第一例低溫治療缺氧缺血性腦病新生兒陰莖勃起的病例及文獻複習

新生兒陰莖勃起是一種罕見的疾病，自1879年以來文獻中隻有26例描述過。它被定義為在生命的前28天發生的持續陰莖勃起，持續至少4小時，通常發生在最初的幾天(從2到12天)。與成人相比，這是一種非常不同的情況，因為在新生兒中這是一種相對良性的現象。由於缺乏描述的病例，大多數新生兒學家對其分類和管理不甚了解，目前也沒有確定的管理指南。大多數病例是特發性的，但也可能是其他原因(紅細胞增多症、輸血和藥物)。我們描述了我們唯一的病例，發生在低體溫治療和回顧文獻，以澄清管理這種罕見實體的最佳選擇。

歐洲泌尿學協會指南將陰莖勃起障礙定義為一種陰莖勃起障礙，持續時間超過4小時，超出或與性興趣或刺激無關[1，2］．這是指成人和兒童,而新生兒陰莖持續勃起症定義為一個持久陰莖勃起發生在生命的前28天,這通常發生在第一天(從2到12天)3.］．然而，新生兒陰莖勃起在病因、時間長短和臨床方麵並沒有很好地報道或了解。因此，新生兒陰莖勃起的定義是不完整的，因為病例少。

陰莖勃起指的是希臘神普裏阿普斯,她是第一個患有這種疾病的新生兒。神話說，當他還在母親阿芙羅狄蒂的子宮裏時，他就被赫拉詛咒了。赫拉的憤怒與阿佛洛狄忒是宙斯的事件引發的。赫拉使這個嬰兒變得醜陋、無能和變態。他出生與一個怪誕的一麵。這個新生兒有著巨大的鼻子、舌頭、肚子、腳、手，特別是一個持續勃起的超大的陰莖[4，5］．阿佛洛狄忒一看到他，就拒絕了這個孩子。因此，普裏阿普斯和牧羊人一起長大，牧羊人很快意識到他對環境的魔力，因為他的存在與繁榮的自然有關。因此他成為生育之神，他的陽具是權力的象征[6，7，8］．即使神話起源於lamsacus(安納托利亞)，相似的人物出現在世界不同的地方和不同的時代。然而，普裏阿普斯一直是男性生殖器和生育能力的保護者。代表他的符號被設置在土地上，以保護植物和動物，並可能以我們的花園侏儒的形式來到今天[4］．

這種陰莖勃起障礙可發生於所有年齡段，在一般人群中的發病率為每10萬人-年0,5 - 0,9例[9，10］．證據表明，陰莖勃起在新生兒中極為罕見，真實發生率尚不清楚。自1876年以來，新生兒陰莖勃起的流行病學數據僅來自25例文獻報道。Merlob和Livne在1974年至1988年進行的一項監測研究中發現，發生率為0.15例活產[11］．

勃起和鬆弛的狀態取決於血管狀況。海綿體形似不規則的充血海綿，相互連接，由小梁隔開。因此，螺旋動脈的擴張導致勃起，而螺旋動脈的收縮導致其鬆弛[12］．這些血管狀況是由副交感神經和交感神經係統調節的，它們都集中在盆腔叢。交感神經係統的神經纖維起源於脊髓的一部分從第12胸段到第二腰椎段，它們來自腹下神經叢(緊接主動脈分叉的下方)從這裏它們到達骨盆神經叢。副交感神經係統的神經纖維起源於第二至第四骶節;它們都到達骨盆叢。副交感神經叢和交感神經纖維起源於此，到達海綿體。副交感神經係統的激活負責勃起，勃起發生在周圍刺激(生殖器刺激，反射通路)或中樞刺激(思想，圖像)之後。該係統的激活導致神經肌肉連接處海綿體神經和螺旋動脈內皮細胞釋放一氧化氮(NO)。NO激活鳥苷環化酶，由鳥苷5三磷酸(GTP)生成環狀鳥苷單磷酸(cGMP)。cGMP依賴性蛋白激酶的激活降低位於螺旋動脈壁的平滑肌細胞中的鈣濃度。 This determines the dilatation and the filling of the arteries [13］．相反，隨著去甲腎上腺素的釋放，交感神經係統導致細胞內鈣濃度增加，導致螺旋動脈血管收縮[3.］．

