低水平醫院醫護人員在新生兒複蘇課程後的表現

背景

實施了高保真模擬，以便對保健護理人員的技術和非技術技能進行評估。我們的目的是在一個標準設定的場景中使用高保真模擬來評估參加新生兒複蘇課程的低水平醫院醫護人員的技術和非技術表現。

方法

在課程結束後，23名誌願者被要求處理一個簡單的場景(繼發性呼吸暫停的嬰兒)。技術和非技術技能的評估采用以前公布的分數。測試期間和兩個月後通過錄像進行評估。

結果

16名(69.5%)參與者沒有通過最低要求的技術分數。工作人員的經驗和以往課程的參與與技術和非技術技能的較高分數相關，而在一級或二級醫院工作不影響分數。既往需要正壓通氣的新生兒複蘇經驗與較好的非技術表現相關。技術性和非技術性得分顯著相關(r= 0.67,p= 0.0005)。技術技能的延遲評估和直接評估提供了相同的分數。

結論

使用高保真模擬假人進行的新生兒複蘇課程對在低級別醫院工作的參與者的技術和非技術技能影響有限。培訓項目應該根據參與者的專業背景和更相關的課程進行定製。

大約10%的新生兒需要一些複蘇程序才能開始呼吸，3%需要正壓通氣(PPV)，小部分(1%)需要更高級的幹預措施，如插管、心肺複蘇和藥物治療[1］．新生兒複蘇計劃(NRP)廣泛用於培訓參與新生兒護理的人員[2］．需要定期進行技能評估，以監察員工的培訓情況[3.］．NRP課程已被證明在提高知識、手工技能和事件管理(如。MegaCode)的參加者[4，5］．高保真模擬是一種新的訓練工具，似乎比傳統教學有潛在的優勢[6］．該方法的優點是參與者的情感投入程度較高，模擬後可以進行彙報，具有團隊合作的特點[7，8］．此前在一家三級醫院使用高保真模擬假人進行的一項研究表明，參與者的技術和非技術技能有了顯著提高[9］．目前尚不清楚使用相同評估方法和相同環境的類似課程對在一級和二級醫院工作的保健護理人員會產生何種影響。本研究的目的是通過在標準設定場景中使用高保真模擬，評估參加NRP課程的一級和二級醫院醫護人員的技術和非技術表現。此外，我們評估了複蘇過程的持續時間、技術技能和非技術技能之間的相關性、直接評估和遠程評估之間的得分差異。

參與者

23名誌願者，10名兒科醫生和13名兒科護士參與了這項研究。其中11例來自I級(>妊娠36周，低風險妊娠;2級(>妊娠32周;新生兒半重症監護病房)意大利坎帕尼亞地區各醫院(表1)．獲得每位參與者的書麵知情同意。該研究得到了那不勒斯Santobono-Pausilipon醫院倫理委員會的批準。

新生兒複蘇過程的特點

該課程於2013年12月在那不勒斯的Santobono-Pausilipon醫院舉行，由4名具有5年以上模擬經驗的國家認證NRP講師講授。根據NRP的原則，該課程持續兩天，包括教學環節和實際動手技能站[10］．理論課程包括:出生生理學和病理生理學，新生兒複蘇的初步步驟，PPV(包括氣管插管和喉罩)，胸外按壓，藥物治療。每節課結束後，每個參與者都要進行一項針對特定問題的10道選擇題測試，然後進行集體糾正。在實際動手技能站進行詳細的複蘇操作(初始穩定、帶麵罩或喉罩和自我充氣袋或t形複蘇器的PPV、氣管插管、胸部按壓、臍靜脈插管和給藥)培訓。每個參與者執行該過程三次。在課程結束時，通過使用場景(繼發性呼吸暫停需要PPV的嬰兒)評估參與者的學習水平。

