真空輔助閉合治療足月早產兒複雜傷口和腸皮瘺1例報告

背景

真空輔助閉合(VAC)係統已成為治療急慢性創麵缺損的有效方法。雖然它的使用已被報道用於兒童和早產兒的傷口護理，但該設備在這一人群中的管理還沒有很好地建立起來。

案例展示

我們報告兩個新生兒(一個足月和一個早產)與複雜傷口繼發於腹部大手術滿意的結果。在早產兒腸皮瘺也存在。兩例患者均在幾周內實現了傷口的完全上皮化，從而避免了任何進一步的外科手術。

案例展示

在新生兒中使用VAC係統對複雜傷口的處理是安全有效的，在發生重大裂口時應考慮作為一線治療。

根據Morykwas等人在1997年的初步描述[1，2在複雜創傷的治療中，VAC係統已被廣泛接受。它在加速傷口愈合方麵的有效性使其在成人人群中廣泛使用。目前靜脈輸液在嬰幼兒中的應用逐漸增加[3.- - - - - -12，其使用的適應症也在擴大[9- - - - - -13］．VAC通過消除局部水腫(改善血管和淋巴流動)、降低細菌密度、促進血管生成和增加肉芽組織形成來促進傷口愈合。

病例描述:病例1

1例足月男童(36周胎齡，出生體重2290 g)無直腸畸形。第2天在左下象限行乙狀結腸造口術，造口分離。術後第2天，嬰兒出現腸梗阻症狀。剖腹手術時發現中腸扭轉，旋轉後在左上腹行空腸袢造口術。開始全腸外營養。在接下來的幾個小時裏，發生了嚴重的代謝性酸中毒，需要手術再次探查。由於腸壞死，切除了30厘米的回腸段，並在之前的空腸吻合術的位置進行了雙管空腸吻合術。患者術後需要通氣支持4天。術後第7天，嬰兒在手術傷口的三個不同部位出現裂開(每個約3厘米);在左側外側，裂開涉及腹壁的所有層，可見腸袢從缺損處突出［無花果。1］．對手術創麵，包括三處裂口，采用VAC敷料。VAC顆粒泡沫(R)敷料(KCI USA, Inc.)San Antonio, TX 78219 USA)以三個缺陷為模型，覆蓋了一層厚厚的VAC懸垂;吸力設置為−75 mmHg。在傷口左側腸袢暴露的部位，在GranuFoam上插入一小片VAC懸垂，以避免將吸力直接吸到腸道。每隔48小時更換一次敷料，持續12天，筋膜缺損愈合，其他缺損幾乎完全愈合。在VAC釋放後，將水化(R)泡沫包紮劑(ConvaTec 100 Headquarters Park Dr Skillman New Jersey 08558 USA)應用於傷口7天，直到傷口完全上皮化［無花果。2］．

案例2

一名孕24周(出生體重650克)的女嬰在出生7天時因腸穿孔而行剖腹手術。在回腸閉鎖近端30厘米處發現多處穿孔，這在產前未被懷疑。行回腸切除和雙管回腸造口術。術後患者需要通氣支持、液體複蘇和肌力性治療。三個月後取下回腸造口術。術後數天，手術傷口出現大裂口，延伸至腹壁表麵的40%［無花果。3.］．術後第16天出現右上象限低輸出腸皮瘺。最初，傷口和瘺管通過每天的濕-幹換藥來處理，但在兩者的愈合過程中均未觀察到改善。此外，通過傷口和瘺管流失的液體難以量化，缺損周圍的存活皮膚逐漸浸漬至8x5厘米的缺損。術後一個月應用VAC敷料。在腹壁缺損上建立VAC GranuFoam模型，並將吸力設置在- 50 mmHg。在瘺管和泡沫之間插入一塊VAC垂布，以避免直接對瘺管進行吸力。最初每3天更換一次敷料，持續20天。由於瘺管和傷口持續流失大量液體，隨後將吸力增加到- 75 mmHg，並在接下來的21天中每48小時更換一次敷料。當觀察到液體流失顯著下降時，將VAC敷料撤下，並繼續應用水下凝膠，持續12天，直到瘺管完全愈合，傷口完全上皮化。 At 1 year follow up the baby shows a left incisional hernia and the enterocutaneuos fistula is closed［無花果。4］．

真空輔助閉合(VAC)是一種被廣泛接受的治療成人慢性和急性傷口的設備;它的使用正在逐步擴展到兒童患者的治療裂開和各種不同的病理。

2000年，莫尼等人[7]報道了27例兒童患者(年齡3天至18歲)，在這些患者中，VAC係統被用於治療因急性或慢性肢體或軸向傷口初次手術閉合失敗而導致的軟組織缺損。愈合要麼通過使用該設備，要麼通過在足夠的肉芽組織發展後添加皮膚移植物或皮瓣。作者強調了在短時間內獲得較寬肉芽組織表麵的優勢和避免廣泛微血管組織轉移的可能性。

