長期用低劑量藥物治療兒童慢性濕疹:雙盲兩期隨機對照試驗

背景

低劑量藥物(LDM)對兒童輕/中度濕疹的療效尚不清楚。我們進行了一項雙盲、兩階段、隨機、安慰劑對照的臨床試驗，持續23個月，以解決這個問題。

方法

80例慢性輕、中度濕疹患兒隨機分為A組(安慰劑組)和B組(治療組;镓-腳跟®，基於天然物質的低劑量多組分藥物;古納-白介素12和古納-幹擾素-γ每天兩次，每個階段不連續6個月)。LDM的特點是使用極低濃度的生物分子，如細胞因子、神經肽、生長因子、激素，它們對應於人體內的生理水平。本試驗中使用的細胞因子(IFN-γ和IL-12)的劑量為10 fg/ml。SCORAD指數由同一操作者進行評估:SCORAD指數低於20的受試者被認為患有輕度濕疹(61/80;平均:10.79)，而SCORAD指數在20-50之間表示中度濕疹(19/80;意思是:26.84)。1期分析66/80例兒童的資料，2期分析62/66例兒童的資料。主要結局指標是通過SCORAD指數評估濕疹嚴重程度的減輕。 Secondary outcomes were disease-free interval, and treatment safety and tolerability.

結果

B組的疾病嚴重程度下降幅度大於已處於1期的A組(下降63.9% vs . 53.2%)，但差異不顯著(p= 0.16)。此外，在A組中，主觀症狀(瘙癢和睡眠障礙)最初下降，然後惡化，而瘙癢呈線性下降，睡眠障礙顯著減少(p=0.049)。

結論

初步證據表明這種方法有潛在的好處，但需要進一步的工作來驗證這種方法。

試驗注冊

該試驗通過意大利藥品管理局國家臨床試驗監測中心數據庫(Osservatorio delle Sperimentazioni Cliniche, OsSC)的數據庫注冊在EudraCT編號2010-018640-13。

濕疹是兒童最常見的慢性炎症;事實上，它影響了20%的兒童，並在生命的最初幾年就開始了[1，2，3.，4］．遺傳、表觀遺傳和環境因素、皮膚屏障功能紊亂以及先天和適應性免疫缺陷與濕疹的發生有關，盡管其致病機製尚未完全了解[2，3.，5］．對於患者和護理人員來說，這是一種令人沮喪的情況，因為嚴重的瘙癢和睡眠障礙可能難以治愈，並可能對學校、社交和家庭生活產生負麵影響，從而導致所有家庭的心理困難，並造成沉重的社會經濟負擔[6，7］．中重度濕疹的常規治療可能不足以控製皮損的活動，一小部分兒童需要更積極的全身治療，這並非沒有副作用[8，9，10］．

低劑量藥物(LDM)是在分子生物學、心理-神經-內分泌-免疫學的最新知識和低劑量藥理學的研究成果基礎上建立和發展起來的一種新的治療方法。LDM最有趣的方麵是口服低劑量“信號分子”的療效。生理低劑量的使用(主要是納微克-飛微克)每個操作係統在LDM中是通過應用SKA (順序動力學激活)技術[11，12］．SKA是一種複雜的給藥係統，是根據基於機械過程的藥學技術開發的。

SKA低劑量細胞因子的作用機製是由於其濃度較低，對細胞(或漿)受體的某些單位進行增敏和激活，其生理工作範圍實際上在10之間^-12年M和10^-15年米(13］．LDM具有藥物調節活性，可以恢複各種淋巴細胞群之間的平衡，特別是在過敏性和炎症性疾病。在Gariboldi等人的研究中，低劑量濃度的IL-12和IFN-γ已用於實驗性過敏性支氣管哮喘(動物模型)的體內治療，取得了非常令人鼓舞的結果[14］．Cardani等人在IBD(炎症性腸病)動物模型中證明，口服低劑量IL-10和Ab抗il -1能夠控製腸道炎症[15］．Roberti ML等證實了IL-4、IL-10和IL-11在尋常型銀屑病中的免疫調節活性[16］．

