圍產期窒息中電解質紊亂的患病率:一項前瞻性研究

背景

出生窒息被定義為存在缺氧，高碳酸血症和酸中毒，導致新生兒全身紊亂，可能還有電解質紊亂。這些電解質紊亂的知識是非常有價值的，因為它可能是影響圍產期發病率、死亡率和持續管理的重要參數。

方法

窒息足月新生兒在出生後1小時內按納入標準送血鈉、鉀、電離鈣。圍產兒窒息不同組間不同電解質平均值的統計比較采用方差分析(ANOVA)檢驗，有意義的資料采用事後檢驗(post - hoc test)分析。采用雙變量分析確定5 min時Apgar評分與血清電解質之間的相關性。用Pearson檢驗計算相關係數。用箱線圖表示血清電解質與5 min時Apgar評分之間的中位數和四分位數。

結果

輕度、中度和重度窒息的鈉平均值分別為135.52、130.7和127.15 meq/l。輕度、中度和重度窒息的鉀值分別為4.96、5.93和6.78 meq/l。同樣，輕度、中度和重度窒息患者的電離鈣平均值分別為1.07、1.12和0.99 mmol/l。不同窒息程度間鈉、鉀含量差異有統計學意義(p值< 0.001)。血清鈉與5 min時Apgar評分呈顯著正相關，血清鉀與5 min時Apgar評分呈顯著負相關。

結論

低鈉血症和高鉀血症的程度與出生窒息的嚴重程度成正比。因此，在處理圍生期窒息的病例時，應始終牢記這些電解質紊亂，並應進行相應的處理。

基本足月分娩窒息是指新生兒分娩時自主呼吸的建立延遲[1］．更準確地說，出生窒息被定義為新生兒出現缺氧、高碳酸血症和酸中毒，導致全身紊亂[2］．根據AAP(美國兒科學會)和ACOG(美國婦產科學院)，在指定窒息時必須提供以下所有條件，例如，臍帶嚴重代代謝或混合酸血症(pH < 7)， APGAR評分0-3持續時間超過5分鍾，新生兒神經係統後遺症(如:癲癇、昏迷、肌緊張減退)和多器官受累(腎、肺、肝、心、腸)[3.］．這是一個常見的問題，發病率在活產的0.5% - 2%之間不等[4］．有些報告稱，發病率為每千名活產1至8人[5］．

正常情況下，新生兒早期會出現高鈉血症，因為通過腎髒排出的水會導致細胞外液收縮和大量不敏失水。而在圍產期窒息的新生兒中，可能會出現低鈉血症，因為HIE新生兒抗利尿激素(ADH)的分泌增加，導致水瀦留增加，從而導致稀釋性低鈉血症[6］．低鈉血症的另一個原因是鈉重吸收能力有限，如果到達集合小管(CT)的鈉負荷明顯增加，則重吸收不按比例發生，鈉負荷隨尿排出[7］．導致低鈉血症的其他因素是對醛固酮的部分抵抗[8］．

新生兒早期高鉀血症是由於鉀從細胞內轉移到細胞外所致。這種變化的幅度大致與不成熟程度相關，即嬰兒越早產，發生高鉀血症的機會就越大[9］．隨著體內鉀“負荷”由腎髒排出，血鉀隨之下降[10］．而血清鉀水平的升高可以從出生窒息與酸中毒相關的事實中解釋，而在代謝性酸中毒中，超過一半的多餘氫離子被緩衝在細胞中。在這種情況下，電中性部分是通過細胞內鉀進入細胞外液來維持的。它也可能是由於出生窒息繼發的急性腎功能衰竭，導致鉀的排泄減少，從而導致高鉀血症。

在正常新生兒中，臍帶血漿中總鈣濃度隨著胎齡的增加而增加，並顯著高於配對的產婦值[11，12］．隨著鈣在分娩時經胎盤運輸的突然終止，血漿鈣下降，在24-48小時時達到最低點[11］．血清甲狀旁腺激素(PTH)在產後增加，以響應血漿鈣濃度的下降。甲狀旁腺激素的增加調動了骨骼中的鈣，血漿鈣濃度上升，並在沒有外源性鈣攝入的情況下穩定下來。窒息新生兒出現明顯的低鈣[12］．其背後的病因是甲狀旁腺激素分泌對產後血漿鈣濃度下降的遲緩反應。

新生兒窒息時，一係列臨床症狀[13]和生化[14會發生對結果產生不利影響的改變[15］．在治療低鈉血症發作時，糾正電解質紊亂比使用抗驚厥藥物更有效[16］．高鉀血症與心功能障礙和死亡有關。低鈣血症與神經緊張、心功能障礙和癲癇有關。此外，電解質失衡的程度可能因出生窒息的嚴重程度而異。