模擬

一個高保真的模擬器(SimBaby;Laerdal Medical AS，斯塔萬格，挪威)用於實施複蘇程序。高保真模擬專家被放置在一個隱蔽的位置，根據複蘇程序改變人體模型的設置。生命體征(心率和spoo)₂)可以在操作人員麵前的顯示器上看到。隻有在參與者提出明確的幫助請求後，一名輔助護士才會出現在房間裏幫助他們。在開始測試之前，每個參與者在模擬設置中停留10分鍾，以便熟悉模擬器和所有工具。然後，臨床案例被提出:“你被叫到產房為一個足月孕婦，分娩時間較長。胎兒在出生前出現心動過緩，產程緩慢。羊水是幹淨的嬰兒出生時表現為呼吸暫停，反射和語調壓抑，因此他被放在嬰兒暖房下。”參與者需要準備和檢查設備，並開始複蘇，執行前30秒的步驟:新生兒評估、正確放置在輻射源下、必要時僅抽吸、幹燥、刺激腳和/或背部。此外，他們應該用聽診器評估心率(HR)，並將脈搏血氧計放在右手[11］．嬰兒仍然麵色蒼白，語調不佳，呼吸暫停和低反射，心率為每分鍾30次。因此，正確的做法是在接下來的30秒內以初始FiO啟動有效的PPV₂0.21。隻有在正確的通氣操作下，嬰兒才會表現出足夠的胸部運動。第二次評估顯示HR為90 bpm, SpO2 = 65%。因此，正確的動作應該是繼續PPV，如果執行得好，將導致模擬器在場景開始的90秒後劇烈哭泣，HR為每分鍾140次，有效呼吸和SpO₂的75%。正確的做法應該是停止呼吸並在複蘇程序後監測嬰兒。

評分和評價

Rovamo和同事的改進方法，包括22個項目的檢查表，用於評估參與者的技術技能[9］．我們關注出生後的前60秒，也就是所謂的“黃金分鍾”，來評估複蘇技能;因此，所有關於插管、胸外按壓和藥物的項目都被排除在檢查清單之外。每個動作都被分為1 =是或0 =否。詳細的檢查清單和分級原則見表2．根據此前發表的一項研究，通過技術測試的分界點為正確項目的85%(即19項或以上正確項目)[9］．

非技術技能通過9項檢查表進行評估3.)，基於之前發表的一項研究，采用從1到5的李克特量表[9］．

一個對參與者的職業(醫生或護士)一無所知的外部觀察者直接在場景中對程序進行了評分。此外，另一位複蘇訓練專家在兩個月後對DVD錄像記錄的表現進行了評估[12，13］．

統計分析

連續數據用中位數和四分位差(IQR)表示。采用依賴排列檢驗方法的非參數組合(NPC)進行統計分析[14］．這種方法基於條件檢驗程序，在基礎假設方麵比參數檢驗要求低，適用於小樣本量。技術和非技術分數之間的相關性使用斯皮爾曼檢驗進行評估。一個p值<0.05被認為是顯著的。采用R 2.12語言進行統計分析[15］．

參與者的醫院護理水平、工作和模擬經驗見表1．總體而言，技術得分中位數為18分(IQR 16-19)，總分22分4)．有16人(8名兒科醫生和8名兒科護士)在22分中得分低於19分，因此未能通過技術測試。觀察到頭部定位、控製麵罩泄漏和自膨脹袋的充氣壓力的最差性能。第1至6項(出生後的前30秒)執行時間中位數為40秒(IQR 30 - 45)，第7至14項(“黃金分鍾”的後30秒)執行時間中位數為40秒(IQR 36-50)。參與者的醫院護理水平沒有影響表現(表5)．有較長工作經驗及曾修習課程的參加者，其技術分數較高(p= 0.03和p= 0.004，分別，表5)．有PPV經驗的參與者和曾參加過課程的參與者在執行第7至14項對應的複蘇程序時速度更快(p= 0.02和p= 0.007，分別;表格5)．此外，參加以前的課程與項目1-6的執行時間較短有關(p= 0.03;表格5)．

