小兒特應性皮炎臨床管理共識會議

意大利兒童特應性皮炎臨床管理共識會議反映了最佳和最新的科學證據，旨在為專家提供管理這種常見但複雜的臨床疾病的有用工具。感謝該領域專家以及意大利兒科過敏症和免疫學學會(SIAIP)和意大利兒科皮膚科學會(SIDerP)成員的貢獻，本共識聲明整合了最新的特應性皮炎管理指南的基本原則，以促進對該疾病的實用方法。治療方法應適應臨床嚴重程度，並需要量身定製的策略，以確保兒童及其父母良好的依從性。在這一共識中，意大利的經驗也豐富了幹預的水平和模式，以促進對該疾病采取切實可行的辦法。

利用最好的和最新的科學證據，本共識的目的是為專家提供一個有用的工具來管理這種表麵上簡單，但實際上很複雜的臨床疾病。為此，共識被分為三個主要部分(局部治療，全身治療，非藥物幹預)，並考慮了每一個的關鍵方麵。文本中的摘要框突出了要實施的基本措施，並在每個部分中詳細說明。治療教育的重要主題將在第3節中討論。特應性皮炎患者的治療方法的選擇應受病變的臨床外觀的影響，局部產品的應用需要量身定製的方法，以確保兒童及其父母的良好依從性。在這一共識中，幹預的水平和模式以意大利的經驗為基礎，但也借鑒了德國等其他國家的護理模式，在這些國家，特應性皮炎的治療教育由國家衛生係統批準和報銷。"特應性皮炎管理國際皮膚病學和變態反應指南"的基本原則被納入本共識聲明，以促進對該疾病采取切實可行的方法[1］．

護膚:潤膚霜和潔麵乳

維持皮膚屏障功能是一個重要的治療目標，也是世界上最著名的科學學會的治療算法的優先事項[2- - - - - -6］．然而，兒童特應性皮炎(AD)急性和慢性期的有效治療方案仍然缺乏。眾所周知，阿爾茨海默病是一種慢性疾病，在大多數情況下是輕度或中度，但在一些患者中可能嚴重到需要全身治療。臨床表現為緩解期和加重期交替出現，但也可能是持續性的。對於輕度和中度病例，適當進行局部治療方案通常足以獲得AD的良好控製。

衛生:洗滌劑

建議AD患者將清潔作為維持治療的一部分(根據美國最新指南，推薦強度為C -證據級別II) [4];然而，關於洗滌頻率和持續時間的建議並沒有一致意見。4，7］．事實上，指南一方麵建議經常清洗，以去除結痂和過敏原(如皮膚過敏)。塵蟎)和減少殖民化金黃色葡萄球菌，而另一方麵則警告說，過於激進的清潔方法會破壞皮膚屏障[3.- - - - - -6］．一些作者建議每天用短時間的溫水洗澡。5分鍾)，然後用光滑的布輕輕擦幹，並在皮膚仍潮濕時塗抹潤膚劑[8］．當發炎的病灶對消炎治療反應不佳時，所謂的浸泡塗抹推薦使用這種方法，因為它可以產生較高的外用類固醇吸收率;這種方法包括清洗20分鍾，然後使用局部抗炎類固醇，而不首先幹燥受影響的區域[9，10］．雖然目前很少有臨床研究，但建議使用非肥皂清潔劑和合成洗滌劑(所謂的syndets);這些產品的pH值為微酸性(最好約為5.5-6)，應不含或相對不含防腐劑和香水，並采用液體配方以方便衝洗[4，11，12］．最近，使用稀釋次氯酸鈉(NaClO)洗滌的建議得到了重申;稀釋的NaClO在2007年進行了研究，並被證明可以有效地對抗金黃色葡萄球菌的增殖，金黃色葡萄球菌是AD耀斑的已知原因[3.，4，8，13，14］．中重度AD且有細菌重複感染臨床征象的患者建議聯合鼻腔莫匹羅星治療[4](見第1.3章。局部抗菌劑”)。迄今為止，一些研究支持在洗滌劑中添加油或其他抗菌產品，但結果相互矛盾，並且沒有隨機對照臨床試驗(rct)，不能推薦用於臨床實踐[4，15，16］．含有礦物油的油性洗麵奶是減少致敏性的首選，但與洗麵奶的短時間接觸通常會降低其誘導致敏和引發接觸性濕疹的能力[16］．

潤膚霜——潤膚劑

使用局部保濕劑和潤膚劑是已發表的指南所建議的治療和預防幹燥症的基本要素(建議強度A，證據級別I) [2- - - - - -5］．使用局部保濕霜進行的隨機對照臨床試驗已證明其在預防AD複發方麵的有效性，從而減少了局部類固醇的使用[17- - - - - -25］．潤膚劑產品可根據其成分進行分類(表1)，使用不同比例的潤膚劑。這些藥劑滋潤皮膚和減少經皮水分損失通過閉塞性質(如。凡士林)，或通過保濕劑的特性吸引和保持水分(例如。膠原蛋白、玻尿酸及其他高分子量分子)[4］．含有親水性基底的製劑(例如含有尿素的製劑，百分比從5%到10%不等)是可用的，可根據待治療病變的類型和部位(特別是在幹燥和非常幹燥的地區)以及兒童的年齡和年齡(即含3歲以上尿素的潤膚劑)使用。[3.］．一些最近上市的潤膚劑含有各種分子，如甘油、天然保濕因子(NMF)類似物和乳酸，可能通過改善水合作用和皮膚屏障的完整性起作用。近年來，其他含有生理性脂類的潤膚劑(神經酰胺、多不飽和脂肪酸和膽固醇，促進表皮分化，糾正角質細胞脂類缺乏)已被開發出來;如果可能的話，最好使用第三代潤膚劑。不可能就使用頻率和產品使用量給出明確的指導，因為沒有足夠的臨床研究來解決這些問題[4，26］．然而，最近的指南建議根據幹燥情況，氣候條件和患者的運動/活動(如:遊泳)[24］．建議使用適量的產品量為(兒童推薦150-200克/周，成人推薦最多500克/周)[3.，24］．目前市麵上的大多數產品都是乳劑、或多或少的液體、麵霜或牛奶。在冬季，脂肪含量較高的食物可能是首選。[3.］．最後，還有藥物化妝品和醫療設備，它們也被建議作為治療輔助(處方潤膚設備;ped)。它們含有天然抗炎劑，如bisabolol(從洋甘菊中獲得)，甘草次酸(從甘草中獲得)，和/或必需的歐米茄6脂肪酸。然而，比較這些產品有效性的對照研究仍然有限，它們沒有證明比傳統藥物更有效[6，14，21，27- - - - - -34)(表2)．最近，一些文章考慮在遺傳易感嬰兒AD的一級預防中使用特定的潤膚劑;一項對124名AD高風險嬰兒進行的試驗表明，在皮膚表麵塗抹潤膚劑可將6個月時評估的疾病發病率降低50% [35]，其他作者在早產兒中也觀察到了類似的結果[36- - - - - -38］．

摘要框

清洗

• 用溫和的不含防腐劑和香水的洗麵奶在溫水中洗短時間的澡。

• 用光滑的布輕輕擦幹皮膚

• 為防止細菌重複感染，應使用含有稀次氯酸鈉的洗液。

水合作用

• 潤膚劑是AD治療的支柱。

• 應選擇最合適的配方，並至少每天在整個皮膚表麵使用足夠的量，以減少幹燥，幹燥可能受到天氣條件和運動/活動的影響。

• 持續使用潤膚劑，即使在緩解期間，也可以防止耀斑，減少局部類固醇的使用。

外用糖皮質激素

局部皮質類固醇(TCS)仍被認為是主要的藥物治療和AD治療的首選藥物[4］．TCS治療濕疹的使用可以追溯到大約60年前，其有效性已在100多個隨機對照試驗中得到證明[39］．它們是抗炎藥物，可應用於受損皮膚，治療任何炎症階段的濕疹，並減輕瘙癢[39- - - - - -41］．它們作用於免疫係統的多種細胞，如T淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞。據推測，TCS可能通過幹擾抗原加工機製、與特定細胞受體結合以及抑製促炎細胞因子的釋放而起作用[4，41］．考慮到這些作用機製，有人提出，當瘙癢是繼發於炎症時，TCS的止癢效果最好[41］．TCS的最佳劑量可在指尖單位一種可以從一根管子中沿著成年人食指遠端指骨擠出的產品數量;這約含0.5克的量是適用於成人兩手掌大小的表麵的適當量[42］．TCS應在對需要治療的部位進行充分清潔後使用[43］．

