《出生窒息的危險因素》

背景

出生窒息是由於呼吸失敗或呼吸不良，導致各器官氧灌注減少，對胎兒或新生兒的一種侮辱。據世衛組織統計，每年有400萬新生兒死於出生窒息。我們的目標是評估產前、產中和胎兒出生窒息的危險因素。

方法

這是一項回顧性病例對照研究，在陶氏健康科學大學卡拉奇民用醫院兒科病房(I、II、III)的新生兒重症監護室和婦科病房(I、II、III)進行。研究於2011年1月至2012年11月進行。診斷為出生窒息的新生兒為“病例”，陰道分娩正常或剖宮產出生無異常的新生兒為“對照組”。記錄母親和新生兒的人口統計數據，並詢問母親可能的危險因素。道德問題得到了陶氏健康科學大學卡拉奇民用醫院機構審查委員會的確認。所有數據通過SPSS 19進行錄入和分析。

結果

在240例新生兒中，123例為“病例”，117例為“對照組”。病例組產婦平均年齡為24.22±3.38歲，對照組產婦平均年齡為24.30±4.04歲。重要的產前危險因素為產婦年齡20-25歲(OR 0.30 CI 95% 0.07-1.21)、預約狀態(OR 0.20 CI 95% 0.11-0.37)、子癇前期(OR 0.94 CI 95% 0.90-0.98)和初產期(OR 2.64 CI 95% 1.56-4.46)。重要的分娩危險因素為臀位(OR 2.96 CI95% 1.25 ~ 7.02)、分娩(OR 16.16 CI95% 3.74 ~ 69.75)和產婦發燒(OR 10.01 CI95% 3.78 ~ 26.52)。胎兒顯著危險因素為患兒複蘇(OR 23 CI 95% 31.27-1720.74)、早產兒(OR 0.34 CI 95% 0.19-0.58)、胎兒窘迫(OR 0.01 CI 95% 0.00-0.11)和嬰兒體重(OR 0.13 CI 95% 0.05-0.32)。

結論

應采取措施預防新生兒死亡，重點是熟練助產和適當護理早產和低出生體重新生兒。

出生窒息，雖然正確的定義是不準確的，但它是對胎兒或新生兒的一種侮辱，由於呼吸失敗或呼吸不良，導致各器官氧灌注減少。根據世衛組織的數據，每年有400萬人死於出生窒息，占5歲以下兒童死亡總數的38%。在低收入國家，23%的新生兒死亡是由於出生窒息[1］．根據世衛組織2005年進行的一項調查，該病也是新生兒出生後一周內死亡的主要原因之一[2］．它與110萬例產時死產密切相關，並導致長期神經功能殘疾和損害[3.］．根據世界衛生組織疾病分類ICD10，當APGAR評分在1分鍾為0-3時為嚴重出生窒息。輕度和中度出生窒息為1分鍾Apgar評分為4-7時[4]、[5］．

窒息是當血氣交換受損時發生的一種情況，導致低氧血症(缺氧)和高碳酸血症(二氧化碳積累)。氧氣供應減少(缺氧)和血液供應減少(缺血)的結合導致體內一連串的生化變化，這些變化導致神經元細胞死亡和腦損傷。持續窒息還會導致多器官係統功能障礙。出生窒息是世界範圍內一個嚴重的臨床問題，在很大程度上導致新生兒死亡率和發病率[4］．

圍產期窒息的原因可能是母體或胎兒。出生時窒息而活下來的人，有機會患上神經係統並發症，包括癲癇、腦癱及發育遲緩[6］．出生窒息的危險因素分為產前、產中和胎兒。危險因素包括產婦年齡增加或減少、胎膜破裂時間延長、胎糞液染色、多胞胎、未接受產前護理、低出生體重兒、畸形娩出、使用催產素助產、產前出血、嚴重子癇和子癇前期、產前和產時貧血[7]、[8］．嬰兒出生窒息的預後和症狀的嚴重程度取決於危險因素和病人的管理

