至少5歲的兒童中(見附加文件)1:圖S1)除了南部部分地區哮喘和支氣管炎的比例幾乎相同外，哮喘比支氣管炎更常見。

與全國平均水平相比，支氣管炎診斷的納入會影響該指標的區域表現。特別是，如果我們考慮到學齡前兒童哮喘和支氣管炎的住院治療(圖3.)，全國範圍內的哮喘發病率大幅上升，以及地區發病率的變異性:在一些南部地區，哮喘和支氣管炎的發病率幾乎是哮喘發病率的三倍。至於5歲及以上兒童，兩項指標的區域格局非常相似(見補充文件)2:圖S2)。

雷達圖探討2歲兒童哮喘和支氣管炎入院的季節性(圖4)顯示，在該年齡組中，哮喘和支氣管炎住院病例在全年的月分布相似，均在冬季和初秋達到高峰;3歲和4歲兒童的結果非常相似(圖2)4)．相反，從5歲開始，哮喘和支氣管炎表現出不同的季節性模式(圖4)．

最後，我們調查了哮喘日間住院病例。毛毛蟲圖(圖5)揭示了地區之間的巨大差異:在利古裏亞和一些南部地區，哮喘日間住院率甚至比全國平均水平高出5倍，而在一些北部地區，這一比例接近於零。

本研究報告了對兒童哮喘入院率進行的實證分析，作為意大利PHC對這種慢性疾病質量的候選指標。

正如從臨床角度所預期的那樣，我們發現學齡前兒童比學齡兒童和青少年入院更多。正如先前在美國兒科人群中報道的那樣，年齡較早的兒童住院風險較高本身可能是該指標“已知群體有效性”的證明[5］．

除此之外，我們認為，當學齡前兒童隻考慮哮喘編碼時，錯誤分類/錯誤編碼的問題可能會影響指標。冬季(1月、2月、3月)年幼兒童的入院人數高於學齡兒童(5月、9月和10月)的相反季節模式，這表明有兩種不同的病理類型:第一種更有可能在冬季確診，可能包括支氣管炎和其他呼吸道傳染病;後者以哮喘和過敏為代表，更常在春季或秋季被診斷出來。

從臨床角度來看，在嬰兒和學齡前兒童中，不可能診斷哮喘，因此最好采用“喘息”一詞，這種情況包括一係列症狀，包括呼吸困難和口哨聲[18- - - - - -21］．支氣管痙攣和隨後的喘息可能是由呼吸道感染引發的，這可以解釋我們的數據所表明的年幼兒童哮喘和支氣管炎的季節性相似。

在學齡前兒童中，哮喘和支氣管炎同樣是住院的原因，並具有類似的季節性模式。因此，我們建議為2-4歲兒童建立一個結合哮喘和支氣管炎診斷代碼的特異性指標。然而，我們承認，疾病標簽的問題與學齡前有關，不容易通過管理數據解決，因此這一點需要由臨床小組廣泛討論。年齡較大的人群(5-9歲、10-14歲、15-17歲)主要在春季和秋季入院。這種模式可能與哮喘的診斷相一致，特別是特應性哮喘。由於入院風險隨著年齡的增加而降低，我們認為在需要進行比較分析時，考慮年齡調整哮喘住院率(5-17歲)是公平的。

此外，按年齡組分層的毛蟲圖顯示，盡管南部地區的發病率普遍較高，北部地區的發病率較低，但所考慮的年齡組之間的區域表現有所不同。這些實證研究結果表明，年齡不僅是一個混雜因素，而且是區域績效的一個效應修正因子，並且按年齡組分層(2-4vs．≥5年)可能會增強臨床對這一現象的理解以及決策者的決策過程。

最後，我們的研究結果表明，哮喘日間醫院護理在不同地區差異很大。有可能在一些地區，日間醫院入院被不適當地用於完成可以在門診環境中進行的診斷檢查，這證實了在我國，當涉及不適當使用醫院病床和可避免的入院時，這是一個需要考慮的重要問題。