為達到長期治療效果，應重點考慮:

1. 一)

   選擇TCS，這取決於準備的強度和工具。tcs根據強度分為四類;I組是最弱的，IV組是最強的3.)．此外，載體會影響TCS的強度，與含有相同活性藥物成分的藥膏相比，藥膏的強度通常較低。配方的選擇取決於濕疹的表麵麵積和位置[44)(表4)．

   全尺寸表

   全尺寸表

然而，我們必須始終牢記一些考慮:

• TCS適用於濕疹的治療，而不是幹燥症和/或地衣化;這些表現應在急性期消退後用保濕劑治療;

• 軟膏會引起毛囊炎;

• 局部藥劑應薄塗一層直到吸收，因為過量的物質會引起刺激;

• 所選配方應在外觀上為患者所接受，以鼓勵良好的依從性。

1. B)

   使用頻率和治療時間．TCS的使用最常見的是每天一次或兩次，優先在晚上，因為沒有證據表明更頻繁的應用會產生更好的結果;事實上，並沒有令人信服的數據表明每天服用一次的效果不如每天服用兩次[45，46］．關於治療的持續時間，文獻中沒有共識。在急性期，中高效TCS通常是首選，因為它們可在短期內帶來顯著益處[47］．這些治療應繼續對每個病灶進行，直到其濕疹得到緩解，然後可減少並逐漸停止或改為較弱的TCS(根據最小有效劑量的概念)[4］．皮膚薄的人必須多加注意。眼瞼或頸部，因為有較大的吸收和局部萎縮的危險。在這些部位，特別是需要頻繁應用TCS時，首選降低全身吸收和降低皮膚萎縮風險的製劑。例子包括新一代的TCS(例如。丙酸氟替卡鬆、醋酸甲潑尼鬆、糠酸莫米鬆、地奈德)或免疫調節劑，如外用鈣調磷酸酶抑製劑(見第1.4章)局部免疫調製劑”)。

一旦達到愈合(濕疹的消退和瘙癢的改善或解決)，治療的目標應該是盡可能延長無複發時間。為此目的，潤膚劑可能是有效的，但患者或家庭成員應教育，在複發的情況下立即重新使用局部類固醇。為避免局部和/或全身副作用而使用的中效或高效TCS每月最大劑量為嬰兒15克，兒童30克，成人60-90克[3.，42］．在過去幾年中，另一種類型的維護護理方法正在推廣，即所謂的“主動”方法。這種新的治療策略對於優化AD頻繁發作患者的臨床控製特別有用。“主動”治療應在濕疹愈合後開始。它包括每周間歇性地在最容易複發的部位塗抹一次或兩次TCS，即使沒有可見的炎症病變。這種策略比單獨使用潤膚劑更有效地減少複發次數和延長無症狀的間隔時間[42，48］．積極治療的基本原理是通過使用極少量的TCS來控製亞臨床疾病[46，49］．在有滲出性病變和/或糜爛的患者中，應用TCS甚至潤膚劑可引起燒灼，而且可能耐受性差，特別是在幼兒中。在這些情況下，使用壓迫可減少滲出和促進病變的再上皮化。新一代TCS的副作用發生率非常低[4］．然而，長期使用TCS，特別是高效力的TCS，可能會引起局部副作用。在極少數情況下，可發生全身效應，兒童更常見，因為其體表總麵積與體重之比較高，約為成人的2.5至3倍[50］．通常情況下，隻有1%的TCS應用提供了所有的治療作用;其餘99%通過摩擦、清洗和去角質從皮膚表麵去除[50］．盡管如此，長期暴露於高效或老一代TCS，如可能發生於閉塞，可能導致下丘腦-垂體-腎上腺軸的顯著全身吸收和抑製，特別是在其他疾病(鼻炎、哮喘)同時使用皮質類固醇的情況下[51］．TCS的主要副作用為紅紋、皮膚萎縮、毛細血管擴張、皮膚灼燒、紅斑及痤瘡狀皮疹[52］．

最令人擔心的副作用是局部皮膚萎縮。53］．誘發皮膚萎縮的機製包括抑製成纖維細胞增殖，以及減少膠原蛋白的合成。關於皮膚萎縮的風險，最近的數據相當令人放心;在一項研究中，在長期使用適量的中高功率外用類固醇(不超過上述推薦量)之前和之後，在治療區域沒有觀察到皮膚萎縮[52］．其他研究表明，TCS引起的皮膚萎縮是可逆的現象，停止TCS治療幾周後可發生愈合[54］．應考慮接觸性皮炎的可能性，特別是當濕疹惡化或對適當的TCS治療無反應時[4];在這些情況下，需要為診斷目的進行補丁測試。重疊感染葡萄球菌可引起類固醇耐藥[55］．更罕見的是在係統治療期間觀察到的生長、高血糖、高血壓和青光眼的係統副作用，在非常古老的研究中報道過[56]甚至很少被描述為局部治療[50］．

一項關於TCS副作用的文獻的係統回顧得出結論，當按指示使用時，新型TCS的安全性良好[57］．然而，皮質恐懼症在家庭甚至醫生中都很常見[58，59］．這是一種需要避免的情況，因為TCS的不足和不充分應用限製了控製皮炎的能力，並可能惡化治療依從性[52，60］．特別是在嚴重形式的AD，因此，重要的是實施多學科方法，其中治療教育具有重要作用。tcs是濕疹的首選治療方法，在大多數情況下，它們能夠保持對皮炎的良好控製，其益處大大超過不常見的醫源性風險[50］．

摘要框

• tcs是治療濕疹的基礎療法，特別是對於中度/重度濕疹:它們應應用於受損、紅斑和/或滲出性皮膚。

• 它們的有效性與它們的效力有關(表3.)，製備的載體(表4)，以及應用模式。

• TCS的效力和載體(軟膏、麵霜、乳液、牛奶或泡沫)應根據患者的年齡、部位和濕疹類型來選擇。

• 每天晚上使用一次，持續使用直到病灶完全消退是首選方法

• 對於複發的AD，應該鼓勵“主動”治療，每周兩次(晚上)在頻繁複發的區域應用TCS。

• 中等至高效力tcs的安全月劑量為嬰兒15克，兒童30克，青少年-成人60-90克。

• 新一代的TCS具有良好的安全性，特別是如果使用得當。

局部抗菌劑

AD患者的皮膚感染最常由金黃色葡萄球菌、化膿性葡萄球菌和單純皰疹病毒(HSV)引起。在AD患者中，金黃色葡萄球菌在皮膚和/或鼻子的定植率在60%至100%之間，而在沒有AD的對照組中，這一比例在5%至30%之間。細菌定殖與濕疹嚴重程度之間的相關性在文獻中也有報道[61］．金黃色葡萄球菌產生的一些毒素充當超級抗原:它們能夠大量激活T細胞，並加劇皮膚損傷。毒素似乎還能誘導特異性IgE的產生、嗜堿性粒細胞的激活，從而引起炎症級聯[62］．局部抗生素治療適用於單灶性細菌感染或局限性膿皰瘡，但不適用於簡單的定植。大多數外用抗生素有兩種配方:藥膏和軟膏。乳膏更適合用於治療滲出性病變，而軟膏更適合於伴有脫屑成分的幹性病變(苔蘚化的微生物濕疹)。氟西地酸和莫匹羅星是最合適的抗生素;理想情況下，應該每天使用兩次，帶繃帶，或每天3次，不帶繃帶，持續7-10天[63- - - - - -65］．由於已分離出耐莫匹羅星葡萄球菌菌株，治療時間不應超過10天[62］．莫匹羅星不應用於1歲以下兒童，因為缺乏對這一年齡組的研究。自2007年以來，Retapamulin已在美國被批準用於9個月以上的兒童患者，用於化膿性鏈球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的膿皰瘡治療[66］．推薦的治療方案為每天2次，持續5天[67］．瑞塔木林軟膏治療5天的療效與使用時間較長的夫西地酸相當;然而，它應該保留給對常規治療有耐藥性的菌株。AD患者感染的複發往往與金黃色葡萄球菌的鼻腔定植有關;當鼻拭子檢測出金黃色葡萄球菌陽性時，使用莫匹羅星(抗生素圖執行後)進行鼻腔去殖民化已被證明有效，每天在兩個鼻孔使用2次，每月5天，持續3-18個月的可變周期[63］．應用局部抗生素後最常見的副作用包括刺激、瘙癢和接觸性皮炎。接觸性皮炎的發作通常是由於藥物中含有輔料或防腐劑(即羊毛脂、十六醇、硬脂醇)[68］．對大多數常見抗生素具有耐藥性的多種金黃色葡萄球菌的存在是葡萄球菌感染治療的一個重大挑戰。在過去的10年裏，金黃色葡萄球菌引起的對福西地酸治療有耐藥性的膿皰病顯著增加，這可能是由於其在慢性皮膚病中的廣泛使用和經常不恰當的使用[68，69］．使用局部抗生素治療AD和膿皰病患者可使感染愈合，吸收較少，係統性副作用的風險非常低。治療時間應限於膿皰瘡的治療，以防止任何致敏和/或耐藥的風險。