非技術得分

總體而言，非技術性得分中位數為38分(IQR 34-42)，最高45分4)．具有較長工作經驗的參與者的非技術得分高於工作經驗較短的參與者(p= 0.04，表5)．先前在需要PPV的新生兒複蘇方麵的經驗和先前課程的參與也與較好的非技術表現相關(p= 0.0002和p= 0.007，分別;表格5)．

技術和非技術得分顯著相關(斯皮爾曼rho 0.67，p= 0.0005)。使用DVD錄像技術技能的評估為每個參與者提供了與直接評估相同的分數。非技術技能沒有使用DVD錄像進行評估。

本研究評估新生兒複蘇課程的有效性，使用高保真模擬的實踐和組織技能的保健護理人員，他們通常參與新生兒出生時的管理。我們的數據顯示，大多數參與者(23名受試者中的16名)沒有達到通過技術技能測試的最低分數。機頭定位不正確、掩膜漏氣控製滯後、自膨脹袋充氣壓力不足是造成故障的主要原因。根據2010年版的新生兒複蘇指南，護理人員執行新生兒複蘇步驟所需的時間超過了建議時間:啟動PPV的執行時間中位數為40 s而不是30 s [2］．然而，基於之前的研究，2015年的指南建議在出生後60秒內開始PPV，這符合我們參與者的表現[1］．然而，教練應盡一切努力強調避免啟動通氣時不必要延誤的重要性[16］．我們課程的效果與在現實生活中的新生兒複蘇環境中發現的效果相似[17]，但低於之前一項使用相同評估工具但針對不同受試者的研究報告[9］．事實上，Rovamo等研究的參與者來自三級醫院，而我們的參與者來自低水平醫院。與以往的工作一致，本研究評估的有經驗的員工在技術和非技術技能方麵的得分均高於經驗較少的參與者。我們的數據表明，相比於每個sè的專業背景，工作人員的經驗在績效質量中扮演著重要的角色，而在一級或二級醫院工作似乎沒有相關的影響。在意大利，大多數分娩發生在一級和二級醫院，每個中心每年的分娩數量有限，因此接觸到需要複蘇措施的病人的機會非常有限[18］．由於在現實生活中新生兒複蘇的接觸有限，培訓項目是至關重要的，但它們應該根據參與者的專業經驗量身定製。應為低水平醫院工作人員設置專門的課程，以便讓經驗不足的護理人員有效提高其技能。由於與PPV相關的機動是失敗的主要原因，因此為PPV訓練留出更多的時間可能是實現這一目標的有效手段。定期對工作人員進行再培訓對於在模擬情況和現實生活的複蘇中取得更好的表現也非常重要。許多研究確實證明了長期隨訪對改善培訓項目的重要性[19，20.］．特別是，複蘇知識和技能在最初培訓4個月後出現惡化[19］．

有趣的是，盡管教育和知識水平不同，兒科醫生和護士在技術技能測試中同樣成功(8名兒科醫生和8名護士失敗)。這方麵強調了在實際情況或培訓課程中直接和重複的經驗的重要性。由於在低級別醫院工作的兒科醫生和護士很少參與現實生活中的新生兒複蘇場景，因此，盡管他們的教育背景不同，但他們在技術技能方麵的表現相當相似也就不足為奇了。

