早發型敗血症的二級預防:一種微創意大利方法用於管理處於危險中的新生兒

在許多國家，預防早發性敗血症(EOS)的戰略已導致發病率大幅下降。然而，新生兒學中最具爭議的話題之一是無症狀足月和晚期早產兒在EOS風險中的管理，並且指南在這一問題上缺乏實質性的共識。在意大利兩個地區製定了完全基於連續體檢的新生兒管理戰略。這種策略似乎是安全的，同時減少了實驗室測試和不必要的抗生素。在當前的評論中，我們提供了關於意大利北部2個地區預防EOS的區域數據，並詳細介紹了他們管理具有EOS風險的健康新生兒的策略結果。

B組鏈球菌(GBS)仍然是早發性敗血症(EOS，發生於0-6天)的主要原因[1］．分娩時抗生素預防(IAP)是預防的主要手段。在90年代美國發布第一份CDC指南時，GBS-EOS病例為3-4/1000活產，但目前已下降到每1000活產不到0.25例[2］．然而，預防EOS的指南在無症狀新生兒EOS風險的管理方麵缺乏實質性的共識。［2疾病控製與預防中心的指南建議，如果有敗血症的跡象，應進行全麵的診斷評估和抗生素治療;絨毛膜羊膜炎的局限性評價及抗生素治療長時間破膜早產的局限性評價與觀察[1］．然而，輔助實驗室檢測的預測價值較差，並可能導致對大量未受感染的嬰兒進行醫療幹預[2］．一種侵入性較低的方法，完全基於連續的臨床觀察，現在在一些歐洲指南中推薦[3.］．

最近的全國調查[4]表明基於篩查的策略在很大程度上是普遍的，大多數中心的協議與CDC指南一致[1］．然而，GBS EOS敗血症在北部、中部和南部地區存在差異。此外，75%的受訪新生兒單位將進行實驗室檢測，91%的新生兒將對暴露於IAP不足的足月和早產兒使用經驗性抗生素，盡管無症狀[4］．這種做法不符合疾病預防控製中心的指導方針[1］．可供建議參考的意大利流行病學數據仍然不足。此外，沒有國家實驗室監測係統來跟蹤血清型、GBS-EOS發病率和圍產期預防幹預措施的影響。盡管如此，在意大利北部的兩個地區(艾米利亞-羅馬涅和弗留利-文齊亞朱利亞)已經前瞻性地獲得了基於區域的數據[5，6，7，8，9，10］．在艾米利亞-羅馬涅，在為期9年的格林-巴氏綜合征監測期間獲得了詳細信息[6，7，8，9，10］．在這兩個地區，EOS的預防依賴於當地的方案，大多數符合陰道直腸篩查和IAP根據CDC指南(表1）.

在孕婦中占18%至21%，[5，6，7，8，9，10，其中有1/3的人接受IAP。在埃米利亞-羅馬涅(2003年起)和弗留利-威尼斯朱利亞(2005年至2006年)可獲得基於區域的GBS-EOS數據。在這兩個區域，GBS-EOS的發病率目前低於0.25/1000活產。

足月新生兒的病死率接近於零。這兩個地區均不建議對體檢完全正常的有EOS風險的新生兒進行實驗室檢測或經驗性抗生素[5，6］．他們的策略是基於連續體檢(SPE)，即醫務人員和非醫務人員都能輕易檢測到的生命體征。每個檢查者按標準時間間隔填寫並簽署一張表(包括在醫療記錄中)，詳細說明一般健康狀況、反應性、自發運動性、膚色(包括灌注)和呼吸體征。在艾米利亞-羅馬涅和弗留利-威尼斯-朱利亞分別建議7次(3-6-12-18-24-36-48小時)或12次(1、2、4、8、12、16、20、24、30、36、42和48小時)。所有新生兒都被留在自己的母親身邊(同住一室)，不被送入新生兒重症監護室或二級托兒所。每次評估最多需要1至2分鍾;護理人員和助產士在出現疾病跡象時通知臨床醫生。