摘要框

• 局部抗生素夫西地酸和莫匹羅星用於治療單焦點細菌重複感染(2-3次/天，持續7-10天)。

• 當金黃色葡萄球菌感染複發時，應懷疑鼻腔定植並進行鼻拭子。如果陽性，用鼻用莫匹羅星治療3-18個月(2次/天，每月5天)。

• 對於對常規治療有耐藥性的菌株，瑞塔木林軟膏可作為二線治療。

局部免疫調製劑

他克莫司(Protopic®)和吡莫莫司(Elidel®)屬於局部免疫調節劑(TIMs)類，通過抑製鈣調磷酸酶的活性起作用;它們分別於2000年和2001年被批準用於治療成人和2歲以上兒童的AD [70，71］．他克莫司是由細菌產生的鏈黴菌屬tsukubaensis,而吡美莫司是子囊黴素的化學衍生物，由鏈黴菌屬hygrospicus［72］．TIMs通過一種高度選擇性的作用機製抑製T細胞的激活，從而提供了對疾病的良好控製和低副作用風險。當需要長期治療或當TCS會引起不良副作用時，它們特別有用。適用於眼瞼等敏感部位)[73］．他克莫司還通過阻斷朗格漢斯細胞產生炎症細胞因子和降低T淋巴細胞的活化作用於嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞和肥大細胞，而匹莫莫司也抑製肥大細胞釋放炎症細胞因子[72］．TIMs適用於2歲以上患有輕度/中度AD(吡莫莫司)或中度/重度AD(他克莫司)的兒童[4]且符合以下要求之一:a)對局部皮質類固醇一線治療無反應;B)局部用皮質類固醇治療的禁忌症;C)局部使用皮質類固醇引起的副作用，如皮膚萎縮或毛細血管擴張;D)長期維持治療的必要性[70］．他克莫司可作為軟膏使用:2至15歲的兒童適用0.03%配方，而16歲及以上的患者適用0.1%配方。吡莫莫司為1%乳膏，經皮吸收率低於他克莫司軟膏。TIMs應每天兩次，持續2-3周，然後每天一次，直到皮膚病變和瘙癢症狀消失。如果治療2周後沒有任何改善，必須考慮其他治療方案。針對TCS的主動治療也可用於TIMs;應在12個月後重新評估患者的臨床反應，以決定是否繼續治療[4，74］．如果複發，可以重新開始治療，每天兩次。治療開始前應注意任何淋巴結病變，並在整個治療過程中進行監測[75］．對於患有原發性和/或後天免疫缺陷症、疑似細菌或病毒感染、糜爛性和/或滲出性病變或大量日曬的患者，禁止使用TIMs。吡莫莫司和他克莫司可在應用部位引起初始和短暫的燒灼感和/或瘙癢，特別是如果濕疹處於急性期;因此，應始終警告患者這些影響的可能性，以提高他們對治療的依從性。可以考慮最初同時使用皮質類固醇治療，以減少燒灼感或瘙癢的發生。在文獻中，過敏性接觸性皮炎和肉芽腫性酒渣鼻樣反應的病例被報道為實施TIMs後的不良反應。使用0.1%他克莫司軟膏後，也可發現唇黑變[4，76］．

幾項研究表明，在5年的隨訪中，間歇性或持續使用TIMs不會引起全身免疫抑製或增加細菌或病毒感染的風險[4，77］．2006年，美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration)在接受TIMs治療的患者中出現了一些皮膚癌和淋巴瘤的報告後，報告了TIMs的潛在致癌性。然而，對這些藥物進行的監測研究表明，TIMs患者的惡性腫瘤數量低於一般人群，而對兒科人群的監測研究表明，接受TIMs治療的兒童惡性腫瘤患病率與一般兒科人群相當[77，78］．目前不建議在局部治療AD時監測他克莫司和吡莫莫司的血液水平[4］．

摘要框

• TIMs是治療AD的二線療法。

• 他克莫司軟膏用於中度/重度:

  • 0.03%製劑用於2-15歲患者;

  • ≥16歲患者0.1%配方。

• 吡莫莫司1%霜適用於輕度/中度AD患者≥2年。

• 使用TIMs的禁忌症:

  • <2歲;

  • 先天性或獲得性免疫抑製;

  • 已知或疑似感染;

  • 侵蝕和/或滲出病變

  • 大量的日曬。

Wet-wrap醬

濕敷料或濕裹療法包括局部用藥，然後用兩層紗布或管狀敷料包紮，第一層紗布濕潤，第二層保持幹燥[79］．在用溫水短暫沐浴5分鍾後，將皮膚拍幹，然後使用局部藥物。隨後，用溫水濕潤第一層紗布，擠出多餘的液體，將濕潤的紗布敷在皮膚上，然後再敷上第二層幹燥的繃帶。如果可能，在去除幹燥層後，可以在一天中每2-3小時重複一次第一層的潤濕。蒸汽可以用來濕潤第一層，但建議徹底清洗蒸發器。這種治療最合適的外用藥物是丙酸氟替卡鬆、醋酸甲潑尼鬆、糠酸莫米鬆、醋酸氫化可的鬆或潑尼卡鬆與親水性潤膚劑混合，稀釋10%(1份類固醇和9份潤膚劑)用於身體，稀釋5%用於麵部[80- - - - - -85］．無乳膠緊繃帶或彈性繃帶一次可應用3至24小時。可使用可清洗的繃帶，但優先使用日常繃帶。濕包敷料是推薦用於6個月以上嚴重或難治性AD患者的二線治療方法[80，81，86］．沒有精確的指導方針;療效和副作用是可變的，取決於患者的年齡，局部使用，閉塞的時間和治療的持續時間。治療時間從2天到14天不等。主要效果是在治療的第一周內獲得的。在青春期患者中應用TCS時需要特別謹慎，因為發展出膨脹紋的風險增加。最危險的副作用是全身局部類固醇吸收，皮質醇水平短暫升高。其他可能的副作用是毛囊炎，細菌或病毒重疊感染，如果水不夠熱，在使用濕層時發冷。通過教育培訓可增加堅持和成功[87］．

摘要框

• 濕敷料由雙層紗布或管狀敷料組成，其中第一層是濕潤的，而第二層保持幹燥。

• 濕包療法是一種短期二線療法，適用於年齡大於6個月的AD嚴重或對局部治療有耐藥性的患者。

• 局部類固醇用潤膚劑稀釋至10%用於身體，5%用於麵部。

• 最危險的副作用是全身吸收類固醇。

全身糖皮質激素

全身性皮質類固醇在兒童和成人嚴重或難以控製的AD的治療管理中作用有限[88- - - - - -92］．盡管這些藥物具有抗炎作用，但它們並不能直接作用於皮膚屏障的恢複，而且會引起一些嚴重的副作用。88］．通常情況下，反彈效應，或複發，發生後暫停。支持其有效性的研究很少，研究人群也很少。事實上，隻有Schmitt等人進行過一項安慰劑對照研究。89該研究評估了口服潑尼鬆龍和環孢素與安慰劑對繼續局部治療(潤膚劑和類固醇)患者的療效。27例全身皮質類固醇患者中隻有1例表現出持續緩解(口服類固醇2周和4周隨訪後，基線SCORAD改善> 75%)。本研究因潑尼鬆龍治療組出現明顯濕疹發作而停止。最近關於AD全身治療的綜述[90]隻發現了另外兩項評估兒童全身皮質類固醇療效的隨機對照試驗。第一項研究評估了26名患有嚴重難治性濕疹的兒童使用二丙酸倍氯米鬆4周治療的有效性，發現平均SCORAD降低了22%，沒有嚴重的不良反應[91］．在第二項研究中[93]，兒童接受口服氟樂isolide治療兩周，濕疹嚴重程度平均降低39%，停藥後3周內無複發。然而，這兩項研究的質量都很低，而且都沒有研究甲基強的鬆龍，這是臨床應用最廣泛的皮質類固醇。在一項對7名嚴重無反應濕疹兒童的開放研究中，甲基強的鬆龍以20mg /kg/天的劑量靜脈注射給藥，持續3天[94］．皮膚損傷和瘙癢改善了幾個月，除了明顯但短暫的淋巴細胞減少外，沒有明顯的副作用。實用過敏(PRACTALL)共識小組指南[95]的一項研究表明，急性耀斑患者可能受益於短期的全身皮質類固醇治療，但應避免長期使用，尤其是兒童。因此，不建議在兒童中常規使用全身皮質類固醇。在特殊情況下可提供短期治療，如廣泛影響體表的嚴重加重並伴有強烈瘙癢，開始全身使用非甾體免疫調節藥物前的過渡期，或存在合並症，如嚴重哮喘加重[96- - - - - -98］．