我們的雙盲、兩期隨機臨床試驗的目的是評估長期LDM治療輕/中度慢性濕疹兒童的臨床療效和安全性。

研究設計

這項雙盲、兩期、隨機、安慰劑對照臨床試驗的目的是評估LDM長期治療(23個月)的有效性和安全性vs慢性輕/中度濕疹兒童的安慰劑。患者隨機分為A組(安慰劑組)和B組(治療組)。在第一階段，所有隨機兒童接受LDM或安慰劑治療6個月，為期8個月，隨後進行6個月的隨訪(圖。1)．在第二階段，對LDM無反應的患者被重新隨機分配，接受與第一階段相同的LDM或安慰劑，隨後進行一個月的隨訪(圖。2)，而應答者繼續接受與第一階段研究相同的治療(LDM或安慰劑)。

處於疾病急性期的兒童(見下文)由臨床篩查手術組進行篩查，該組由拉齊奧地區的兒科醫生組成，登記在聖皮特羅醫院(意大利羅馬)兒童過敏科。入選標準為患有慢性輕/中度濕疹(SCORAD指數:<6 ~ <40)，每年至少複發4次，在研究開始前至少6個月出現皮膚病變(所有兒童在登記時處於疾病的急性期);ige介導性濕疹的兒童(即在體內和/或體外特異性試驗中檢測出陽性的兒童和非ige介導性濕疹的兒童(在體內和/或體外特異性試驗中檢測出陰性);並獲得父母和監護人的書麵知情同意。排除標準為:研究前3個月，全身使用皮質類固醇和抗組胺藥物，外用鈣調磷酸酶抑製劑(他克莫司和/或吡莫司)或特殊免疫治療;還有嚴重的濕疹相關的全身疾病。

病人

兒童於2010年2月至2013年7月在羅馬聖彼得羅醫院(San Pietro Hospital Fatebenefratelli)兒科過敏科登記。共篩選105名兒童，80名兒童入選並隨機化，如臨床試驗流程圖所示(圖。3.和表1)．其中，男43名，女37名，平均年齡73.77個月;範圍:18個月至16歲)患有輕/中度慢性濕疹，根據修訂的Hanifin和Rajka標準診斷[17，被納入研究。濕疹如果持續至少6個月(複發≥4次/年)，則被認為是慢性濕疹。排除篩查期間緩解的受試者。

采用特應性皮炎評分(SCORAD)指數評估疾病嚴重程度，該指數評估濕疹的程度和強度，以及主觀症狀，即瘙癢和失眠[18］．在整個研究過程中，由同一操作員(R.C.)評估SCORAD指數。SCORAD指數低於20的受試者被認為患有輕度濕疹(61/80;平均:10.79)，而SCORAD指數在20 - 50之間表示中度濕疹(19/80;意思是:26.84)。在研究期間，所有入選兒童均未患有其他慢性疾病，或正在口服類固醇、抗組胺或局部鈣調磷酸酶抑製劑、特異性免疫治療或免疫抑製治療。

每次就診時，每個兒童的數據(包括不良事件)都記錄在電子病例報告表上。在時間零點(T0)，每個患者都被發給一份臨床日記，記錄其症狀學和急性期對症治療的使用情況(如果有的話)。

治療

ska -細胞因子由GUNA實驗室(GUNA S.p.a, Milan, Italy)使用標準化方法製備[14］．IFN-γ和IL-12在30%的水酒精溶液中通過順序序列稀釋(1:100)激活，並通過震動過程(垂直震動;10厘米的運動範圍;符合條件的受試者隨機分為A組和B組，以姓名首字母和編號進行識別。B組(治療組)采用镓-Heel®(Biologische Heilmittel Heel GmbH, Baden Baden, Germany)、古納-白細胞介素12和古納-幹擾素γ在10 fg/ml SKA濃度下治療[11，14，19在水酒精溶液中30%。每種製劑口服(≤5歲兒童8滴，5歲以上兒童15滴)，每天2次，每個階段不連續6個月。這種濃度遠遠不是有毒的，因此，按照“原公斤量”來使用藥理學的概念是無稽之談。A組給予安慰劑(30%不含有效成分的水酒精溶液)，給藥方式相同。

