摘要
背景
免疫球蛋白g4相關疾病(IgG4-RD)是一種多器官纖維炎性疾病，伴有淋巴漿細胞浸潤，其中含有大量的igg4陽性漿細胞。疾病的免疫發病機製和觸發自身抗原或感染因素的潛在作用尚未明確。免疫球蛋白g4相關的肺部疾病是兒科患者的一種新出現的疾病，到目前為止，最近隻有兩篇關於兒童IgG4-RD肺部表現的報道。這是第一例免疫缺陷兒童合並eb病毒感染的igg4相關肺部疾病的報道。
案例展示
我們報告一個7歲的特應性男孩入院，最初的臨床和放射診斷為肺炎，陽性eb病毒(EBV) dna在血液和缺陷適應性免疫。肺部CT顯示緊鄰胸後壁及膈肌的鞏固性腫塊。患兒接受手術切除腫瘤，肺標本的組織學檢查顯示淋巴漿細胞浸潤伴纖維化和血管炎，與igg4相關的肺疾病有關。隨後對患者進行肺部CT、肺功能測試和IgG4水平監測，均未顯示疾病活動性跡象。
結論
兒童igg4相關肺部疾病的診斷具有挑戰性，因為其罕見、症狀非特異性和形態學表現不一。為了更好地了解IgG4-RD的發病機製、可能的免疫或感染觸發因素，並最終確定針對兒童患者的治療幹預措施，需要對肺表現為IgG4-RD的兒童進行進一步研究。
背景
免疫球蛋白g4相關疾病(IgG4- rd)是一種全身性纖維炎性疾病，大多數病例血清IgG4濃度升高，並累及多器官。它的特征是淋巴漿細胞浸潤伴有纖維化，靜脈炎和在受累部位聚集表達igg4的漿細胞。igg4相關疾病是一種新興且越來越被認識的疾病，具有廣泛的臨床病理特征和各種臨床表型，包括在消化係統、外分泌和內分泌腺、腎髒、軟組織、皮膚、心血管係統和呼吸道的表現[1，2］．疾病的免疫發病機製、觸發自身抗原或感染因子的潛在作用以及先天或適應性免疫反應的缺陷尚未明確界定[3.］．IgG4-RD的人口學特征最初僅限於成年患者，其中90%的患者年齡為> ~ 50歲，以胰腺炎為主要表現[4]，但其他器官纖維炎性病變的同步或異時發展導致了全身性IgG4-RD的概念。與IgG4-RD相關的病變也可局限於呼吸道、肺實質、氣道、胸膜和縱隔[5，6］．IgG4-RD是一種未被發現的疾病，迄今為止，最近僅發表了兩篇關於兒童igg4相關肺部疾病的報道[7，8］．據我們所知，這是首例igg4相關肺部疾病患兒同時存在t細胞和b細胞相關適應性免疫缺陷和EBV感染的報道。
案例展示
我們報告一例7歲男童因胸痛和發熱就診於我們的小兒肺炎、過敏症和臨床免疫學科。入院前幾天，他在訓練武術時曾有右胸鈍器傷的病史。他沒有表現出咳嗽、呼吸困難、呼吸或咯血問題，也沒有盜汗、體重減輕或慢性食欲不振。
他的既往病史有明顯的變應性鼻炎和幾次支氣管炎發作，曾使用吸入性支氣管擴張劑治療(見附加文件)1)．家族史無貢獻性。
入院時患者發熱，體溫38,6°C，焦慮，呼吸窘迫，呼吸急促，呼吸淺，呼吸困難，肋間回縮。體檢發現頜下腺和頸部淋巴結病，紅斑的咽後壁有化膿性分泌物，慢性扁桃體炎，肺部聽診發現右下葉後部和腋窩前方的呼吸音減弱，從第五肋間隙開始。胸部x光片顯示右下葉圓形病變與實質浸潤一致(圖。1)和肺超聲檢查中的低回聲區。假設這是肺炎，患者給予頭孢噻肟和克拉黴素聯合靜脈抗生素治療，但盡管他的一般情況有所改善，右肺實變並未解決。隨後進行胸部計算機斷層掃描(CT)，發現右下葉有一個邊界明確的實性腫塊，伴有鈣化，周圍為磨玻璃霧，與後胸壁、膈肌和肺門相鄰(圖。2而且3.)．為推斷為腫瘤病變，進行了VATS(視頻輔助胸腔鏡)肺活檢，顯示為炎性假腫瘤。進行了廣泛的鑒別診斷，包括實驗室檢查(總結見表)1)．由於肺活檢結果不確定，手術切除腫瘤，並對肺標本進行組織學檢查，顯示IgG4-RD的特征。顯微鏡分析肺標本顯示局灶性病變伴有中央硬化，浸潤肺泡間隔，周圍支氣管血管束和血管壁。在大量的層狀纖維化區域，可見播散性豐富的淋巴漿細胞浸潤和稀疏的嗜酸性粒細胞，血管管腔閉塞。詳細描述的組織病理學結果，包括顯微鏡分析和免疫組化(IHC)反應，顯示在表中2．由於IgG4-RD是一種潛在的複發性疾病，密切監測疾病活動是極其重要的。目前，術後6個月後，肺部CT僅顯示有限的纖維化鏈。術前和術後血清中IgG4水平保持正常(分別為42,16 mg/dl vs 42,59 mg/dl)。在隨訪期間，患兒無症狀，無需進一步治療。我們考慮在下次隨訪時進行PET(正電子發射斷層掃描)掃描，以排除IgG4-RD的全身性表現，並最終為免疫抑製治療提供參考。
CXR顯示右下葉圓形病變，與肺泡浸潤一致，局限於7,8,9,7,0 × 5,0 cm大小(長×寬)，支氣管氣相造影
胸部CT(軸位)示右下葉一界限明確的實性腫塊，伴鈣化，周圍為磨玻璃霧，與胸壁後、隔膜和肺門相鄰
胸部三維CT掃描，體繪製技術(VRT)，評估腫瘤塊