摘要框

• 現有的少量研究支持係統性皮質類固醇在兒童嚴重AD治療中的有限作用。

• 停用全身類固醇後，症狀常加重。

• 長期使用全身類固醇可能會引起明顯的副作用。

• 在特殊情況下可能需要短期治療。

係統性的抗菌素

皮膚屏障的改變和先天免疫的缺陷使AD患者容易發生感染並發症，主要是細菌感染，但也有真菌和病毒感染。

細菌感染

金黃色葡萄球菌和化膿性葡萄球菌是引起細菌重複感染的最常見原因(見第1.3章)。局部抗菌劑”)。總的來說，金黃色葡萄球菌可以從高達90%的濕疹性皮損中分離出來。2歲以下兒童的金黃色葡萄球菌定植較少(占病變的50%)。細菌菌落密度隨特應性皮炎的臨床嚴重程度而增加[99］．然而，在有明確的細菌感染證據時，應保留全身抗生素治療[92，97，One hundred.- - - - - -102］．如果存在無臨床感染跡象的菌落，則不應使用全身性抗生素[97，103](建議B的強度，證據級別II [97])。細菌培養在選擇抗生素時並非常規需要[104］．無並發症的細菌感染，包括葡萄球菌引起的感染[105]，可使用β -內酰胺類抗生素治療7-14天。首選抗生素是氟氯西林(在意大利僅以片劑形式提供);替代品包括阿莫西林和克拉維酸或第一代或第二代頭孢菌素，如頭孢呋辛和頭孢克肟。克林黴素(在意大利僅以片劑形式提供)或大環內酯類藥物可用於β內酰胺過敏患者;然而，大環內酯類藥物的耐藥性相當高[104］．如果抗生素治療不有效，應評估依從性，並從皮膚和鼻孔獲得抗菌藥物敏感性模式的培養。診斷可能需要重新評估[4］．對於口服治療無效的嚴重感染住院患者，應給予腸外萬古黴素、替科拉寧或利奈唑胺(二線)[105］．如複發，建議每天兩次鼻內使用莫匹羅星，持續10天，和/或用含有洗必泰或次氯酸鈉溶液(0.005%)的水洗澡，以預防或限製複發[106- - - - - -109］．預防感染的其他預防措施包括避免共用洗漱用品、使用液體肥皂和每周清洗床上用品[107，110］．

病毒感染

感染HSV的患者占3%，如果不及早診斷和治療，可能會引起全身並發症(皰疹性濕疹、卡波西式水痘疹)。通常，感染局限於麵部和四肢，但它可以是彌漫性的，並伴有發熱、淋巴結病、角膜結膜炎或細菌重複感染。合並腦膜腦炎並不常見[111］．需要仔細的臨床觀察，以發現臍狀直徑2-4毫米的囊泡的特征性臨床征象，這些囊泡通常彙合，並被漿液性的淡黃色結痂覆蓋[112］．其他通常納入鑒別診斷的疾病包括膿皰病和較少見的“柯薩奇濕疹”，不需要全身治療[113］．患有皰疹性濕疹的兒童需要盡早用阿昔洛韋治療。該藥通常是口服給藥，但如果出現發燒或全身症狀，也可靜脈給藥[104，114，115](建議C的強度，證據級別II [97])。早期使用這種療法已將死亡率降低至零[114，116］．急性期禁用鈣調神經磷酸酶抑製劑治療[114］．約15%的病例會複發[117］．

真菌感染

馬拉色菌在青春期重新啟動AD的可能性[118，119]已經在文獻中描述了免疫機製。馬拉色菌可能與影響頭頸部的AD有關，對常規治療無效。在這部分病例中，口服伊曲康唑、酮康唑或氟康唑已被證明有效[120- - - - - -122］．

摘要框

• 使用全身性抗生素治療應僅用於明確的細菌感染體征和症狀，而不是簡單的細菌定植。

• 首選抗生素是β -內酰胺:氟氯西林、阿莫西林和克拉維酸或對金黃色葡萄球菌有效的頭孢菌素，如頭孢呋辛和頭孢克肟。

• 鼻內使用莫匹羅星或用次氯酸鈉等消毒劑浸泡可有效預防或限製複發。

• HSV引起的皰疹性濕疹兒童需要盡快使用阿昔洛韋進行全身治療。

• 對於青少年或其他對治療無反應的頭頸部局部AD患者，應考慮馬拉色菌的存在，並可給予口服抗真菌藥物如伊曲康唑。

全身免疫抑製劑

全身免疫抑製劑是嚴重、廣泛和難治性AD的有效治療選擇，因為全身皮質類固醇在長期治療管理中作用有限[92］．如果疾病對兒童的生活質量有顯著的負麵影響，應考慮使用全身免疫抑製劑。然而，全身免疫抑製劑的治療應限於專門的中心。很少有隨機對照試驗比較全身療法，因此評估每種藥物的相對療效是困難的。大多數文獻建議使用環孢素，但也建議使用硫唑嘌呤和甲氨蝶呤。

環孢黴素

環孢素A (CsA)是一種免疫抑製藥物，通過抑製t細胞功能直接作用於免疫係統[123，124]，可用於治療多種皮膚病[125］．它在AD中的應用是基於有證據表明AD是由t細胞介導的皮膚炎症反應的激活引起的(急性期普遍存在Th2反應，慢性期普遍存在Th1反應)[126］．CsA在常規治療無效的嚴重AD患者中的作用現已得到證實(推薦B的強度;第I-II級證據[97])。該藥物在減少病變的臨床延伸、減少瘙癢和睡眠剝奪評分以及改善生活質量方麵顯示出相當大的效果[96，127，128］．然而，10項臨床試驗發現停藥後8周內疾病迅速複發，臨床評分恢複到治療前水平[129］．最近的一項研究證實了這些發現，複發率為42%，特別是在接受短期治療的患者中[128］．CsA可采用高劑量或低劑量方案，療程可短可長。傳統上，建議治療的前兩周初始劑量為5mg /kg/天(根據一些作者的建議可達7mg /kg/天)，隨後持續6-12個月的維持劑量為1.5 - 3mg /kg/天[96］．不幸的是，沒有證據表明CsA長期治療的有效性和安全性。然而，在短期內，高劑量似乎更有效地獲得快速臨床反應[130］．誘導期後，采用間歇短期治療，以最大限度地降低風險，同時不失去臨床益處[131］．CsA的副作用導致許多醫生建議對每個患者使用最低有效劑量的治療方案[128，130］．CsA有許多可逆的副作用，輕微的(頭痛、多毛、牙齦增生、感覺異常)，每周發生率在1%至28.2%之間[96]，至嚴重(高血壓、腎衰竭)，每周發生率在0至2.2%之間[130］．CsA的治療需要仔細監測血壓和腎功能，異常需要減少或暫停治療。然而，一些臨床試驗表明，該藥物在兒童中的耐受性優於成人，在兒童中很少有嚴重的副作用[132- - - - - -134］．目前，尚無證據表明延長CsA治療AD會增加淋巴增殖性疾病的風險[127］．總之，目前的指南建議CsA作為局部一線和二線治療難治的嚴重AD的首選藥物[112］．盡管如此，兒科年齡段的患者還是要謹慎，短期治療是首選[132］．

硫唑嘌呤

硫唑嘌呤(AZA)是一種嘌呤類似物，可抑製DNA合成，優先作用於快速分裂的細胞，如炎症期的B細胞和T細胞。數據顯示在兒科人群中受益[135，136]，但仍需明確劑量和最佳治療時間(建議強度B，證據級別II [97])。AZA的代謝是針對硫嘌呤甲基轉移酶(TPMT)的活性，TPMT是硫嘌呤的主要酶，其不同的遺傳多態性影響其作用已被描述。骨髓毒性與TPMT活性低有關[137］．AZA治療AD的治療範圍在每天1至4 mg/kg之間變化[97]，最常用的劑量為每日2.5毫克/公斤。