在解釋我們的結果時應牢記，管理數據依賴於患者圖表的準確性和完整性，以及ICD-9-CM編碼。然而，hdr允許回答在臨床研究中不切實際或不可能解決的衛生服務研究問題[22］．

在根據意大利情況調整哮喘入院率指標的過程中，我們的研究結果指出，需要考慮至少兩個不同的可預防哮喘住院指標，一個是針對2至4歲兒童(診斷為哮喘和支氣管炎合並)，另一個是針對學齡兒童和青少年(僅診斷為哮喘)。我們研究的另一個關鍵發現是，指標應包括日間醫院入院率，因為這些入院率對確定適當的醫院利用率可能很重要。

由區域和國家一級兒科領域專家參與的結構化臨床小組審查對這些分析進行未來評估，可能有助於完善指標定義和風險分組，確定此類措施的適當應用，並就納入國家兒科指標集的最佳指標向決策者提出建議。使用與其他國家使用的定義一致的定義將使國際比較更有意義。然而，根據意大利當地情況定製指標將為有興趣改善當地兒科護理的臨床醫生和政策製定者提供有用的工具。通過在意大利對替代定義進行詳細的實證分析，臨床小組可以考慮在更有針對性的定義與國際定義之間進行權衡。最後，這一係列分析為其他國家的研究人員提供了一個模板，以檢查國家和區域層麵的模式，以了解編碼變化、轉診實踐和特定年齡組的季節性的潛在影響。這種指標組成部分的應用是在更仔細地研究如何監測兒童的照料和確定可由提供製度和政策改進的方麵的道路上邁出的第一步。

尾注

^一個6歲以下的兒童必須看兒科醫生，6歲至14歲的兒童可以在兒科醫生和全科醫生之間選擇。在某些情況下(慢性疾病或特殊健康需要)，年齡限製可延長至16歲。

^b在意大利，日間醫院護理(日間醫院)包括計劃在醫院住院一天，不過夜，以進行診斷程序和/或手術、治療或康複護理。這些診斷和治療程序需要特定的儀器技術，由多學科的工作人員進行，比在門診基礎上運行的程序更複雜。

^c我們沒有將喘息診斷納入指標(ICD-9-CM代碼786.07)，因為在研究期間，隻有177例兒科住院病例有此代碼。盡管如此，有證據表明，在2009年至2011年期間，喘息診斷呈上升趨勢(28至93例)，這表明應該考慮在進一步的指標更新中納入這一代碼。

正式啟動:

門診護理敏感情況

過去:

初級保健

AHRQ:

醫療保健研究和質量機構

PNE:

國家教育計劃

Age.NA.S。

國家區域保健服務局

nhc:

國家衛生保健製度

HDR:

出院記錄

按:

診斷相關組

ICD-9-CM:

國際疾病分類(臨床修訂第九版)

RR:

風險率

記者:

自治省份

VG:

威尼斯會。

作者要感謝衛生部Flavia Carle教授提供的數據。

作者及隸屬關係

1. 博洛尼亞大學母校生物醫學和神經運動科學係，Via San Giacomo 12，博洛尼亞，40126，意大利

   Lorenza Luciano, Jacopo Lenzi, Simona Rosa和Maria Pia Fantini

2. 美國斯坦福大學衛生政策中心/初級保健和結果研究中心

   凱瑟琳·麥克·麥克唐納

3. 天主教聖心大學衛生研究所，羅馬，意大利

   詹弗蘭科達米亞尼

4. 意大利巴勒莫大學促進健康和母嬰保健科學係

   喬凡尼Corsello

相應的作者

對應到瑪麗亞·皮婭·凡蒂尼．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

LL對本文的構思做出了貢獻，構思了研究設計並起草了手稿;JL構思統計方法，進行統計分析，並起草稿件;KMM參與了研究設計，並幫助起草了手稿;SR對數據的完整性負責，並進行統計分析;GD提供數據來源並參與研究設計;GC嚴格地修改了草案，並為論文的最終寫作做出了貢獻;MPF參與了本文的構思，構思了研究設計，並起草了手稿。所有作者都閱讀並批準了手稿的最終版本。

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