在研究期間，所有兒童在必要時接受常規治療(局部類固醇、局部或口服抗生素和抗組胺藥)以緩解症狀。

結果

主要結局指標是基於SCORAD指數的嚴重程度下降。次要轉歸為無病間隔時間、治療安全性和耐受性、皮膚刺痛試驗吸入劑和食物過敏原、皮膚刺痛、總和特異性IgE評估以及血清細胞因子IL-4、IL-10、IL-12、IL-13、IFN-γ水平。

樣本大小

根據A組和B組在基線時以及之後3、6、8和14個月的平均值的配對Student 's t檢驗雙尾比較，估計所需的樣本量與SCORAD指數的變化有關。我們記錄了SCORAD指數在增加和減少方麵的差異，因此我們考慮了改善(SCORAD指數的下降)和惡化(SCORAD指數的增加)。基線至14個月間的30%差異被認為與臨床相關。最後，假設1-β = 0.80, I型誤差的概率α = 0.05，所需樣本量為128。

隨機化

對符合條件的兒童采用軟件隨機抽取，a、B兩組按1:1的比例抽取128個隨機列表。塊隨機化，塊大小為16。受試者按入組先後順序分為A組和B組。為研究的第二階段生成了第二個128個隨機列表(圖1)。2)．隨機分配序列由生物統計學家(意大利國家衛生研究院藥理學和治療研究部，意大利羅馬)生成。

樣本采集與方法

采樣時間如圖所示。1．根據製造商說明書(Thermo sciences, Waltham, MA, USA)，采用ELISA雙抗體夾心法定量檢測IL-4、IL-10、IL-12、IL-13和IFN-γ。進行皮膚刺破試驗並按先前所述解釋[20.]與商用吸入劑和食物過敏原(Stallergenes，米蘭，意大利)。一刺一刺的試驗直接用有害的食物進行。采用熒光酶免疫分析法ImmunoCAP (Phadia/Thermo Fisher Scientific Inc.， Uppsala, Sweden)按照產品說明書對受試者血清中總血清IgE和過敏原特異性IgE進行定量，檢測下限為0.35 kU/l，最高為100 kU/l。

統計分析

數據采用SPSS 22和OpenEpi 3.02軟件包進行分析。分類變量以絕對頻率和百分比頻率表示，定量變量以均數±標準差表示。分別分析T0 ~ T3、T3 ~ T6、T6 ~ T8和T8 ~ T14的數據，以評估治療在降低SCORAD指數方麵的療效(“絕對有效性”)。我們還將兩組患者在不同時間進行比較，以評估兩種治療的相對有效性。我們計算了概率(優勢比;OR)為研究組之間的無病間隔，使用人/時間來規範化每組受試者數量的差異，以及每個受試者出現在研究中的時間差異。我們通過比較a組和b組計算對治療無反應的OR值。在任何參考期間，隻有基線數據和研究期間至少一次觀察的受試者被納入分析。我們進行了意向治療分析和按方案分析。在研究第一階段結束時進行了中期分析(數據未顯示)。

如圖5所示。3.)， 80名入組兒童中有66名被納入第一階段研究的統計分析:A組40名，b組40名。這一階段有14名輟學(17.5%)。13名患兒停藥(A組6名，B組7名)，B組1名患兒發生不良事件(圖2)。3.)．在研究的第二階段，4名兒童(7.1%)停止幹預(A組2名，B組2名)。A組1名兒童出國，另1名兒童發生不良事件。B組2例患兒經家長提示不遵醫囑停藥。在性別、年齡和臨床表現方麵，組間無顯著差異1)．

SCORAD分析

在研究的第一階段，兩組患者的SCORAD指數在T0 ~ T14之間下降。A組(安慰劑)在T0和T8之間減少了41.5% (p= 0.001)， T0和T14之間增加53.2% (p< 0.001)。B組(治療組)T0 ~ T8間降低53.8% (p< 0.001)， T0和T14之間增加63.9% (p< 0.001)。B組的SCORAD指數總體下降更大，即使不明顯。如表所示2雖然B組兒童的臨床改善明顯有更好的趨勢，但在評估的各個時間點沒有組間差異。