在意大利，AZA隻有50毫克的片劑。一些患者可能需要長達12周的延長治療才能獲得完全的臨床緩解。為監測可能的不良反應，應在治療前和治療期間測量TPMT活性(如有)、外周血計數和肝酶[138］．不建議同時進行光療，因為會增加DNA損傷和致癌的風險，特別是暴露於UVA [138］．

甲氨蝶呤

甲氨蝶呤(MTX)是一種抗葉酸代謝物，能夠阻斷DNA、RNA和嘌呤的合成。它可能通過抑製t細胞功能起作用。近年來，一些研究強調MTX治療成人AD的有效性，且沒有嚴重的副作用[139(建議B的強度;二級證據[97])。目前很少有針對兒科年齡的對照研究;因此，甲氨蝶呤的使用主要局限於臨床研究[140，141］．然而，在沒有治療替代方案的情況下，可考慮使用甲氨蝶呤的適應症外用藥[140］．兒童的治療劑量為0.2 - 0.7 mg/kg/周，療程為10-16周。在MTX治療期間，總是建議補充葉酸，以減少胃腸道和骨髓毒性。在一項涉及對局部治療和光療難治的嚴重AD兒童的公開隨機試驗中，MTX和CsA具有相當的效果，在12周後將SCORAD減少了40% [141］．但是，副作用很多。治療期間應嚴格監測血細胞計數和肝腎功能。在開始治療前，應進行乙型和丙型肝炎篩查以及胸部x光檢查。

生物藥物(可溶性受體、單克隆抗體和細胞因子，如重組幹擾素、抗tnf和IgE/IL-5通路抑製劑)是相對較新的，在臨床實踐中缺乏足夠的數據推薦。

摘要框

• 免疫抑製劑在AD的使用應限製在專門的中心。

• CsA是一種免疫抑製藥物，被推薦為對一線和二線局部治療難治的嚴重AD的首選治療。

• CsA在降低臨床評分和改善兒童生活質量方麵是有效的，但有報道稱治療結束後AD頻繁複發。

• 在CsA治療期間必須仔細監測血壓和腎功能

• AZA和MTX可能是嚴重難治性AD的治療選擇，但仍缺乏確定最佳劑量和治療持續時間的對照研究。

抗組胺藥

口服抗組胺藥(h1受體拮抗劑)阻斷h1受體刺激的作用(血管舒張、紅斑、水腫)，長期以來一直被列入AD治療指南。然而，它們的用處是有爭議和爭論的。104，142］．一般來說，最近的文獻允許一個短期療程來控製瘙癢。一些作者僅允許在AD伴有過敏性鼻結膜炎症狀的患者中使用H1抗組胺藥物進行全身治療[97，143，144］．瘙癢的發病機製非常複雜，不僅與組胺的釋放有關[145]，但也涉及其他幾種介質，如蛋白酶、胃泌素釋放肽、P物質和IL-31。實驗數據表明，存在於角質形成細胞和其他皮膚細胞上並被蛋白酶激活的PAR-2受體在介導瘙癢中起著主要作用[146］．第一代H1抗組胺藥具有親脂性，這使它們能夠穿過血腦屏障，並發揮後續的鎮靜作用。第二代抗組胺藥具有較低的親脂性，因此不能穿過血腦屏障，鎮靜作用較差(表5)．由於第一代H1抗組胺藥的鎮靜特性，兒科醫生和皮膚科醫生都允許用這種藥物進行短期治療，以改善患者的睡眠質量[147］．2014年5月，EMA觀察站(歐洲藥品管理局)對含有抗組胺羥嗪的藥物進行了審查，因為該藥物可能對心髒電傳導係統產生不良影響[148］．除H1和H2受體主要分布在胃粘膜外，H3受體在中樞神經係統和外周神經係統(在較小程度上)表達，H4受體在免疫和炎症反應的調節中發揮作用[149，150］．特異反應兒童早期治療(ETAC)研究的首個結果[151]， 1998年發表的一項關於抗他胺類藥物(西替利嗪/左西替利嗪)改變特應性疾病自然史的多中心試驗顯示出良好的耐受性[152]，但隨後的收益-風險-成本關係分析是不利的，在預防哮喘方麵沒有收益。關於H4受體及其拮抗劑的作用的研究正在進行中，重點是對炎症反應的可能影響，從而對免疫疾病，包括AD。樹突狀細胞和角化細胞上H4受體的表達有利於th2型反應和各種炎症介質的產生，包括IL-31，參與瘙癢的複雜成因[153］．最後，由於吸收和接觸性過敏的風險，不建議局部使用H1抗組胺藥[4］．

摘要框

• 沒有證據支持廣泛使用抗組胺藥物治療AD。

• 如果瘙癢強烈影響睡眠質量，可以在兒童中使用短期和間歇性的鎮靜(第一代)抗組胺藥。

• 由於吸收和接觸性過敏的風險，不建議局部使用抗組胺藥。

光療

光療是二線治療，當使用潤膚劑、局部類固醇和TIMS無法控製AD時使用[92，154］．大量研究已經證明了光療對AD的療效，無論是在急性期還是慢性期[97，155］．目前可用的器件發射UVA和UVB輻射光譜，特別是窄帶UVB (UVBTL01 311-313 nm)和UVA1 (340-400 nm)。UVA1光療可采用高劑量(130 J cm2)、中劑量(50 J cm2)或低劑量(10 J cm2)進行。UV在AD中的作用機製尚不完全清楚，但其抗菌作用減少了定植金黃色葡萄球菌並誘導產生具有抗炎和免疫抑製特性的細胞因子。UVBTL01光療適用於中度形式的慢性AD，而高劑量UVA1則適用於嚴重和滲出性AD。UVBTL01光療因其可用性、耐受性、有效性和長期使用的低致癌風險而得到最廣泛的應用[155，156］．然而，它不適用於6歲以下的兒童。到目前為止，還沒有明確的AD光療指南，患者通常遵循牛皮癬的治療方案(每周2-3次)。起始劑量根據最小紅斑劑量或菲茨帕特裏克皮膚光型計算。潤膚劑可以提高治療效果，外用類固醇可以在開始光療前更好地控製濕疹。關於緩解持續時間和比較各種方法的數據缺失。治療初期常見的副作用包括瘙癢、灼燒感、紅斑和毛囊炎。UVBTL01光療的長期風險尚不清楚;然而，它的安全性已經在銀屑病患者中得到證實。

摘要框

• 當AD不能被其他療法控製時，光療是一種二線治療方法。

• 窄帶中波紫外線(UVBTL01)是最常用的，適用於6歲及以上的兒童。

• 銀屑病治療方案遵循，每周2-3次，持續幾個月，取決於臨床反應。

• 長期的致癌作用還沒有報道。

過敏原免疫療法

從理論上講，過敏原免疫治療(AIT)可能代表了一個亞組患者的額外治療選擇，其中對蟎蟲的環境預防幹預(下麵討論)沒有導致顯著改善。AIT的原理是增加臨床相關過敏原的劑量，以誘導致敏患者的免疫耐受[157，158］．AIT對過敏性哮喘、鼻炎和膜翅目毒液過敏的治療效果已得到明確證明[159- - - - - -162］．盡管如此，AIT尚未被證明是一種有效的治療AD的方法。事實上，盡管2012年的歐洲指南建議AIT在過敏性致敏和AD致敏共存的特定患者組中具有潛在的益處，但2014年發布的最新AAD指南並沒有提及這一治療方案[97］．

多年來，AIT一直未被考慮用於AD的治療，因為它被認為與疾病惡化有關。然而，最新的研究發現，大多數患者對該治療有良好的耐受性[163- - - - - -166］．自1974年以來，一些關於AIT治療AD的臨床研究已經進行，其中一些包括兒科受試者(表2)6)．除此之外，很少有對照研究可用。最近的綜述作者得出結論，沒有證據建議在AD治療中使用AIT [167，168］．然而，一些作者將高度選擇的患者亞組確定為AIT的潛在候選者，具有以下特征:a) ige介導的敏化(特別是對室內塵蟎，但也對樺樹和草花粉);b)重度AD (SCORAD > 50);c)致敏性貼片試驗陽性。最近對包括成人和兒童患者在內的8項rct的薈萃分析發現，AIT是有效的，但對僅針對兒科人群的4項研究的亞組分析未顯示出顯著的益處[164］．對治療安全性的分析發現，患者和對照組之間沒有顯著差異，在任何納入的研究中都沒有報告嚴重的不良反應。盡管薈萃分析傾向於AIT治療AD的療效，但薈萃分析方法的有效性受到了質疑[169］．缺乏評估這種治療“疾病改善”效果的隨機臨床試驗和觀察性長期安慰劑對照研究。因此，其對AD患者的治療指征仍存在爭議[3.］．