“現場”的評估需要在場景中有一個專門的觀察者在場，他可能會“丟失”一些基本步驟。我們的結果表明，直接和延遲(通過使用DVD拍攝的視頻記錄)評估為每個參與者提供了相同的分數。如前文所述，錄下表演的DVD錄像可讓考生對自己在測試過程中的行為有更強烈的反饋，並有助提高技術水平[9，18］．非技術技能不能通過DVD記錄進行評估，因為相機隻關注患者的單一視角，不允許捕捉組織方麵的信息。回顧模擬複蘇錄像的機會可用於強調參與者的長處和弱點，並可成為再培訓項目的有用工具[18］．組織技能(非技術)包括對患者的持續評估、不間斷的行動計劃、充分的醫學知識的警惕和預期對患者的正確管理是絕對重要的，特別是在緊急情況下。在複蘇過程中，有效的溝通對於良好的團隊合作是至關重要的，識別領導者對於推動整個過程以及識別和預測所需的任務是重要的。此外，領導必須定期評估臨床情況及其進展[21］．我們發現，工作經驗、之前直接給需要複蘇的新生兒注射PPV以及之前參加過新生兒課程與更好的非技術技能表現相關。我們推測，這是由於不同的教育背景和在日常工作中不同的任務。技術和非技術得分之間的直接相關性表明，那些技術技能更好的人也有更好的有效溝通和協調團隊工作的能力。

我們的研究有一定的局限性。我們從意大利一個地區的一級和二級醫院招募了有限數量的參與者。此外，使用人體模型可能會誤導參與者(例如，獲得皮膚顏色變化的時間)，並可能導致失去動力。然而，高保真模擬是教育那些參與緊急情況的人的黃金標準。最後，在本研究中，參與者在課程結束後立即進行評估。在此培訓中所獲得的技能的長期維持超出了本研究的範圍。盡管如此，對參與者進行後續(4-6個月)評估，對於評估使用高保真模擬在提高技術和非技術技能方麵的實際效果至關重要[22］．

我們通過在標準設定場景中使用高保真模擬，評估了一級和二級醫院醫護人員在新生兒複蘇課程後的技術和非技術表現。我們的結果顯示，與之前涉及III級醫院醫護人員的研究相比，有效性有限。經驗，以前直接給需要複蘇的新生兒注射PPV，以及以前參加過新生兒課程，改善了參與者的表現。技術和非技術得分顯著相關。對參與者技術技能的“實時”和延遲(通過使用DVD拍攝的視頻記錄)評估沒有區別。

bpm:

每分鍾跳動次數

人力資源:

心率

差:

四分位範圍

全國人大:

非參數組合

NRP:

新生兒複蘇計劃

PPV:

正壓通風

不適用。

資金

作者還沒有得到這項研究的資助。

數據和材料的可用性

為尊重參加者的私隱，我們不會分享有關資料。

作者的貢獻

朱塞佩·德·貝爾納多(Giuseppe De Bernardo)撰寫了初稿，收集了數據並修改了手稿。Desiree Sordino收集了數據並修改了手稿。Francesco Cavallin設計了這項研究，進行了統計分析，並修改了手稿。Veronica Mardegan, Nicoletta Doglioni和Maria Luisa Tataranno對數據的解釋做出了貢獻，修改了手稿，並做出了實質性的科學貢獻。Daniele Trevisanuto構思並設計了這項研究。他修改了重要的知識內容。所有作者都同意提交的最終稿件。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

發表同意書

不適用。

倫理批準和同意參與

該研究得到了那不勒斯Santobono-Pausilipon醫院倫理委員會的批準。

作者和隸屬關係

1. 急診科，聖托波諾-波西利蓬AORN, Via Mario Fiore 6，那不勒斯，NA, 80129，意大利

   Giuseppe De Bernardo和Desirée Sordino

2. 意大利帕多瓦獨立統計學家

   弗朗西斯科·Cavallin

3. 帕多瓦大學醫學院婦女和兒童保健係，意大利帕多瓦阿齊恩達·奧斯達達裏埃拉·迪帕多瓦

   Veronica Mardegan, Nicoletta Doglioni和Daniele Trevisanuto

4. 意大利錫耶納大學分子與發育醫學係

   瑪麗亞·路易莎·塔塔蘭諾

相應的作者

對應到Giuseppe De Bernardo．

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