如我們所料，SCORAD組間的比較不顯著(學生t檢驗:pT8時= 0.29，且p= 0.16在T14)，因此這個端點沒有達到。

在第一階段結束時，應對人員(n= 37;AA/BB，即兩個階段的安慰劑/兩個階段的治療)繼續與第1階段相同的治療(表2)．被分類為無反應的兒童(n= 28)，隨機分配到安慰劑組或治療組(AB/BA/AA/BB)。

在第2期，AA組在T0、T8、T9時平均SCORAD指數均無明顯下降。BB組T0至T9間SCORAD指數下降33% (p= 0.058)和T8至T9之間的31% (p= 0.049)(表2)．在第2階段重新分配中，由於AB組和BA組兒童數量較少，我們沒有分析SCORAD指數。

無病的時間間隔

共收集臨床日記1482篇(1期924篇，2期558篇)。這些信息包括主觀症狀(瘙癢和睡眠障礙)和在23個月的研究中使用藥物的情況。如表所示3.，瘙癢和睡眠障礙減少，但並不明顯(p= 0.07)，在T0和T8之間的A組中，T9和T14之間的兩種症狀均高於基線，但不顯著。B組瘙癢評分在T0 ~ T8之間下降，在T9 ~ T14之間保持穩定。在同一組中，睡眠障礙在T0和T8之間減少了50% (p< 0.001)，在T14時消失。然而，A組和B組之間唯一顯著的統計學差異是在T14時的睡眠障礙(p= 0.081)(表3.)．

我們以月為單位分析了對症藥物的使用次數/人，這是每個孩子服用對症藥物的時間之和(表4)．在第1階段，A組兒童在T0 - T8和T9 - T14之間服用藥物30個月/人，而B組兒童在T0 - T8和T9 - T14之間服用對症藥物16個月/人，在T9 - T14之間服用對症藥物8個月/人。因此，B組在T0 - T8之間的藥物假設時間少於A組。而且，在T9-T14期間，B組的藥物假設時間明顯少於A組(Fisher確切檢驗= 0.001)。

安全性和耐受性

記錄了兩個不良事件:A組和B組各一個。B組的一個不良事件發生在研究的第1階段，T8到T14之間，表現為右腿持續疼痛和行走困難，停藥後沒有恢複。這個孩子被認為是輟學生。使用Naranjo等人報道的方法對該事件進行分析[21並沒有發現藥物和事件之間的相關性。A組記錄的事件發生在T3期第2期，包括汗腺炎化膿。這門學科被認為是要退學的。退出的總比例為25%，約70%的受試者在第一階段期間離開了研究。退出的主要原因是在這麼長的時間內難以遵守協議。

細胞因子

在試圖揭示變化可能發生在免疫係統與LDM或安慰劑治療期間,我們測量了炎性細胞因子il - 4、il - 10、il - 12, IL-13和幹擾素-γ在孩子們願意接受抽樣在每個觀察,45在階段1 (22 A組和B組23)和8在第二階段(4 A組和B組)。我們並沒有發現炎性細胞因子水平的變化,盡管兩組在不同的觀察時間有廣泛的值譜。此外，A組和B組細胞因子濃度在組內或組間無差異，除了兩組中IL-13在時間功能上的降低(數據未顯示)。同樣，在兩個階段的任何時候，兩組之間的總IgE水平、吸入劑的刺痛測試和食物的刺痛測試都沒有差異。

關於低劑量化合物對濕疹的療效知之甚少[22，23，24，25，26，27］．在本研究的第一階段，兩組患兒的病情嚴重程度均有所下降，但治療組患兒病情嚴重程度下降幅度大於未治療組(63.9% vs 53.2%)2)．未經治療的兒童的改善可能部分解釋為臨床實踐中使用洗滌劑和特定的潤膚劑和保濕劑治療患者的皮膚。如表所示2在兩個階段均服用該藥的組中，SCORAD指數的改善更為明顯(T0vsT9，第二階段p= 0.058;T8vsT9，第二階段p= 0.049)。這些結果與LDM通過漸進式調節免疫係統發揮作用的假設一致[16，17，18，19直到達到內穩態，在隨訪期間維持(T9-T14/T8-T9)。事實上，在隨訪期間，B組使用比a組少得多的常規治療維持了較低的SCORAD指數4)．