在Basu P等人在窒息新生兒中進行的病例對照研究中，低鈉血症和低鈣血症在早期同時發生，兩者血清水平的下降相互成正比，與病例中的窒息程度成正比[17］．Shah G S等人的一項前瞻性研究也發現，在窒息新生兒中，低鈉血症和低鈣血症分別為23.3和11.7% [18］．但在Varma V等對窒息新生兒的病例對照研究中，病例與對照組以及HIE分期的電解質平均值無顯著差異[19］．因此，關於窒息新生兒電解質紊亂的研究，尤其是與窒息嚴重程度的相關性研究，目前的文獻還很有限。因此，本研究旨在研究新生兒早期不同嚴重程度窒息新生兒的電解質(鈉、鉀、鈣)紊亂，並探討鈉、鉀、鈣水平與圍生期窒息嚴重程度的相關性。

這項前瞻性觀察性研究在尼泊爾達蘭的Bishweshwar Prasad koirala健康科學研究所(BPKIHS)的兒科和青少年醫學部進行，研究期為2015年6月至2016年5月，研究對象為該研究所出生的窒息新生兒，共88例納入研究。

目標

研究新生兒早期不同嚴重程度窒息新生兒的電解質(鈉、鉀、鈣)紊亂情況。

了解鈉、鉀、鈣水平與圍產兒不同程度窒息的相關性。

入選標準

足月新生兒出生並承認BPKIHS &適合孕齡(這些嬰兒下降10到90重量的孕齡即體重2.5至4公斤)與出生窒息按定義——“出生時未能啟動和維持呼吸”和基於阿普加分數的阿普加分數< 7在5分鍾的生活即使在收到根據新生兒複蘇後複蘇計劃(NRP)指南包括在這項研究。

排除標準

早產兒和宮內生長遲緩(IUGR)嬰兒、有嚴重先天性畸形的嬰兒、疑似代謝性疾病的嬰兒、在采集血液樣本前接受除維生素K外藥物治療的嬰兒、糖尿病母親、服用抗癲癇藥的母親、疑似或確診電解質異常的母親所生的嬰兒均被排除在研究之外。

那些母親服用利尿劑、全身麻醉、苯巴比妥、呱替啶、硫酸鎂、抗高血壓藥物和可能導致新生兒抑鬱和電解質紊亂的藥物，以及父母未給予同意的嬰兒也被排除在研究之外。

方法

這是一項基於醫院的前瞻性觀察研究。樣品采集采用連續采樣法。在出生後1分鍾和5分鍾取Apgar評分，應用納入和排除標準選擇病例。詳細的產前，出生和出生後的病史和臨床檢查，並在事先設計的形式中記錄結果，獲得父母的知情同意。根據BPKIHS的相關研究方案，在出生一小時內從靜脈采樣發送全血細胞計數(CBC)、紅細胞壓積、電解質(鈉、鉀、鈣)、尿素、肌酐、膿毒症篩查總白細胞計數(TLC)、絕對中性粒細胞計數(ANC)、帶狀細胞比、微紅細胞沉降率(微ESR)、c反應蛋白(CRP)。

電解質估計

血清電解質(鈉、鉀、鈣)采用全自動離子選擇電極分析。

趕快分期

根據Levene分期對患者進行分級，對HIE的嚴重程度進行分級[20.)(表1）.

由於我們研究所沒有這樣的設施，沒有病例進行治療性低溫治療，病例按照研究所的協議進行管理。正常血清鈉、鉀和電離鈣水平分別為130-145 meq/l、3.7-5.9 meq/l和1-1.5 mmol/l [21］．

統計分析

描述性統計被用來表示數據。統計數據分析使用SPSS[社會科學統計軟件包(SPSS Inc.)] 20版完成。

參數資料采用方差分析(ANOVA)檢驗，有意義資料采用事後檢驗(post - hoc)。

采用雙變量分析確定5 min時Apgar評分與血清電解質之間的相關性。用Pearson檢驗計算相關係數。用箱線圖顯示血清電解質在5分鍾時的中位數和四分位數與Apgar評分的關係。

88例入選病例中，男性60例(68%)，女性28例(32%)，平均體重為2975.45±349.53 g2而且3.）.

用方差分析比較HIE不同階段的鈉、鉀和電離鈣的平均值，兩者之間有顯著性差異p-value < 0.0014）.

采用雙因素分析分析Apgar評分與血清電解質水平的相關性，Pearson檢驗分析相關係數。用箱線圖表示5分鍾時血清電解質相對於Apgar的中位數和四分位數。

血清鈉與5 min時的Apgar評分存在顯著相關性p-value < 0.001，即當血清鈉在5分鍾時Apgar評分增加時，Pearson相關係數也增加，為0.448(圖1)。1）.

血清鉀與5 min時的Apgar值呈顯著負相關，p值< 0.001，即隨著5 min時Apgar值的增加，血清鉀值下降，Pearson相關係數為−0.422(圖4)。2）.

