先天性膈疝後嗜酸性食管炎

背景

嗜酸性食管炎(EoE)是一種越來越多的疾病，特別是在西方國家。盡管其發病機製尚不清楚，但有強有力的證據表明，EoE中的嗜酸性粒細胞性炎症主要是由繼發於對飲食或空氣過敏原的過敏致敏的免疫調節失調引發的。最近的研究表明，患有先天性胃腸道畸形(即食管閉鎖和/或氣管食管瘺)的兒童患EoE的發生率較高。

案例展示

我們提出一個病例的曆史，誰發展的2歲男童在先天性膈疝(CDH)修複後。

結論

據我們所知，以下病例報告首次描述了CDH和EoE之間的可能聯係。鑒於越來越多的報道稱，先天性胃腸道畸形兒童中存在EoE，因此在CDH幸存者中也應排除EoE。

嗜酸性粒細胞性食管炎(EoE)是一種越來越多見於兒童和成人患者的疾病，特別是在西方國家[1］．EoE目前被定義為一種慢性、免疫/抗原介導的食管疾病，臨床特征為與食管功能障礙相關的症狀，組織學上為嗜酸性粒細胞為主的炎症[2］．盡管發病機製尚不清楚，但有強有力的證據表明，EoE中的嗜酸性粒細胞性炎症主要是由繼發於對飲食或空氣過敏原的過敏致敏的免疫失調觸發的[3.］．雖然青少年和成年人更容易出現吞咽困難和食物塞的發作，但兒童EoE可能出現各種各樣的非特異性胃食管反流病(GERD)樣症狀，包括進食困難、惡心和嘔吐、胃灼熱和無法生長，對於所有抗反流藥物無法解決症狀的患者，應提高EoE的懷疑指數[4］．

最近的研究報告顯示，患有先天性胃腸道畸形(即食管閉鎖和/或氣管食管瘺)的兒童患EoE的發生率較高[5- - - - - -7］．

我們提出的病例曆史的患者誰發展的EoE後，先天性膈疝(CDH)修複。

1例2歲男童因反複嘔吐伴持續咳嗽就診。

其病史的特點是產前診斷為左側CDH。他是在妊娠37周時通過選擇性剖宮產出生的，並立即插管和高頻通氣輔助。出生後2天，行CDH手術修複。手術沒有發生任何並發症，患者在出生後的頭兩個月在新生兒重症監護病房康複。然而，在出生1個月時，由於檢測到與嘔吐和進食困難相關的生長障礙，診斷出了CDH的一個公認的後果GERD，並在症狀初步改善後開始抗反流治療(奧美拉唑，每日10 mg)。

當我們在患者2歲時對其進行評估時，持續的食管症狀對長時間的抗反流治療無反應是食管胃十二指腸鏡檢查的指征。內窺鏡檢查僅發現食管下半段粘膜紅斑。此外，從食管不同部位提取的食管活檢標本顯示，平均嗜酸性粒細胞計數為40個/高倍電場(HPF)，最終診斷為EoE。補充試驗顯示血清免疫球蛋白E水平升高，雞蛋、牛奶和魚的皮膚刺刺試驗呈陽性。引入靶向消除飲食和吸入氟替卡鬆(每日200微克)後，我們觀察到症狀緩解和內鏡和組織學緩解。

據我們所知，這是第一個將EoE作為CDH後續並發症的文獻報道。

隨著圍產期重症監護技術的進步，CDH新生兒的預後已迅速改善，生存率提高[8];然而，在對先天性CDH嬰兒的隨訪研究中，許多並發症包括胃腸道問題被描述了出來[8］．特別是，據報道，高達62%的CDH幸存者存在胃食管反流[9］．許多因素可能參與了CDH修複後GERD的發病機製。在修補過程中，由於疝內容物進入腹腔，導致腹-胸內壓力梯度增加，膈肌小腿發育不良，可能增加小腿的張力，促進胃內容物進入食道[10］．此外，食管尺寸異常也可能導致胃食管反流的發生[10］．最後，有證據表明CDH中腸神經支配異常，很可能是食管胃蠕動異常[10］．cdh相關胃食管反流的臨床表現可能不同，包括反複嘔吐和反流、反複發作的心動過緩和呼吸停止、無法正常生長和反複發作的肺炎[11］．在成人CDH幸存者中，食管炎合並GERD的發生率為54%，這明顯高於一般成人內鏡評估食管炎的2% [12］．考慮到這些數據，在CDH幸存者中必須對GERD進行長期隨訪，包括內鏡評估。