摘要框

• 盡管其安全性良好，但AIT並不是所有AD患者的合適治療選擇。

• 其在臨床實踐中的適應證受到對照隨機臨床試驗數量少、已發表文獻異質性高的限製。

• AIT在對塵蟎敏感、過敏原暴露與臨床表現有明顯相關性、AD嚴重的亞組患者中表現最為強烈。

食物的作用

AD與食物過敏(FA)之間的聯係，包括FA在引起AD中的可能作用，仍存在爭議[170］．這種因果關係的證據來自於對患有阿爾茨海默症的兒童在消除某些食物後立即發生的過敏反應的觀察，特別是牛奶和雞蛋[171- - - - - -176］．此外，許多研究表明，AD越嚴重176- - - - - -179]和更早的第一次出現[180]，與ige介導的FA共病的相關性越大。AD患者最常引起FA的食物是CM、雞蛋、花生、小麥、大豆、堅果和魚類[179］．

雖然AD已被證明是一種非常複雜和異質性的疾病，但有可能根據IgE水平升高(IgE相關/外源性AD)或正常(非IgE相關/內源性AD)來確定兩種主要亞型。後者在學齡前兒童和成人中更為常見[181，182]，患哮喘的風險較低。根據伯格曼等人。[183]， AD患者對食物的臨床反應模式可分為三組:a)立即型反應，通常ige依賴，在2 h內發生，以蕁麻疹、血管性水腫、皮疹、瘙癢為特征，可能累及胃腸道和呼吸道;b)食物引入後6 - 48小時發生的遲發性反應，典型的濕疹區域，通常是非ige介導的;c)混合型，發生在40%的AD患兒和陽性食物挑戰[184］．1978年阿瑟頓等人的雙盲對照交叉研究[185]首次證明了不吃CM和雞蛋的飲食對AD的改善。隨後對AD患者的研究僅觀察到在食用觸發食物後立即出現症狀，這表明共病性FA [172，174，176，186］．羅蘭茲等人[187]的研究結果表明，在17名因嚴重AD住院的兒童中，隻有1名兒童能夠證明重新攝入以前被排除的食物與晚期複發之間存在聯係。其他研究表明，在沒有立即過敏反應之前出現的晚期濕疹型反應很少，且質量參差不齊[175，188］．關鍵問題是，在ige相關AD的背景下，食物過敏是否與AD無關，或者它是否會引發或惡化AD。另一種選擇是食物直接導致延遲反應。羅蘭茲等人[187他們斷言，盡管這種食物可能會導致真正的濕疹病變，但這隻是例外，而不是規律。

導致皮膚屏障異常的遺傳易感性伴隨著異常的免疫反應，使皮膚更容易受到環境因素的影響。患有AD並伴有聚絲蛋白(FLG)缺乏症的個體往往發病較早，這反過來又更嚴重和持久，更常與過敏致敏有關[189- - - - - -191］．然而，應該注意的是，所有AD患者都表現出屏障缺陷，但並非所有FLG缺陷的患者都患有AD。

特別是，FLG基因突變與花生過敏之間的聯係已被觀察到[192]: FLG缺乏可使食物過敏原穿透皮膚，與免疫係統相互作用，並誘發FA。事實上，盡管對食物的敏化通常是通過腸道發生的，Du Toit等人。193的研究表明，在沒有攝入花生的情況下，隻要將溶解在油中的花生塗抹在發炎的皮膚上，花生過敏就會發生，而且早期攝入花生可以降低花生過敏的頻率。此外，Fox等人。194發現花生環境暴露與花生過敏風險之間存在關聯;家具上或手上都能找到微量的花生[195］．

最近，上述數據提出了推翻FA與AD關聯的致病機製的建議:與FA誘發AD相反，有屏障缺陷的皮膚暴露在食物中可能會先引起過敏，然後才會引起真正的FA [196- - - - - -198］．相比之下，早期進食會通過胃腸係統引起食物耐受性[199- - - - - -201］．皮膚和/或腸道接觸的時間和平衡將決定兒童是否會產生食物過敏或食物耐受性[202］．這一機製已在一些小鼠模型中得到證實，其中皮膚的磨損和隨後的花生或卵清蛋白沉積導致了顯著的特異性IgE反應[203，204];這種狀態反過來又會導致臨床上明顯的FA，就像皮膚暴露於花生油的AD患者一樣[193]，尤其是在過敏原劑量很高的情況下。這種對問題的新觀點可能過於簡單化，因為它試圖將花生模式推廣到其他食物，特別是CM、雞蛋和小麥。但是，花生以外的食物過敏原在空氣中的濃度很可能沒有花生和吸入性過敏原的濃度高。

此外，在AD患者中，食物過敏原致敏的動態因食物而異[205];花生的作用類似於吸入性過敏原，隨著時間的推移，特異性IgE濃度持續增加，而CM和雞蛋的特異性IgE則隨著時間的推移趨於降低。此外，床墊灰塵中食物過敏原的濃度因食物而異[206］．最後，我們知道AD患兒可能對雞蛋敏感。207]而從未攝取過[208］．以上是要強調，AD患者的皮膚雖然可能允許食物過敏原進入，但並不是食物過敏原的唯一入口。

沒有AD或其他皮膚損傷的人也會出現FA [209］．在弗洛爾等人的研究中[210在619名3個月大的純母乳喂養的兒童中，有154名(24.9%)患有AD，但隻有24%的AD嬰兒有FLG突變(而沒有AD的嬰兒有8.4%)。AD被發現與食物致敏顯著相關，但與FLG突變無關[210］．Flohr等人認為，由於兒童是母乳喂養的，母乳中的過敏原很少，過敏是通過皮膚發生的，而不是通過腸道。這一論點與之前在AD患者皮膚上塗抹花生油導致花生致敏的證明是一致的[193］．在我們看來，這種解釋似乎是被迫的，因為在患有AD的嬰兒和健康嬰兒的母親的母乳中，已廣泛證明檢測到相當數量的異體蛋白[211］．這就需要個體的易感性或特定的腸道狀況來確保蛋白質首先引起致敏，然後引起真正的FA。

總之，損傷皮膚是過敏原可能進入的途徑之一，因為損傷皮膚直接接觸花生和/或其他食物(直接塗抹在皮膚上或通過接觸汙染的手)可能會促進致敏的發生。最後，必須考慮到任何類型的過敏性炎症都可能破壞相同的皮膚屏障並抑製FLG的形成[212］．

摘要框

• AD是一種多基因和多因素疾病，通常與總IgE和/或特異性IgE的產生增加有關。這可能與對食物、吸入性過敏原或兩者的致敏有關。

• 過敏性致敏可通過胃腸道(母乳)或經皮途徑發生。

• 過敏性炎症可以通過減少FLG的產生來改變皮膚屏障。

• 如果患有AD的兒童被懷疑患有FA，評估是否有食物過敏，以及症狀(休克、蕁麻疹、持續性腹瀉、哮喘)是否需要排除飲食。一般情況下，對於沒有相關即刻反應的敏感患者，最好不要排除食物。

• 對於中度-重度AD患者，皮膚測試，尤其是雞蛋測試，可能是合理的。如果是陽性，雞蛋應該在一個受保護的環境中引入，因為有立即過敏反應的風險。

• 如果使用潤膚劑、局部皮質類固醇和/或全身治療無效，並且懷疑是某種食物引起的，則可以嚐試短期消除飲食和隨後的食物挑戰。

• 然而，一些人建議不要嚐試消除/重新引入飲食，因為重新引入可疑的食物可能會導致嚴重的過敏反應。

環境誘因的作用

一些環境因素似乎在AD中發揮作用，特別是在惡化中。除了機械和化學刺激物(如羊毛、刺激性肥皂、含酒精或香水的洗漱用品)，室內過敏原、環境汙染物和氣候變化也可能起作用。