結論
免疫球蛋白g4相關肺部疾病表現為一係列非特異性症狀，如咳嗽、呼吸困難、發熱和咯血，這些伴隨肺實變的症狀可能類似肺炎或胸腔積液[5，6，9］．在兒童中，罕見的IgG4-RD是建立準確診斷的下一個挑戰[7，8這種疾病仍然沒有被發現。然而，兒科醫生對IgG4-RD的認識正在增加，越來越多的受影響兒童的病例報告具有廣泛的臨床表現和組織學證實[10］．在研究的兒童中，組織病理學檢查包括免疫組化反應的顯微鏡分析，顯示淋巴漿細胞浸潤、層狀纖維化、閉塞性血管病變，IgG4:IgG比值≥40%，每HPF(高倍數場)IgG4陽性漿細胞數≥10，符合IgG4- rd病理共識聲明的標準[11］．盡管IgG4- rd在不同不相關的器官中具有明確的組織學特征，但關於IgG4的確切作用還需要解決一些重要問題，IgG4通常是一種抗炎同型[12，13]，在這種疾病的免疫病理學中，驅動免疫反應的潛在自身或非自身抗原以及特異反應性和高免疫球蛋白血症E的重要性[14，15］．在我們的患者中，我們進行了廣泛的多向鑒別診斷測試，評估免疫反應、過敏、自身免疫和感染，顯示eb病毒(EBV)-DNA陽性和適應性免疫反應異常，如CD8+ T淋巴細胞的值增加和CD4+ T淋巴細胞的值減少，伴隨著B淋巴細胞成熟缺陷的特征，開關和非開關記憶細胞的形成減少。EBV是一種在人類中普遍存在的病毒，可以終生潛伏，但在免疫功能低下的兒童中，它可以重新激活，觀察到外周血中EBV- dna載量與臨床表現嚴重程度之間的相關性[16］．然而，作為IgG4抗體潛在靶抗原來源的EBV感染與B和T淋巴細胞之間的協同缺陷、組織病理學特征與漿母細胞膨脹之間是否存在因果關係仍有待闡明[17］．此外，形態學實性結節、支氣管血管或肺泡間質類型的肺病變與潛在的感染、自身免疫、過敏和中毒因素之間的臨床病理相關性仍有待確定[18- - - - - -20.］．為了更好地了解IgG4-RD的發病機製、可能的免疫或感染觸發因素，並最終確定針對兒童患者的治療幹預措施，需要對肺表現為IgG4-RD的兒童進行進一步研究。
縮寫
據法新社,甲胎蛋白;C、補充;CD，分化聚類;東航,癌胚抗原;CRP, c反應蛋白;CT斷層;CXR,胸部x光片;DNA脫氧核糖核酸;EBV,巴爾病毒;EMA，上皮膜抗原; EvG, Elastica van Gieson; HPF, high-power field; Ig, immunoglobulin; IgG4-RD, immunoglobulin G4-related disease; IHC, immunohistochemistry; SMA, smooth muscle actin; VATS, video-assissted thoracoscopy; VMA, vanillylmandelic acid; VRT, volume-rendering technique; WT, Wilm’s tumor; β-HCG, beta-human chorionic gonadotropin
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確認
特別感謝華沙結核病和肺病研究所病理學係的Renata Langfort教授，感謝她在通過組織學檢查確定患者診斷方麵提供的寶貴幫助
作者的貢獻
ASzP負責病例研究設計、患者資料收集和撰寫稿件;IWB收集患者的臨床和實驗室數據並參與起草手稿;KJP收集了患者的放射學圖像，並參與起草手稿;AB批準了手稿的最終版本。
相互競爭的利益
Aleksandra Szczawinska-Poplonyk, Irena Wojsyk-Banaszak, Katarzyna Jonczyk-Potoczna和Anna Breborowicz聲明關於這份手稿沒有利益衝突。
倫理批準和同意參與
獲得患者父母的書麵知情同意。該案例研究得到了大學生物倫理委員會的批準。
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關於這篇文章
引用這篇文章
Szczawinska-Poplonyk, A.， Wojsyk-Banaszak, I.， Jonczyk-Potoczna, K.et al。1例eb病毒感染的7歲免疫缺陷男孩肺部表現為免疫球蛋白g4相關疾病:1例報告斜體字J Pediatr4258(2016)。https://doi.org/10.1186/s13052-016-0269-0
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