GERD和EoE之間的關係已經被研究了很長時間。這些疾病之間的確切相互作用尚不清楚。然而，EoE和GERD相互作用的可能解釋包括三個主要機製。第一種假設推測兩種疾病共存但不相關:胃食管反流病在一般人群中發病率很高，影響西方國家約20%的成年人，因此不相關共存的可能性很大。關於第二種發病機製，已證實EoE誘導食管重構，並伴有組織纖維化，可能影響食管下括約肌，有利於GERD。此外，嗜酸性粒細胞產生幾種改變食管運動的物質，導致食管對反流物質的清除延遲，增加與反流胃液的接觸時間，從而促進GERD的發展。最後，作為第三個假設，GERD可能通過誘導易發生EoE的上皮變化而促成或導致EoE。研究表明，當暴露於酸中時，正常不滲透的食管粘膜對高達20 kDa的多肽變得可滲透。因此，更深的食道層可能暴露於可能導致EoE的過敏原。此外，GERD可能通過誘導嗜酸性粒細胞趨化劑的表達促進食管嗜酸性粒細胞增多[13］．

EoE的診斷有多個標準:與食管功能障礙相關的症狀;嗜酸性粒細胞增多症的組織學證據局限於食管(而不是胃腸道的其他部分)，其中每HPF發現15個食管上皮內嗜酸性粒細胞被認為是診斷的最低閾值;疾病應通過排除飲食、局部皮質類固醇或兩者兼用的治療緩解;食管嗜酸性粒細胞增多症不應對單獨的質子泵抑製劑(PPI)治療有反應[2］．

由於出現的症狀相似，許多患者最初被認為患有胃食管反流。EoE的主要組織學特征是食管黏膜和黏膜下層存在嗜酸性粒細胞，而正常食管幾乎不存在嗜酸性粒細胞。嗜酸性粒細胞也可出現在其他情況下，特別是反流性食管炎。盡管GERD患者的食管嗜酸性粒細胞計數很少超過7 /HPF，但在EoE患者中嗜酸性粒細胞的濃度要高得多;在適當的臨床背景下，需要超過15個上皮內嗜酸性粒細胞/HPF的峰值計數來診斷EoE。對於與反流性食管炎的明確鑒別，建議在充分的抗反流治療後，症狀和組織學沒有改善，最好是使用PPIs [2］．

在我們的報告中，一個2歲的男孩發展為EoE作為CDH修複的後續並發症。該病例符合EoE的定義，因為上皮內嗜酸性粒細胞數量遠遠高於15，而且抗反流治療不成功。正如之前對其他先天性胃腸道畸形(如食管閉鎖和氣管食管瘺)的理論一樣，我們推測，在CDH患者中，GERD (CDH的一個眾所周知的後果)可能通過改變食管黏膜對過敏原的通透性和誘導嗜酸性粒細胞趨化劑的表達而易發生EoE。此外，在CDH修複後，食管運動障礙可能延長已損傷粘膜的潛在過敏原暴露，增加對潛在抗原局部致敏的風險。

這些觀察結果表明，有胃食管反流症狀和吞咽困難對抗反流藥物難治性的CDH幸存者可能考慮EoE。

GERD和EoE的鑒別診斷是建立靶向治療的基礎。特別是，EoE對抗反流療法沒有反應，而隻對飲食排斥、局部皮質類固醇或兩者都有反應;最後有臨床病例報道了奧瑪珠單抗治療EoE的療效[14］．

考慮到越來越多報道的EoE在先天性胃腸道畸形兒童中的患病率，在考慮對藥物難治性GERD進行抗反流手術之前，也應該排除EoE在CDH幸存者中的可能性。

鼎暉:

先天性膈疝

EoE:

嗜酸性食管炎

GERD:

胃食管反流病

高通濾波器:

大功率領域

PPI:

質子泵抑製劑。

不適用。

資金

作者聲明他們沒有資金來源。

數據和材料的可用性

所有有關手稿的臨床數據在編輯要求的情況下是可用的。

作者的貢獻

AL和RC協助起草了初稿，審查了文獻，並按照提交的內容準備了最終稿。GLM嚴格審查了手稿，並批準了提交的最終手稿。所有作者同意提交的最終稿件，並同意對所有方麵的工作負責。

相互競爭的利益

作者聲明沒有利益衝突。沒有酬金，補助金，或其他形式的支付給任何人的手稿。

倫理批準和同意參與

本病例報告及相關圖片的發布已獲得患者父母的書麵知情同意。本雜誌主編可查閱該書麵同意書的副本。

作者和隸屬關係

1. 意大利帕維亞大學，Viale Golgi n. 19, 27100，意大利帕維亞，IRCCS polilinico聖馬特奧基金會兒科

   Amelia Licari, Riccardo Castagnoli和Gian Luigi Marseglia

相應的作者

對應到阿米莉亞Licari．

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