根據巴基斯坦的一項研究，出生窒息占住院人數的16.52%，並導致21%的嬰兒死亡[9］．

目標

然而，巴基斯坦作為發展中國家，由於出生窒息及其並發症的後續，經曆了顯著的發病率。在巴基斯坦，關於出生窒息的危險因素的數據並不多，因此需要進行研究來評估出生窒息的危險因素，以便進行幹預，教育和指導人們了解危險因素和管理策略。我們的主要目的是評估分娩窒息的產前、產中和胎兒危險因素。

研究背景

這是一項回顧性病例對照研究，在卡拉奇最大的公立三級護理醫院之一卡拉奇民用醫院的兒科病房(I, II, III)和婦科病房(I, II, III)的新生兒重症監護病房進行。研究時間為2011年1月至2012年11月。

研究參與者

受試者分為病例組和對照組。診斷為出生窒息的新生兒作為“病例”，正常陰道分娩或剖宮產分娩而無異常的新生兒作為“對照組”。在Open EPI計算器的幫助下確定樣本量。

出生窒息診斷標準:

1. 一)

   存活後胎齡。

2. b)

   嚴重窒息:1分鍾時Apgar評分為0-3。

輕-中度窒息:1分鍾時Apgar評分4-7

1. c)

   無重大先天性畸形。

2. d)

   出生後72小時內多器官衰竭或24小時內抽搐。

3. e)

   有延遲哭泣史。

排除標準為:

1. 一)

   成熟前出生體重小於1000克。

2. b)

   與鴉片或麻醉相關的APGAR評分低。

3. c)

   有致命異常的嬰兒，如積液、青色先天性心髒缺陷、先天性或染色體異常以及先天性感染。

研究協議

阿普加評分包括五個生理指標:心率、呼吸努力、反射性煩躁、肌肉張力和顏色。初產超過12小時，經產超過8小時，則認為分娩時間過長[10］．當胎心率小於100/mm或大於160分鍾或胎心不規律時，診斷為胎兒窘迫。當胎膜破裂時間在嬰兒出生前18小時以上時，為長時間破裂。體溫超過99華氏度被認為是發熱。產前貧血定義為入院前或入院後任何時間血紅蛋白測量低於11克/100毫升的記錄證據，作為緊急轉診。胎膜早破是指在分娩前一小時以上羊膜和絨毛膜發生破裂的情況。從病曆中提取糖尿病、酸中毒、三醇水平、表麵活性劑試驗和超聲引導異常的信息。

產程:分娩過程中發生的事件。

產前:分娩前發生的事件，與母親有關。

在母親訪談期間，使用預結構化績效表獲得母親特征。

在進入研究之前，受試者被告知研究目標、方法和預期收益。受試者將被告知他們的參與是自願的。他們將被告知，選擇不參加不會影響他們的治療。在提供足夠的信息後，獲得書麵同意，並保持數據的機密性。

問卷調查

每個案例都填寫了履曆表。問卷由24個問題組成。第一部分包括新生兒和母親的人口統計數據。Q1-Q7包括有關母親年齡、病例類型(是否登記)、懷孕期間是否患病、藥物和吸煙史、懷孕類型、糖尿病史、貧血史和分娩窒息史的問題。第二部分包括妊娠史。它由Q8-Q18的問題組成，這些問題涉及懷孕期間診斷的胎兒狀況，胎兒的表現，分娩方式，輔助陰道分娩的類型，剖腹產時接受的麻醉，延長分娩史，分娩地點，母親麵臨的任何緊急並發症和鎮靜史。最後一節是關於新生兒的特征。對19-24歲新生兒的胎齡、哭鬧史、癲癇發作史、關於複蘇、複蘇方式、出生體重等問題進行了調查。問卷中已記錄出生日期、出生時間、性別、出生體重及1、5、20分鍾Apgar評分結果。