在成人和兒童中，陰莖勃起通常分為三種類型:缺血性，非缺血性和口吃［14］．

缺血性陰莖異常勃起(很少或沒有動脈血流)是成人和兒童中最常見的持續性勃起類型(> 95%)，患者通常抱怨陰莖疼痛。缺血性陰莖勃起與許多潛在的致病因素有關1)．大多數這些原因都可能導致靜脈阻塞，血流充血和減慢[15］．

10%的原因仍然是特發性的，但根據最近的研究，其作用可能與血小板活性有關，血小板活性可導致靜脈阻塞[16］．在所有這些病例中都有靜脈充血和血液黏稠度升高[17］．

缺血性陰莖勃起(動脈血流少或無血流)的臨床和超聲表現

勃起總是很痛。在體格檢查中，病人出現海綿體僵硬和鬆弛的海綿體腺[3.］．彩色多普勒超聲(CDU)的主要發現是無海綿狀血流，呈“高阻低速”波形[3.，18］．海綿體血氣分析顯示血液呈深色和脫氧(pO2 < 40 mmHg) [3.］．在這種類型的勃起，間隔綜合征可發展後4小時的延長勃起。由於缺氧導致海綿狀體纖維化，這種現象可能成為泌尿係統急症[1，2］．

非缺血性陰莖異常勃起

它是由鈍性會陰創傷導致海綿體動脈破裂引起的。因此，在小動脈和竇狀組織腔隙之間形成高流量瘺管[1］．小動脈破裂，通常發生在小腿或身體，是陰莖、會陰、盆腔創傷的結果[3.］．更罕見的情況是，瘺管可能是由蟲卵內注射或誤吸所致[1］．

缺血性陰莖勃起(動脈性或高流量)的臨床和超聲表現

勃起是無痛的。體格檢查顯示勃起不完全僵硬，可在會陰或腹部觀察到創傷的跡象[1，2］．

CDU顯示低阻力，高流量動脈波形，可見動脈-竇瘺[3.，18］．在本例中，血氣分析顯示含氧血，pO2 > 90 mmHg [3.］．

在口吃形式上，陰莖勃起是周期性或間歇性的[1］．

這種形式在患有鐮狀細胞病的兒童和成人中非常常見，也可能與神經係統問題或特發性[1］．

其病因病機與較輕的缺血病機相似[3.］．

新生兒陰莖異常勃起

健康新生兒短暫勃起是很常見的。持續幾分鍾的生理勃起可能是自發的[19]或由於不同的刺激(觸覺、換尿布、洗澡、導尿、膀胱充盈)[20.，並展示了連接陰莖的神經的正常功能[21］．相反，陰莖持續勃起持續數小時，但文獻中沒有明確的定義。唐納森是第一個將新生兒形式的陰莖持續勃起視為第四種陰莖勃起的作者。事實上，新生兒陰莖勃起不能被認為是一種缺血性形式，因為CDU正常，沒有疼痛和纖維化。也不能因為CDU正常而被認為是非缺血性形式。新生兒陰莖勃起多與紅細胞增多症有關[22，23，24］．文獻報道了輸血等其他聯係[25]、感染(先天性梅毒[26], pyocavernositis [27)、頭蓋骨分娩創傷(產鉗)、呼吸窘迫綜合征、臍動脈插管[3.，神經病理學，藥物相關的副作用[28和腸外營養[22］．與年齡較大的兒童不同的是，由於胎兒血紅蛋白占主導地位，SCD不是新生兒陰莖勃起的原因[21］．然而，在大多數病例中，病因仍然是特發性的[19，20.，21，29，30.，31，32，33，34，35，36，37］．