Butter等人也報道了類似的良好結果。[8他描述了16名接受VAC治療的兒童(範圍1月-18歲)。該人群的指征不僅是傷口裂開(腹部、胸骨、背部和腿部)，而且是毛狀竇切除後廣泛的組織損失和術後慢性會陰瘺。16例患者中15例發生傷口閉合，在發生裂開的情況下，平均愈合時間為28天。複發性鼻竇完全愈合的時間較初次切除長。在他們的報告中，作者強調了與日常敷料相比，換藥次數少、恢複日常活動更快以及VAC治療的成本效益，盡管該設備的成本較高。

Caniano等人也證實了VAC在兒科中的有效性。[5他報告了51例不同病理的兒科患者的最佳成功率。盡管他們的分析是基於回顧性的，但作者推斷該設備與傳統敷料相比具有更好的成本效益，因為記錄了更快的愈合。51例患者中有7例出現大麵積腹壁組織缺損，其中2例為新生兒。後者患者的愈合時間平均為1個月。

新生兒複雜傷口的處理比兒童更具有挑戰性。事實上，這種病變對這些患者來說可能是一個危及生命的問題，因為由於高表麵積-體積比，可以預期大量的細胞外液損失。在他的論文《Arca》中[4]強調了與熱損失(由於與細胞外液長時間接觸)和在反複返回手術室的情況下進行麻醉所必需的禁食有關的缺點。所有這些缺點都通過使用VAC係統而消除。在我們的兩個病例中，沒有必要返回手術室:所有的換藥都是在床邊進行的，在手術過程中沒有止痛或鎮靜的必要。此外，精確的液體損失測量可以進行適當的恢複，從而避免液體和電解質的不平衡。

在新生兒中應用VAC係統意味著在選擇最合適的泡沫類型、施加壓力和保護周圍皮膚和下麵的內髒方麵需要一些必要的適應。

VAC係統提供2種不同細胞大小的海綿(VAC顆粒泡沫敷料[黑色海綿]或VAC白色泡沫敷料[白色海綿];KCI，聖安東尼奧，德克薩斯州);後者預先浸泡在鹽水中，細胞大小最小，因此，它被認為比另一種更少粘附，從而防止瘺管形成的過度風險。在我們的病例中，使用了GranuFoam(最大的細胞尺寸)，但通過插入一小塊同樣的粘性懸垂密封VAC係統，直接接觸筋膜缺損和腸瘺得到了防止。

對新生兒應用VAC的另一個相關問題是負壓的正確設置。該設備的負壓範圍為- 25 ~ - 125 mmHg。雖然在成人患者使用時通常設置為- 125 mmHg，但建議新生兒的真空水平為- 50 ~ - 75 mmHg。在我們的病例中，由於暴露腸袢或腸瘺的存在，在VAC治療開始時真空保持在- 50mmhg。隨後，一旦覆蓋了一層薄薄的肉芽組織，我們將壓力設置為- 75毫米汞柱。

一些作者(6]建議在皮膚和塑料罩子之間插入一層薄的十二指腸敷料(ConvaTec, Princeton, NJ)，以保護缺損周圍的皮膚在去除塑料罩子時免受浸漬或機械損傷。我們在兩個病例中都沒有使用這種保護層，也沒有觀察到任何患者的皮膚損傷。

為了防止底層結構因過度真空而受損，可將非粘附敷料(Adaptec, Johnson and Johnson, Langhorne, PA)應用於創麵，特別是在難以確定哪些結構暴露的情況下[3.，6］．根據我們的經驗，通過在模型泡沫上插入一塊VAC懸垂來保護腸瘺和暴露的腸袢;通過這種方法，傷口完全愈合，無腹側疝殘留。

腸瘺一直被認為是VAC係統的並發症[3.］．作者建議在存在腸瘺時增加真空，提供不同的腸流出物收集袋。我們的經驗表明，在低輸出瘺管的情況下，保持低水平的真空可能有助於瘺管的閉合。這可能是由於瘺管的大小或輸出;我們認為適當的低負壓施加在設備上可能在有利的結果中起了作用。

這兩個病例的最佳結果證實了VAC係統是一種安全有效的治療複雜傷口的設備，即使是在新生兒或早產兒。

本病例報告及相關圖片的發布已獲得家長的書麵知情同意。本雜誌主編可查閱該書麵同意書的副本。

作者和聯係

1. 聖心天主教大學醫學院兒科外科，意大利羅馬，8,00168

   Filomena Valentina Paradiso, Lorenzo Nanni, Laura Merli, Erika Adalgisa De Marco, Vincenzo Davide Catania, Alessandra Taddei和Carlo Manzoni

2. 兒科重症監護室-天主教大學聖心醫學院，Largo Agostino Gemelli, 8,00168，羅馬，意大利

   喬治•孔蒂

相應的作者

對應到天堂Filomena瓦倫蒂娜．

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

作者的貢獻

FVP構思並起草了手稿。LM和CM對患者進行圖像處理。AT、EAC和VDC參與了報告的設計並進行了文獻研究。LN和GC，參與了報告的設計，協調並幫助起草了稿件。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

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