道德的證書

該研究得到了陶氏健康科學大學卡拉奇民用醫院機構審查委員會的批準。

統計分析

所有數據通過SPSS 19進行錄入和分析。連續數據采用均數和標準差，分類數據采用頻數和百分比。出生窒息的危險因素分為產前、產中和胎兒變量。出生窒息與危險因素之間的關係由二元邏輯回歸確定。不同強度水平下與出生窒息相關的危險因素百分比采用優勢比估計，置信區間CI為95%。顯著性閾值設為0.05

在兩年間(2011年1月- 2012年11月)，240例病例符合納入標準。在這240例中，123例為出生窒息(病例)，其餘117例為正常(對照組)。男性147例(61.3%)，女性93例(38.8%)。窒息組產婦平均年齡為24.22±3.38歲，對照組產婦平均年齡為24.30±4.04歲。

產前危險因素

20 - 25歲母親發生出生窒息的風險高於年輕或年長母親(<20歲或>25歲)(or 0.30, CI 95% 0.07-1.21，)。隨著母親預約狀態的下降，風險顯著增加(OR 0.20, CI 95% 0.11 ~ 0.37, p = <0.01)。先兆子癇與出生窒息風險增加顯著相關(OR 0.943, CI 95% 0.90 ~ 0.98, p = <0.01)。妊娠期糖尿病與出生窒息相關(OR 4.00, CI 95% 0.83-19.24, p = <0.06)。

產婦高血壓(p = 0.46)、貧血(p = 0.10)和糖尿病(p = 0.93)與出生窒息風險增加無關(表3)1）.

腎上腺素能藥物(OR 0.89 CI 95% 0.84-0.95, p = <0.01)和利尿劑(OR 0.91 CI 95% 0.86-0.96, p = <0.01)的攝入與發生窒息的風險增加顯著相關．

初產婦新生兒發生出生窒息的風險70(56.9%)高於正常產婦39 (33.3%)(OR 2.64 CI 95% 1.56 ~ 4.46, p = <0.01)。發生出生窒息的新生兒母親多屬於低社會經濟群體62例(50.4%)，無流產史102例(82.9%)。與對照組相比，有窒息兒童史的母親更容易再次發生分娩窒息(OR 3.92 CI 95% 1.26-12.19)2）.

分娩危險因素

雖然大多數分娩發生在醫院，但在家中和私人診所進行的分娩更容易發生分娩窒息27(22.0%)，與對照組2(1.7%)相比(OR 16.16 CI 95% 3.74-69.75, p = <0.01)。助產士接生與出生窒息風險增加顯著相關(OR 0.17 CI 95% 0.05 ~ 0.51, p = <0.01)。在窒息77例(62.6%)和對照組68例(58.1%)中，正常陰道分娩都很常見，也沒有發現與母親所接受的麻醉類型有關。胎兒臀位出現與出生窒息風險增加顯著相關(OR 2.96 CI 95% 1.25 ~ 7.02, p = 0.01)(表2)3.）.

產婦發熱(OR 10.01 CI 95% 3.78 ~ 26.52, p = <0.01)、臍帶脫垂等臍帶並發症(OR 3.36 CI 95% 0.90 ~ 12.54, p = 0.05)、頭盆比例失調(OR 4.09 CI 95% 1.47 ~ 11.53, p = <0.01)、分娩時間延長(OR 16.16 CI 95% 3.74 ~ 69.75, p = <0.01)、自發性胎膜早破(OR 9.25 CI 95% 3.75 ~ 22.81, p = <0.01)與出生窒息風險增加顯著相關(表2)4）.