室內塵蟎

室內塵蟎，d . pteronyssinus而且d . farinae，已被認為是家庭過敏原的主要來源，特別是在溫帶氣候中[3.，213］．

蟎蟲向環境中釋放幾種過敏原，包括半胱氨酸蛋白酶(Der p 1, Der f 1)，絲氨酸蛋白酶(Der p 3, 6和9)，糖苷酶，碳水化合物結合蛋白，鈣結合蛋白，以及細胞骨架和肌肉蛋白[214］．除了經典的過敏致敏途徑外，有證據表明一些過敏原(如蛋白酶)也可以直接在上皮屏障上發揮促炎的非ige介導的活性，既刺激先天免疫係統的受體，又釋放促炎細胞因子和白介素[214- - - - - -216］．

幾項研究也觀察到兒童早期接觸蟎蟲過敏原的程度與過敏致敏風險之間的相關性[217- - - - - -219］．在一些AD患者中，有文獻表明直接接觸或吸入塵蟎可加重病情[220］．然而，這種暴露在AD發病機製中的作用仍存在爭議，因為正相關主要是在觀察性研究中[221］．此外，評估預防性防蟎環境幹預措施(例如防塵蟎覆蓋物)有效性的研究顯示，家居區域的塵蟎過敏原濃度降低，但沒有顯示過敏致敏風險降低或AD嚴重程度降低[222- - - - - -224］．然而，在某些情況下，特別是在更嚴重的AD患者中，由於嚴格的預防環境措施，臨床AD評分有顯著改善[225］．在另外兩項研究中觀察到類似但不太顯著的結果，一項是AD兒童人群，另一項是AD成人人群[226，227］．關於AD與環境關係的研究尚未確定環境塵蟎在AD中的確切作用。然而，造成差異的一個可能原因是所采用的預防措施缺乏同質性[228- - - - - -230］．目前，預防蟎的建議是同時采取多種幹預措施，如將室內的相對濕度(蟎生長的主要風險因素)降低至50%左右，使用防蟎罩，消除過敏原積聚的主要來源(如地毯、地毯、窗簾、毛絨)，每周在高溫下(約60°C)清洗枕套，以及使用含有能夠去除過敏原的高效空氣過濾器的機器吸塵[228］．美國皮膚科學會最近建議，對於對塵蟎敏感而局部治療控製不足的AD患者，應考慮采取防蟎預防措施(特別是防蟎枕套和床墊套)[97］．

寵物

除了蟎蟲外，寵物過敏原也被認為在AD中發揮作用。然而，目前，這些過敏原的早期暴露與過敏性致敏和過敏性疾病的出現之間的關係仍存在爭議。最近的隊列研究表明，出生後的第一年是一個關鍵時期，在此期間接觸寵物，特別是狗，可能會降低日後發生過敏致敏和AD的風險[231］．結果並不均勻，並因混雜因素而變得複雜，例如家族特異反應史和在家庭以外接觸狗和貓過敏原[232］．因此，目前還沒有關於飼養或搬離家養寵物以預防過敏性疾病(包括AD)的指導意見[233］．

環境汙染物

越來越多的證據表明，環境汙染物水平與呼吸道過敏性疾病之間存在相關性，特別是在快速工業化的地區[234］．然而，暴露於這些汙染物在AD中的作用尚未得到界定，因為隻有少數前瞻性研究記錄了AD與汙染物濃度之間的關係，特別是車輛交通產生的汙染物(氮氧化物、顆粒物[PM]) [235］．然而，最近的證據似乎支持環境汙染物在加劇AD中的作用。高濃度的pm10和揮發性有機化合物與AD加重有關[236]，而隨著幼兒園教室清潔的增加和環境PM 10的降低，臨床情況有所改善[237］．

氣候的影響

近來人們開始關注氣候變化的作用，氣候變化可能會影響世界範圍內AD患病率的差異。奧斯本等．有證據表明，生活在靠近赤道地區的澳大利亞兒童患阿爾茨海默病的幾率較低[238］．類似地，Silverberg等人．在美國，阿爾茨海默病的患病率在太陽照射最多的地區較低[239］．這些數據支持了AD與維生素d水平之間存在聯係的假設。另一方麵，最近的一項前瞻性研究發現，更多的陽光照射和高溫與不受控製的AD有關。240，241］．雖然這種相關性並不能證明有因果關係，但有必要教育患者和家屬了解氣候因素的可能作用，尤其要注意暴露在非常高的溫度下(冬季環境和家庭)，這會增加皮膚出汗和水分蒸發，加劇幹燥和皮膚刺激[240］．

摘要框

• 避免機械和化學刺激(例如。羊毛、刺激性肥皂、含酒精或香水的洗漱用品)。

• 對蟎蟲敏感且局部治療控製不足的AD患者應采取防蟎預防措施。

• 沒有確鑿的證據建議為了防止致敏而飼養或移走家庭寵物。

• 潤膚療法應適應氣候特征(相對濕度，陽光照射，溫度)。

紡織品

在AD患者中，直接接觸某些帶有剛性纖維的紡織品(例如羊毛或尼龍)是刺激的來源[242]，而使用柔軟的麵料(例如針織絲綢;棉花(含或不含銀)可減少對皮膚的刺激[3.，243］．柔軟的織物可減少摩擦，具有蒸騰特性，並可吸收汗液和滲出物，這對維持皮膚的水脂膜很重要[244］．Dermasilk®是一種具有抗菌性能的新型針織真絲織物，其有效性已在數量非常有限的對照臨床試驗中進行了評估。研究顯示了令人鼓舞的結果，在維持階段，臨床評分提高，疾病複發減少[244- - - - - -247］．在Gauger等人的研究中．［248]，富含銀的組織在使用2周內也能有效改善AD症狀。然而，應始終考慮銀經皮吸收的風險，特別是受損皮膚[249］．zno功能化的紡織纖維(BenevitZink+)似乎也能改善AD的嚴重程度[250］．鑒於所進行的臨床研究數量有限，且這些材料成本高昂，最新的美國指南得出結論，支持使用這些紡織產品治療AD的證據有限[97］．在任何情況下，應避免刺激性織物或羊毛與皮膚直接接觸。

摘要框

• 避免接觸有刺激性的織物是AD患者必不可少的。

• 使用具有抗菌作用的紡織產品必須通過進一步的研究來證實。

浴療法

按摩療法是將身體或身體的部分浸泡在浴缸或礦泉池中。礦泉水可分為含硫、碳酸氫鹽、硫酸鹽、碳酸、砷和含鐵[251或稱為低張、等張或高張。溫度可在20至40°C之間變化。要被認為是“醫用的”，水必須具有最低濃度的離子和/或氣體，以產生相關的臨床效果。熱水的成分和閾劑量可能因地區而異，也可能因療養地而異[252］．在礦泉水中，碳酸氫鈣鎂水最適合治療AD。多年來，死海的海水一直被用於治療皮膚病，因為死海是地球上鹽度最高的海水(含鹽量為350克/升，而大多數海洋為40克/升[253])，尤其富含MgCl2、CaCl2、KCl和MgBr2等鹽。CaCl2在死海水域的存在[254黏糊糊的感覺死海海水富含鎂，能促進細胞成熟和角質形成細胞分化，對牛皮癬患者特別有用[255］．它也是一種天然的保濕劑，可以提高皮膚保持水分的能力。回顧性研究表明，氣候和死海鹽對患有阿爾茨海默病和其他皮膚病的患者有好處，而且沒有明顯的副作用[256］．不幸的是，發表的研究很少，而且在方法上也不充分。在一項觀察性研究中評估了使用Avène水治療3周的有益效果[257];患者在32°C下沐浴20分鍾，並連續三周7天中的6天淋浴去除鱗片。在治療結束時，AD的臨床評分顯著改善，長期受益。一項公開的隨機對照試驗比較了在10%死海鹽溶液中沐浴時間≥4分鍾加上光療(暴露於UVB 311 nm的15-30分鍾)與單獨光療的療效，發現死海鹽沐浴組的臨床改善更大[258］．最後，一項公開隨機對照試驗[259]評估了Terme di Comano(特倫托，意大利)溫泉浴對104名1至14歲患有輕度至中度AD的兒童的療效。患者交替被分配到鹽水療法或局部皮質類固醇治療2周。在研究結束時，兩組患者的濕疹嚴重程度和生活質量均有顯著改善。皮質類固醇治療組經曆了更明顯的初始臨床改善，但4個月後，接受水療法的組發作明顯更少和更短。水療的效果會因多種因素而增強，例如放鬆的水療環境[241]、氣候療法(溫暖天氣)、日曬療法(光療法)及治療教育計劃[260］．急性濕疹時一般不建議使用按摩療法，尤其是兒童。禁忌症為發熱性或發疹性疾病及膿皰。在5-7天的治療後，疾病會出現短暫的惡化(“spa反應”);如果皮炎沒有得到很好的控製，這種現象很可能會出現，並且通常在治療結束後會消失[259］．綜上所述，推拿療法是治療AD的一種可能的輔助療法，但其療效尚需進一步研究。