我們的孩子在40周零2天出生，出生體重3380克，是一位37歲的健康婦女，懷孕期間平安無事。因胎兒窘迫行剖宮產術，1、5、10 min時Apgar評分分別為5、7、7。嬰兒在第1分鍾需要心肺複蘇，然後他被轉移到我們的新生兒重症監護室。他被診斷為中度缺氧缺血性腦病入院。因此，患者在4小時後接受低溫治療，立即出現持續無痛的陰莖勃起。1)陰囊或陰莖沒有變色，雙側睾丸可觸摸。對陰莖動脈和靜脈的超聲檢查。2)，化驗結果(血液計數和生化指標)均正常。一旦證實非缺血性陰莖勃起，選擇保守治療。消腫發生在4小時後。新生兒持續間歇性勃起3天，輕微刺激。出院時體檢正常。隨訪15天和1個月，患者體檢正常，母親報告勃起正常。

下麵我們討論1974年在Medline上發現的新生兒陰莖勃起病例的主要特征[23]至2018年，以陰莖勃起、新生兒、新生兒陰莖勃起、陰莖持續勃起為關鍵詞。

迄今為止，已有26例新生兒陰莖勃起報告，所有病例均列於表中2．

陰莖勃起的起始時間從1天到37天不等。這種現象的持續時間從2天到12天不等。大多數發表的病例表現出相同的臨床特征，並被納入非缺血性形式的正常CDU。隻有一個病例與其他病例不同，因為它合並了化膿性海綿鼻炎。在大多數情況下，勃起是無痛的，也沒有陰莖或陰囊變色。文獻報道的大多數病例都進行了簡單的近距離觀察，並報告了自發緩解而無短期後遺症(最長隨訪時間為20個月)[32］．第一例陰莖勃起症發生在1876年，一名患有先天性梅毒的新生兒被報道，但其持續時間、處理和隨訪未見報道[26］．僅僅93年後，其他作者開始描述新生兒持續陰莖勃起的連續和詳細的病例。在大多數病例中病因不明[11，19，20.，21，29，30.，31，32，33，34，35，36，37］．然而，在報告的4例病例中，陰莖勃起與紅細胞增多症相關[22，24］．在另一個案例中，輸血後陰莖勃起25］．此外，Sood等人[27]描述了一個非常罕見的陰莖勃起的病例，發生在生命的第四天，在自發性化膿性海綿狀炎引起克雷伯氏菌spp．嬰兒患有發燒和他的陰莖很溫暖,狼瘡駝峰底部。實驗室檢查正常，但在全身麻醉下進行的抽吸引流顯示有明顯的膿液。病例經局部及全身抗生素抽吸引流灌洗後痊愈。最後，在2005年，報告了兩起與毒品有關的案件。第一次陰莖持續勃起發生在吸入一氧化氮(iNO)治療期間，並在停藥10分鍾後自行消退。第二例藥物相關病例發生在開始口服西地那非治療原發性肺動脈高壓(PPH) 1小時後，並持續了整個治療過程[28］．最後一例特發性陰莖勃起被發現與短暫膀胱瀦留或膀胱炎性假瘤有關，與尿量減少的導尿術有關[35］．僅有兩例病例采用靜脈切開和換血治療[22，24］．據報有一宗個案使用靜脈注射氯胺酮[31］．在大多數情況下，沒有進行血氣分析，隻有在CDU顯示缺血性形式後才進行血氣分析[19，33］．