胎兒危險因素

體重1 ~ 2 kg的嬰兒發生出生窒息的風險高於體重2.5 ~ 3.5 kg的嬰兒(OR 0.13 CI 95% 0.05 ~ 0.32, p = <0.01)。早產發生出生窒息的風險明顯更高，胎齡為34 ~ 37周，窒息風險增加0.34倍(CI 95% 0.19-0.58)。低羊水(OR 0.92 CI 95% 0.88-0.97, p = <0.01)、早產(OR 26.68 CI 95% 3.54-201.10, p = <0.01)和胎兒窘迫(OR 1.69, CI 95%， 0.00-0.11 p = <0.01)等胎兒狀況與發生出生窒息的風險增加顯著相關。窒息病例中有24例(19.5%)出現子宮內腹腔分泌物釋放(p = <0.001)。羊水表麵活性劑試驗僅窒息病例9例(7.37%)為陰性5而且6）.

據世衛組織統計，每年有400萬至900萬新生兒出現出生窒息，至少有同樣數量的新生兒出現嚴重後果，如癲癇、腦癱和發育遲緩[6］．窒息的主要表現是大腦和其他重要器官缺氧和缺血共同作用的結果。它的發生是由於血管擴張和血管麻痹的結合[6］．

我們的研究目的是評估分娩窒息的產前、產中和胎兒危險因素。在我們的研究中，母親年齡、缺乏預約狀態、先兆子癇、利尿劑和腎上腺素能藥物的攝入被報道為母親的危險因素。重要的產時危險因素是助產士在家分娩、臀位表現、臍帶脫垂、頭盆腔比例失調和發熱。顯著的胎兒危險因素為羊水過少、羊水胎糞染色、早產、新生兒早產複蘇和出生體重過低。

研究表明，產婦年齡小(20-25歲)和初產婦是發生出生窒息的主要危險因素之一[4]、[11] - [13］．在過去的研究中，早產也成為出生窒息的重要危險因素之一[4]、[12］．這可能是由於早產兒麵臨多種疾病，包括器官係統發育不成熟，特別是肺部發育不成熟，導致呼吸衰竭[11］．

由於某些原因，在低收入和發展中國家減少導致出生窒息的危險因素並不是一項容易的任務。其中一項是由未經訓練的傳統助產士接生，如以前的報告所述[11]、[14］．這反映了我們有限的資源和未受教育的農村環境，由於缺乏意識和資源，由未經訓練的助產士在家分娩是習慣[11］．在我們的環境中，大多數分娩都發生在醫院。但那些在家中分娩的嬰兒被發現是導致新生兒窒息的重要危險因素[14］．調查結果顯示，隻有不到一半的受影響新生兒的母親接受了有關出生窒息的谘詢。然而，與過去的研究結果相反，大多數婦女在懷孕期間可能並不熟悉分娩窒息或對分娩窒息采取適當的預防態度[13]、[15］．為了減輕分娩窒息的負擔，婦女不僅需要接受有關懷孕的教育，還需要了解分娩過程中可能出現的並發症。

我們的研究中提到的兩個重要危險因素是早產和產婦發燒，與Lee等人和Khreisat等人提到的相同。[11]、[16］．它們的協同作用可能解釋為新生兒腦損傷的常見炎症途徑，涉及細胞因子和趨化因子，這源於暴露於母體感染和早產。此外，早產兒更容易因血腦屏障未完全形成而出現缺血[11］．

關於分娩方式，它表明大多數病例和對照組都是通過正常陰道分娩分娩的，這一結果與2012年在巴基斯坦就同一問題進行的兩項研究的結果非常相似[17]、[18］．

在我們的研究中，胎糞染色的羊水被發現是危險因素之一，研究結果也與之前的研究相比較[4］．在健康、氧合良好的胎兒中，這種稀釋的胎糞很容易通過正常的生理機製從肺部清除，但在少數情況下會發生胎糞吸入綜合征。

臀位剖腹比其他剖腹方式分娩窒息的風險高2.96倍，結果與以往研究相似[4]、[19］．這可能是由於臀位出現有較高的臍帶脫垂、頭部卡住、分娩創傷和圍產期死亡率的風險[4］．