從倫理角度來看，安慰劑組不應該沒有對症藥物;因此，兩組均接受對症治療。在兩組中，SCORAD的降低是相似的，但B組對症藥物的消耗明顯較低。

無病間隔的結果支持LDM通過漸進式調節免疫係統起作用的假設。事實上，隨訪數據顯示，在研究的兩個階段，兩組兒童的SCORAD指數都有所改善，但b組的效果更為明顯。此外，A組兒童在T0至T8期間瘙癢和睡眠障礙有所改善，而在T8至T14期間則嚴重惡化，這一發現證實了濕疹是一種複雜的疾病，心理因素在其中起著重要作用[7］．B組兒童在T0 - T8及T8 - T14隨訪期間瘙癢和睡眠障礙均有所改善，從而證實了LDM的長期免疫調節(表3.)．在T0到T8期間，B組的主觀症狀有所改善，在T8到t14期間保持了這種改善(表3.)．考慮到B組的對症藥物消耗量比A組低30%(9個月/人)，這一發現甚至更加相關vs30個月/人;p= 0.001)(表4)，並根據對照訪問期間的父母和兒童，改善濕疹的家庭管理。睡眠障礙明顯改善(T0/T8第一階段)pB組< 0.001)，在第二階段均未見見3.)．這與眾所周知的IFN-γ促進REM或NREM睡眠的作用是一致的[28，29，30.］．

幹擾素和細胞因子在10 fg/ml濃度下(這是生理濃度)是能夠對靶細胞發揮免疫調節活性的“信號分子”[16，17，18，19］．在免疫係統失衡的情況下，這些生物分子可能能夠在過表達的淋巴細胞克隆中恢複平衡[14，16］．

“信號分子”(和一般的多肽)口服給藥的一個臨界點是它們的低生物利用度，通常低於1-2%:因此，為了改善這一關鍵參數，需要一個有效的藥物給藥係統(SKA)。關於細胞因子在腸道pH值下的穩定性的具體研究從未進行過，然而，關於這些口服給藥分子在亞納摩爾濃度下的藥理活性的大量數據增強了克服胃腸屏障的機製的假設。此外，研究低劑量口服細胞因子的藥代動力學也很困難。目前的檢測技術的靈敏度限製不允許在以通常濃度(fg/ml)口服上述蛋白質後進行藥代動力學試驗。然而，Tessaro等報道稱，口服低劑量rhFSH能夠改善高雄激素化小鼠PCOS(多囊卵巢綜合征)的一些特殊特征[31］．Martin-Martin LS等人在一項開放隨機主動對照臨床試驗中表明，在生物藥物治療後緩解的類風濕關節炎患者中，低劑量SKA IL-4、IL-10和Ab抗IL-1與dmard的對照活性維持低疾病活性[32］．

SKA低劑量分子的工作原理是將能夠激活自動調節機製的信息帶入係統。在我們的研究中，這種免疫調節作用可能是SCORAD指數下降和臨床改善的基礎。特別是，IFN-γ是Th2淋巴細胞克隆的強大調節劑，而IL-12是IFN-γ誘導的強信號。此外，IL-4和IFN-γ反映了濕疹的Th1/Th2失衡和炎症狀態。因此，低劑量SKA IFN-γ和IL-12可調節Th2淋巴細胞克隆的擴增[14，15，16，17，18，19］．因此，我們研究了IFN-γ和IL-12低劑量SKA的免疫調節作用。我們沒有發現在低劑量SKA IFN-γ和IL-12治療後，血液中炎症細胞因子水平與觀察到的臨床效果之間的線性變化(數據未顯示)。同樣，我們無法確定這些分子的血液濃度的變化可以支持臨床結果，這可能是因為它們的半衰期很短，而且它們的濃度很低。