根據已發表的數據，新生兒的陰莖持續勃起應該與影響較大兒童和成人的其他形式的陰莖勃起區分開來，因為它通常是良性的，需要單獨觀察。由於文獻僅顯示個別病例報告和新生兒陰莖勃起的定義仍然不一致，尚未形成共識文件。新生兒陰莖勃起通常是特發性的。新生兒學家在整理陰莖勃起史時應考慮不同的因素。據文獻記載，與陰莖勃起相關的最重要因素是紅細胞增多症。所強調的機製可能是血液黏稠度增加，阻礙血液從陰莖流出，導致血栓形成[22，23，24］．26例中有2例的陰莖勃起與iNO治療和口服西地那非之間存在時間相關性。由於NO是生理勃起發生的重要因素，持續陰莖勃起可以用治療過程中iNO濃度的增加來解釋。根據作者的說法，西地那非，一種磷酸二酯酶-5型抑製劑，可以通過增強一氧化氮的作用來促進勃起[28］．在一個案例中，輸血後陰莖勃起[25］．在這種情況下，假設的機製與缺氧條件導致的血管收縮有關。此外，儲存的紅細胞可能無法增加向陰莖輸送氧氣的能力，導致缺血和血管收縮，從而導致靜脈叢內的停滯[25，32］．我們的病例是第一個在低低溫治療缺氧缺血性腦病(HIE)期間顯示陰莖勃起。體溫過低和陰莖勃起之間的相關性尚不清楚。在我們看來，冷卻療法的幾種生理反應可能引發新生兒陰莖勃起。眾所周知，體溫過低意味著循環係統的動態變化。低溫使血液循環集中，使心髒血液重新流向腦室[38］．因此，新生兒的身體試圖通過血管收縮來保存熱量[39］．此外，據報道，由於液體轉移和冷誘導利尿，血管內容積減少。最後，體外研究表明，在冷卻治療過程中，血細胞的變形能力下降，血液粘度上升[40，41，42］．此外，據報道，在窒息期間NO的合成增加[43，這是陰莖勃起最重要的中介。此外，在窒息後的頭三天，血清和腦脊液中的一氧化氮濃度均高於正常水平。所有這些因素都可能導致陰莖勃起的發生。與成人不同，新生兒陰莖勃起通常表現為自發消退，需要仔細觀察並采取保守治療[3.］．在大多數情況下消腫是自發的。一線調查應包括仔細的評估，以排除新生兒勃起時間延長的常見原因，如紅細胞增多症或膀胱充盈。血細胞計數、c反應蛋白[3.和藥物相關的病因需要評估。由於在大多數情況下陰莖勃起的有利自然曆史，不應進行血氣分析。應排除細菌感染和輸血相關反應。仔細的臨床檢查應排除骨盆、會陰或陰莖的疼痛或局部炎症和創傷症狀，皮膚變色和膀胱充盈。應進行微創診斷(CDU)。CDU無創性，適用於新生兒，安全可靠。治療期望和交換輸血似乎沒有效果，而靜脈注射氯胺酮可能是危險的，特別是對未成熟大腦發育迅速的新生兒，不同的論文強調了氯胺酮在神經凋亡和突觸發生中的可能作用[44］．在仔細分析文獻的基礎上，我們決定保守治療，密切觀察和多普勒陰莖超聲檢查。

新生兒陰莖持續勃起症在新生兒學專家不應產生焦慮,因為在大多數情況下這是一個良性的條件。由於缺乏描述的病例，分類和管理並不為人所知，目前也沒有確定的管理準則。即使新生兒勃起時間過長似乎與性功能障礙無關，也需要進一步的研究來闡明這些觀點是否與缺乏長期隨訪有關。

cGMP:

環鳥苷monophosfate

三磷酸鳥苷:

鳥嘌呤核苷5 triphosfate

我沒有:

吸入一氧化氮

沒有:

一氧化氮

PPH:

原發性肺動脈高壓

作者同意將手稿提交給IJP出版。

數據和材料的可用性

數據共享不適用於本文，因為在當前的研究中沒有生成或分析數據集。在寫作過程中使用和/或分析的數據可從相應的作者合理的要求。

作者和聯係

1. 意大利卡利亞裏大學外科科學係和新生兒重症監護室，阿齊恩達·奧斯達德利亞大學產褥學研究所和新生兒科，卡利亞裏，I-09042

   克勞迪婭範尼，瑪麗亞Antonietta Marcialis，瑪麗亞克裏斯蒂娜平圖斯，克裏斯蒂娜洛多和瓦西裏奧斯範諾斯

貢獻

所有作者都對稿件進行了修改，並對文章的起草做出了貢獻。他們確認手稿是原創版本，沒有在任何其他科學期刊或其他地方發表過。AR和EP構思了報告;GP和CC參與超聲心動圖評估並撰寫相關評論;AR和GB設計和起草了大部分報告。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到Vassilios法諾．

倫理批準和同意參與

本案例報告不需要倫理委員會的批準。

同意出版

作者獲得了患者父母的書麵知情同意。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

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