出生體重過低是導致出生時窒息的主要原因之一[4］．一個潛在的混雜因素可能是，低出生體重嬰兒的母親通常與妊娠前或產前出現的並發症有關，如母親高血壓和糖尿病[10］．

高血壓和貧血並不是出生窒息的危險因素，但與對照組相比，他們發現在病例中更常見，與過去的研究觀察到的相同[8]、[20.］．高血壓可導致血流量減少導致窒息，而貧血可導致產時缺氧[8]、[20.］．

在我們的研究中，社會經濟因素與出生窒息的風險無顯著相關性，這與過去的研究相同[21］．子癇前期被發現與出生窒息風險增加顯著相關[11］．在我們的研究中，產前出血、低氫血症和胎兒窘迫被報道為出生窒息的危險因素，這與過去的研究相反[4]、[12］．出生窒息病史、母親低血壓、產前出血和糖尿病均未被評估為出生窒息的顯著危險因素，但它們更常見於受影響新生兒的母親[4]、[11]、[12］．

在我們的研究中，腎上腺素能藥物和利尿劑的使用被發現是出生窒息的重要危險因素，這在之前的任何研究中都沒有提及。

這項研究以醫院為基礎，解決了我們社區的一個共同問題，大多數研究人群沒有得到主要在家庭和私人診所訓練有素的專業人員的護理，這也反映了與死亡率和發病率有關的另一個重要問題。

優勢與局限性

本研究的優勢在於其病例對照設計。巴基斯坦以前的研究隻針對少數和選定的危險因素，但我們幾乎討論了出生窒息的每一個危險因素。所做的一切努力都是為了確保收集的數據是可靠的，方法是可重複的。然而，我們的研究並非沒有局限性。

主要的限製是我們的研究是在卡拉奇的一家三級保健醫院進行的，那裏的患者大多屬於低收入和低中產階級，數據無法預測該國的整體情況。第二個限製是研究樣本量短，這可能限製了我們檢測小差異的能力。此外，采用了方便的抽樣，這可能會導致選擇偏差，因此不能真正代表所研究的人群。第三個限製是，對於貧血、糖尿病和高血壓的證據，我們主要依賴於母親的病史，而沒有考慮這些事件發生的時間、持續時間或如何處理。

未來的研究

我們的研究打開了一扇大門，這一主題需要更準確地定義發展中國家出生窒息的真實負擔，常見危險因素(如孕產婦營養不良和感染)的貢獻以及窒息的結果，以及可以在發展中國家大規模應用的幹預策略。

出生窒息的後遺症從無不良影響到多器官並發症和死亡不等。這種多樣性因窒息的嚴重程度和持續時間而異，這可能是由於發展中國家和低收入國家在研究和技術領域存在差距。

母親年齡、缺乏預約狀態、先兆子癇、利尿劑和腎上腺素能藥物的攝入被報道為母親的危險因素。產時危險因素包括助產士在家分娩、臀位出現、臍帶脫垂、頭盆腔比例失調和發熱。胎兒危險因素包括羊水過少、羊水胎糞染色、早產、新生兒早產複蘇和出生體重過低。這些因素大多可以通過良好的產前護理加以控製。

我們感謝“兒科學”和“婦產科學”的工作人員為完成這個項目所付出的努力。

作者及隸屬關係

1. 陶氏醫學院，陶氏健康科學大學，巴基斯坦卡拉奇74200

   Hafiz Muhammad Aslam, Shafaq Saleem, Rafia Afzal, Umair Iqbal, Muhammad Waqas Abid Shaikh & Nazish Shahid

2. 巴基斯坦卡拉奇74200，陶氏健康科學大學陶氏醫學院大四學生

   Sehrish Muhammad Saleem

相應的作者

對應到哈菲茲·穆罕默德·阿斯拉姆．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

HMA、SS、RA進行文獻檢索、數據分析和稿件起草，UI、SS、MQAS、NZ對稿件進行批判性審稿。所有作者都同意最終版本的手稿。

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