就藥物經濟學而言，LDM治療慢性濕疹的優勢是令人信服的，盡管很難比較局部/口服對症治療與免疫調節治療的成本。

由於LDM治療的主要目的是恢複整個係統的內穩態，因此如本臨床試驗所顯示的，針對不同和眾多症狀結果的對症治療的需求要低得多(表3.)．我們可以進一步確認，即使在隨訪期間(無病間隔期)，B組使用對症治療的幅度明顯小於a組(見表)4)，這一數據表明，可以根據縮短的治療周期模型進行低劑量治療。

我們研究的一個局限性是退出人數相對較多。這可能是由於研究的長期性質(近2年)，雖然有可能使我們獲得可靠的臨床數據，但可能會阻礙依從性。

初步證據表明這種方法有潛在的好處，但需要進一步的工作來驗證這種方法。然而，在這項研究中，與傳統治療相比，LDM治療兒童的瘙癢、睡眠障礙和濕疹加重減少，而且LDM耐受性良好。低劑量藥物長期臨床療效好(減少皮損、瘙癢、失眠);其療效在隨訪期間持續存在;其結果是減少對症治療的攝入量，耐受性好，具有良好的安全性。

雖然需要更精簡的設計來提高依從性和減少退出的數量，並獲得更多關於LDM的臨床和免疫活性的信息，但後者可以被認為是對一些輕至中度慢性濕疹病例的常規治療的有效支持。

ELISA:

酶聯免疫吸附測定

幹擾素-γ:

幹擾素-γ

IgE:

免疫球蛋白E

il - 12:

Interleukin-12

LDM:

低劑量的藥物

非快速眼動:

非快速的眼球運動

雷:

快速的眼球運動

SCORAD:

特應性皮炎評分

平方公裏列陣(SKA):

順序動力學激活

我們要感謝M. Campanella(意大利米蘭Guna S.p.a臨床研究單位)在數據管理方麵提供的寶貴技術支持。

我們還要感謝Jean Ann Gilder(科學傳播s.r.l.，意大利那不勒斯)的書麵協助。

倫理批準和同意參與

所有參與研究的兒童和青少年都獲得了父母或監護人的書麵知情同意。羅馬聖Pietro Fatebenefratelli醫院倫理委員會批準了該研究和同意程序。調查是根據赫爾辛基宣言(2008年首爾)和良好臨床實踐指南(CPMP/ICH/135/95)的原則進行的。

資金

本研究由意大利米蘭的Guna S.p.a公司資助。

數據和材料的可用性

該研究數據庫不能免費訪問。

臨床篩選手術組

利科蒂尼L、米斯奇R、莫雷蒂MT、羅伯蒂ML、加萊斯A、德桑蒂斯F、曼內塔F、特羅皮亞諾D、讚達C、西維斯C、皮塔納L、西亞斯科M、薩爾沃托利L、澤萊塔E、德爾佐波P、格雷戈裏S、法萊塔S、梅西納M、帕盧西A、托蒂諾T、馬佐奇P、圖迪科L、瓦倫蒂M、赫烏達克P。

作者指出

作者和隸屬關係

1. 意大利羅馬，Via Cassia，聖皮特羅Fatebenefratelli醫院兒科過敏科

   R.卡雷洛，L.羅基和E.加利

2. 臨床研究單位，古納S.p.a，米蘭，意大利

   L.裏科蒂尼和V.米蘭達

3. 意大利國家衛生研究所藥理學和治療研究部，意大利羅馬

   P. Panei & R. Arcieri

貢獻

EG、LR和VM對臨床研究的構思和設計以及數據的解釋做出了貢獻。RC、LR和EG對臨床研究和數據采集做出了貢獻。PP和RA對臨床研究的設計、統計分析和數據解釋都有貢獻。LR參與了實驗室援助。所有作者都對稿件的起草和修改做出了貢獻，並對稿件的提交提供了最終批準。

相應的作者

對應到r . Carello．

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

VM就職於意大利米蘭的製藥公司Guna S.p.a。

LR是意大利米蘭Guna S.p.a臨床研究部門的外部協調員。

所有其他作者均聲明無競爭利益。

出版商的注意

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