摘要框

• 在AD的長期治療中，按摩療法是可能的輔助治療。

• 需要進一步的隨機對照研究來評估其有效性。

• 水療的效果可能會因其他因素而增強，如放鬆的水療環境，溫暖的氣候，更多的陽光照射和治療教育計劃。

教育幹預

AD的複雜性可以概括為:1)多因素病因;2)長期性;3)發病年齡早;4)家庭製度的介入。

遺傳和環境因素都造成了它的複雜性。後者被認為是物理環境(如健康和氣候)和心理社會係統的一種表達。慢性疾病要求患者(視年齡而定)及其照顧者充分了解疾病和所需的治療，並遵守規劃的治療方案[261］．發病年齡較早(0-14歲)，以及AD在不同發展階段的不同臨床表現，需要醫生了解該疾病的心理社會和關係影響，以便相應地調整幹預措施。家庭是一個動態係統，對患者的情感、情感和教育發展以及心理健康至關重要。一個家庭處理慢性疾病，如AD，需要多學科的支持，可以概括為以下三個層麵:1)生物藥理學;2)有教育意義的;3)心理/ psychotherapeutical。事實上，近年來，關於AD治療的科學研究已經從生物醫學、技術和“家長式”模式轉向了生物-心理-社會和教育模式。

治療性教育，按世界衛生組織的定義[262]，使我們不僅可以提供有關疾病和相應治療的技術信息，還可以與患者和患者的護理人員合作製定定製計劃。

考慮不安全感、不足感、焦慮和抑鬱等情緒因素如何影響特應性反應患者是很重要的。263］．此外，家庭還受到與治療費用有關的經濟壓力和嚴重的心理負擔的困擾，這種負擔在年幼和受嚴重影響的兒童中尤其嚴重[264］．這些因素可能會影響治療依從性。

的理想幹預模式整合了不同的理論和操作模型，由專科醫生(兒科醫生、過敏科醫生、皮膚科醫生)、心理學家/心理治療師和其他專業人員(如護士)組成的多學科團隊參與。

專家扮演治療教育專家的角色，首先進行心理支持教育訪談，內容包括:

• 關於疾病的發病、曆史和演變的問題，以及堅持治療的挑戰

• 以患者為導向的SCORAD (PO-SCORAD)等定量工具評估瘙癢和睡眠障礙等症狀[265]和瘙癢的視覺模擬量表;

• 應付瘙癢及睡眠障礙的策略[266］

討論與治療依從性、瘙癢和睡眠有關的挑戰，可以對更有效的策略進行再教育，並改善這些策略的采用。

第二次以教育為導向的訪談可以由更廣泛的醫生團隊(皮膚科醫生、兒科醫生、過敏科醫生)、護士和心理學家進行，目標明確:

• 教授皮膚損傷的識別和局部藥物的應用，克服皮質恐懼症，防止突發

• 由護士示範洗澡的技巧，在進行嬰兒按摩時使用局部藥物，以及包紮。目的是讓洗澡、保濕和穿衣成為積極的玩耍場合。

這些會議可以以大型團體演示的形式進行，或者最好以小型研討會的形式進行，這樣就有更多的機會進行實際的個性化演示[267］．

在這個階段之後，apsycho-diagnostic一步如家屬要求，或工作人員認為有必要，可提供給病人及其父母[268］．

心理治療幹預當個人/家庭的精神病理痛苦很嚴重時，如嚴重的AD患者，這種治療是必要的。臨床評估包括一些針對家長及四歲以上病人的心理診斷測試，有助找出最有用的心理治療幹預措施[269］．由專業專家提供的心理治療幹預，支持患者和家屬應對與疾病相關的情感痛苦，提高他們生存和社會生活的穩定性，並最終提高對治療的堅持。

綜上所述，治療教育範式是AD幹預模型的基本要素(圖2)。1)．它認為與患者家庭的關係是多因素方法的重要組成部分，臨床團隊在其中作為一個整體工作。當團隊方法不可行的時候，這個模型仍然可以作為專家的理論指導，即使是以簡化的形式。

摘要框

• AD護理的複雜性可以概括為以下三個層麵:1)生物藥理學;2)有教育意義的;3)心理/ psychotherapeutical

• 治療教育使我們不僅可以提供有關疾病和相應治療的技術信息，還可以與病例相關人員合作製定定製的治療計劃。

• 幹預模式需要一個由專科醫生(兒科醫生、過敏科醫生、皮膚科醫生)、心理學家/心理治療師和包括護士在內的其他專業人員組成的多學科團隊，不僅致力於改善疾病，還致力於改善兒童及其家庭的生活質量。

意大利兒童特應性皮炎臨床管理共識會議整合了最近特應性皮炎管理指南的基本原則，以促進對該疾病的實用方法。意大利的經驗也豐富了幹預措施的水平和模式，以促進對這一疾病采取切實可行的辦法。治療策略，特別是治療方法的選擇和外用產品的應用應適應臨床嚴重程度，並需要量身定製的策略，以確保兒童及其父母良好的依從性。

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特應性皮炎

河中的小島:

過敏原免疫療法

阿紮:

硫唑嘌呤

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客服人員:

環孢菌素一個

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單純皰疹病毒

MTX:

甲氨蝶呤

NMF:

天然保濕因子

相關的:

隨機對照試驗

塔塔:

外用糖皮質激素

蒂姆:

局部免疫調製劑

硫代嘌呤甲基轉移酶:

Thiopurine-methyltransferase

意大利兒童特應性皮炎臨床管理共識會議的召開得益於該領域的專家和兩個國家科學學會的成員的貢獻:意大利兒科過敏症和免疫學學會(SIAIP)和意大利兒科皮膚病學會(SIDerP)。

作者指出

作者及隸屬關係

1. 意大利羅馬Fatebenefratelli聖彼得羅醫院研究中心兒科過敏科

   埃琳娜·加利和羅塞拉·卡瑞洛

2. 意大利博洛尼亞大學實驗、診斷和專科醫學係皮膚病學

   Iria Neri和Annalisa Patrizi

3. 博洛尼亞大學S. Orsola Malpighi醫院醫學和外科兒科，意大利博洛尼亞，馬薩倫蒂大道16區，11 - 40138

   Giampaolo Ricci, Elisabetta Calamelli, Francesca Cipriani和Dorella Scarponi

4. 兒科，S。Maria del Carmine " Rovereto醫院，APSS(省衛生服務局)，特倫托，意大利

   Ermanno鮑多

5. 關係心理治療研究所- IPR，羅馬，意大利

   莫裏吉奧巴龍

6. 意大利帕多瓦大學醫學係兒科皮膚科

   安娜·貝羅尼·福蒂娜和埃琳娜·豐塔娜

7. 意大利恩波利聖朱塞佩醫院兒科

   羅伯特·伯娜蒂妮

8. 意大利的裏雅斯特布洛·加洛弗洛洛婦幼保健研究所

   艾琳迪

9. 意大利帕爾馬大學臨床與實驗醫學係兒科組

   卡洛Caffarelli

10. 意大利費拉拉大學醫學科學係兒科科

    Lucetta Capra和Diego Peroni

11. 兒科診所，維羅納大學，維羅納，意大利

    Pasquale Comberiati

12. 皮膚病科，Bambino Gesù兒童醫院，ircc，羅馬，意大利

    Andrea Diociaiuti & Maya El Hachem

13. 意大利博爾紮諾市博爾紮諾中心醫院兒科

    米凱拉·格魯伯和英格麗德·威蘭德

14. 美國加州大學聖地亞哥分校醫學院兒科和皮膚科

    艾倫·哈多克和勞倫斯·艾亨菲爾德

15. 意大利那不勒斯第二大學婦女、兒童、普通和專科外科

    Nunzia Maiello

16. 初級保健兒科醫生，國家衛生局，羅馬，意大利

    保羅Meglio

相應的作者

對應到Giampaolo裏奇．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

在EG和IN的監督和協調下，所有作者都審閱了文獻上的相關文章，並對初稿做出了貢獻;LFE, EH和GR修改了最終稿。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

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