5 min Apgar評分值與血清電離鈣水平無顯著相關性(p值< 0.077)，即5 min Apgar評分值的變化與血清電離鈣水平的變化無顯著相關性，Pearson相關係數為0.479(圖1)。3.）.

鈉、鉀和電離鈣的總平均值分別為130.73±4.60 meq/l、5.98±1.03 meq/l和1.05±0.14 mmol/l。在Basu P等的病例對照研究中，鈉、鉀和鈣的平均值分別為122.1±6.0 meq/l、5.05±0.63 meq/l和鈣的平均值分別為6.85±0.95 [17］．同樣，在Varma V等人的另一項病例對照研究中，病例中鈉和鉀的平均值分別為136.5±8.7 meq/l和3.78±0.36 meq/l [19］．結果的差異可能是由於采集樣本時間的不同，我們采集的血液樣本越早越好，不晚於生命的1小時，因此體內環境對電解質的校正機會較小。

巴蘇等人[17]發現低鈉血症、高鉀血症和低鈣血症的嚴重程度隨著出生窒息嚴重程度的增加而增加。低鈉血症和高鉀血症的模式與我們的研究相似。Jajoo等人的病例對照研究也類似。[22], Rai [23和Schedewie等人。[24]，顯示窒息新生兒的血清鈣水平較對照組低。

這種情況下的低鈉血症的治療是通過液體限製而不是增加鈉負荷的原因在背景部分提到。因此，在新生兒窒息時應限製輸液，直到血鈉恢複正常，並密切監測體重和血鈉。應進行血鉀和心電圖監測，以避免高鉀血症的致命並發症。除其他治療措施外，糾正酸中毒和使用無鉀液體是糾正高鉀血症最有效的措施。然而，我們的研究並沒有發現隨著HIE嚴重程度的增加而顯著的低鈣，但存在與出生窒息相關的低鈣，因此應該定期補充和監測血清鈣。

我們的研究有各種局限:

1. 1.

   我們對HIE的分類是按照Levene分期，這很簡單，但沒有像腦電圖那樣考慮各種參數。

2. 2.

   孕婦使用靜脈輸液和催產素可能會影響母體的電解質狀態，因此未考慮新生兒的情況。

3. 3.

   沒有考慮血pH值對血鉀水平的影響。

低鈉血症、高鉀血症和低鈣血症可發生在出生窒息的新生兒中，這可能導致發病率和死亡率的增加。如果有嚴重的出生窒息，應懷疑較嚴重的低鈉血症，反之亦然。因此，應該更定期地監測其水平，以防止與之相關的問題。重度高鉀血症與重度出生窒息相關，反之亦然;因此，需要定期進行鉀離子監測和心電圖監測，以發現與之相關的心髒變化，以便及時進行治療。

AAP:

美國兒科學會

抗利尿激素:

抗利尿激素

非洲國民大會:

絕對中性粒細胞計數

方差分析:

方差分析

東盟地區論壇:

急性腎功能衰竭

Ca⁺⁺：

電離鈣

加拿大廣播公司:

完整的血細胞計數

c反應蛋白:

c反應蛋白

CT:

收集小管

心電圖:

心電圖

回音:

超聲心動圖

ESR:

紅細胞沉降率

催促:

缺氧缺血性腦病

加護病房:

重症監護室

IEC:

機構倫理委員會

IUGR:

宮內生長遲緩

凱西:

鉀

拿拿淋:

鈉

NRP:

新生兒複蘇程序

PIH:

妊娠性高血壓

波格遊戲:

妊娠期

甲狀旁腺素:

甲狀旁腺激素

SIADH:

抗利尿激素分泌不當綜合征

SPSS:

社會科學統計資料包

薄層色譜:

白細胞總數

白細胞:

白細胞計數

人:

世界衛生組織

我要感謝Ranjana Thakur博士的計算機工作和指導。我還要感謝Dharni Dhar Baral先生在統計分析方麵對我的幫助。

資金

沒有任何組織或個人提供資金。所有費用(如有)均由作者承擔。

數據和材料的可用性

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

作者和聯係

1. 尼泊爾達蘭BPKIHS兒科和青少年醫學部

   Jitendra Thakur, Nisha Keshary Bhatta, Rupa Rajbhandari Singh & Prakash Poudel

2. 尼泊爾達蘭BPKIHS兒科和青少年醫學部新生兒科

   Nisha Keshary Bhatta和Rupa Rajbhandari Singh

3. 尼泊爾達蘭BPKIHS生物化學係

   Madhab Lamsal

4. 帕坦健康科學院兒科和青少年醫學係，尼泊爾加德滿都

   Anjum釋迦

貢獻

JT:概念和設計，文章的起草，數據的收集，文章的最終批準。NKB和PP:設計，文章起草，文章數據分析。ML, RRS和AS:設計，文章起草。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到Jitendra Thakur．

倫理批準和同意參與

獲得了機構審查委員會(IRC)的倫理許可。

IRC / 591/015。

同意出版

取得家長的知情同意。資料保密。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

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