2005-2006年期間，Cantoni和他的同事比較了弗留利-威尼斯-朱利亞采用標準方法管理的7628個足月新生兒和采用SPE策略管理的7611個足月新生兒。［5敗血症篩查和抗生素治療顯著下降(從6.3下降到0.5%，p< 0.01, 1.2 ~ 0.5%，p分別< 0.01)。沒有延誤治療。此外，在艾米利亞-羅馬涅的一個中心進行的一項研究報告稱，實驗室檢測顯著減少(從11.6%降至1.6%，p< 0.01)和經驗性抗生素(從2.8到0.6%，p< 0.01) [11］．在艾米利亞-羅馬涅的3個新生兒重症監護室進行的進一步回顧性研究中，2092名足月和晚期早產兒接受了spe治療。在632名最初無症狀的EOS風險新生兒中，隻有3%(占整個隊列的0.9%)進行了評估，隻有1.1%(占整個隊列的0.3%)使用了經驗性抗生素。未漏發EOS病例，且無新生兒因該策略而出現並發症或更糟糕的結局[12］．盡管在GBS EOS發病率較高的地區仍然缺乏支持基於SPE的預防的證據，但我們相信它可能同樣有效。

在這裏，我們恢複並比較了來自意大利2個地區的區域數據。它們為協助醫療保健提供者規劃國家戰略提供了信息。由於妊娠34周以下的早產兒在新生兒重症監護室需要特殊護理，我們重點關注晚期早產兒(妊娠34 - 36周)和足月新生兒(妊娠≥37周)，這兩種新生兒占總分娩數的90%以上，並在全國所有分娩中心進行管理。最近的全國調查[4的研究表明，大量的資源被用於預防EOS，而且經常被給予不必要的抗生素。目前可用的輔助實驗室檢測對無症狀新生兒的預測性較低，在指導是否應使用抗生素治療新生兒的決定方麵準確性不足[2］．

最近在歐洲、北美和澳大利亞進行的一項調查顯示，全球14%的足月新生兒每年進行EOS評估。此外，其中8%的人接受抗生素治療，盡管隻有0.1%的人證實出現EOS [13］．大量未感染新生兒接受抗生素評估和治療可能導致母嬰分離和住院時間延長。此外，抗生素會增加耐藥病原體的風險，並改變新生兒微生物群，在以後的生活中有健康問題的風險(過敏、糖尿病和炎症性腸病)[13，14］．然而，許多輕度疾病的嬰兒可以在不治療的情況下安全觀察(除非臨床症狀惡化或未能改善)，因為他們在前6小時內變得無症狀。最後，在最近一項非常全麵的關於逐步排除敗血症實踐的風險和益處的綜述中，[15Hooven和同事估計(需要傷害的數量，NNH)管理有EOS風險的新生兒策略的潛在並發症。他們比較了發生EOS嚴重症狀的罕見風險(NNH = 1610)和靜脈輸注後浸潤(NNH = 7)或延遲母乳喂養(NNH = 2.9)的更常見風險。研究人員得出結論，有強有力的證據支持基於觀察的方法來管理有EOS風險的新生兒。

spe策略已被證明對及時檢測所有EOS病例敏感，而不僅僅是對GBS敗血症。通過提供強有力的保證，經常進行檢查，這種策略似乎安全、可靠且易於執行。必須考慮到減少新生兒在出生後第一周住院的策略，尊重母親和嬰兒的聯係，以及盡量減少不必要的抗生素。

EOS:

早發性膿毒症

GBS:

B組鏈球菌

IAP:

分娩時抗生素預防

NICU:

新生兒重症監護室

NNH:

需要傷害的數量

SPE:

連續體檢

我們感謝艾米利亞-羅馬涅的GBS預防工作組(組成部分如下):L. Memo, G. Nicolini (Ospedale San Martino, Belluno);M. Ciccia, A. Bastelli, F. Sandri (Ospedale Maggiore，博洛尼亞);S. Ambretti, M.G. Capretti, L. Corvaglia, A. Dondi, M. Lanari, L. Pasini, L. Ragni， (pollinico Sant 'Orsola，博洛尼亞);A. Albarelli (Ospedale Santa Maria, Borgo Taro);V. Fiorini, C. Giugno, P. Lanzoni (Ospedale B. Ramazzini, Carpi);E. Di Grande, A. Polese (Ospedale Sant 'Anna, Castelnuovo Monti);M.C. China, V. Rizzo, M. Stella (Ospedale M. Bufalini, Cesena);A.西葫蘆(Ospedale Civile, Faenza);L.馬拉古蒂(Ospedale del Delta，費拉拉);M. Azzalli, G. Garani, C. Lama (Ospedale Sant 'Anna, Ferrara); S. Nasi, P. Bacchini, G. Fragni (Ospedale di Vaio, Fidenza); P. Baldassarri, R.M. Pulvirenti, E. Valletta, V. Venturoli (Ospedale Morgagni-Pieratoni, Forlì); C. Alessandrini, M.L. Bidetti, S. Storchi Incerti (Ospedale Civile, Guastalla); C. Di Carlo, A. Lanzoni,l·塞拉D. Silvestrini (Ospedale Santa Maria della Scaletta，伊莫拉);A. Berardi F. Facchinetti, F. Ferrari, L. Lugli, C. Venturelli (Azienda Ospedaliera Policlinico，摩德納);M. Sarti (Ospedale Baggiovara，摩德納);A. Volta (Ospedale Franchini, Montecchio Emilia);I. Dodi, L. Gambini, C. Magnani (Ospedale Policlinico，帕爾馬);B. Guidi (Ospedale Civile, Pavullo);M.貝爾泰利，G.比亞蘇奇，R. Chiarabini, N. De Paulis, D. Padrini, S. Riboni (Ospedale G. da Saliceto, Piacenza);M.F. Pedna, V. Sambri(瓦斯塔艾米利亞-羅馬涅地區實驗室，皮耶塞斯蒂納);L. Casadio, F. Marchetti, C. Muratori, G. Piccinini, C. Renzelli (Ospedale Santa Maria delle Croci, Ravenna);S. Amarri, L. Baroni, E. Carretto, S. Fornaciari, G. Gargano, S. Pedori, M. Riva, C. Zuelli (Ospedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia); G. Ancona, S. Bolognesi, I. Papa, G. Vergine, L. Viola (Ospedale Infermi, Rimini); C. Chiossi, R. Pagano, C. Rivi, C. Zanacca (Ospedale Civile, Sassuolo); C. Bonvicini, R. Palmieri (Ospedale C. Magati, Scandiano).

數據和材料的可用性

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

作者及隸屬關係

1. Unità新生兒重症畸胎手術，母嬰分娩期，意大利摩德納市公立大學

   阿爾貝托·貝拉爾迪和勞拉·盧卡喬尼

2. 新生兒病理學，新生兒病理學和重症新生兒Terapia，“聖馬特奧”IRCCS基金會，帕維亞，意大利

   Chryssoula Tzialla

3. Unità意大利的裏雅斯特，IRCCS“Burlo Garofolo”，新生兒Terapia手術室

   勞拉·特拉凡和珍妮·布阿

4. 意大利波德諾內聖瑪利亞安傑利兒科新生兒學研究中心

   Daniele Santori

5. Unità Operativa di Terapia Intensiva Neonatale, Ospedale S. Anna，費拉拉，意大利

   米蕾Azzalli

6. 兒科專業學校，Università di Modena e Reggio Emilia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico, Via del Pozzo, 71 -， 41124, Modena, MO, Italy

   Alberto Berardi & Caterina Spada

財團

貢獻

AB構思並設計了這項研究，批判性地審查了手稿，並批準了提交的最終稿。AB和CT設計了數據收集工具，參與了調查的分發和後續工作，進行了初步分析，起草了最初的手稿，審查、修訂並批準了提交的最終手稿。LT JB DS MA CS參與了調查的分發和跟蹤，審閱和修改了手稿，並批準了提交的最終手稿。LC對稿件進行了審閱和修改，並批準了提交的最終稿件。所有作者都同意提交的最終手稿，並同意對所有方麵的工作負責。

相應的作者

對應到阿爾貝托·貝拉爾迪的乳白色．

倫理批準並同意參與

不適用。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

阿爾貝托·貝拉爾迪博士獲得了艾米利亞-羅馬涅地區衛生機構的資助:“2015-2018年，地區衛生機構和預防地區鋼琴機構的財政減讓和方案實現和興趣”cupp編號E43G17000680002。

其餘的作者聲稱他們沒有資金來源。

財務披露:Alberto Berardi博士從以下公司收取費用:輝瑞。

(2015)， Putnam Associates(2016)和GSK(2017)。

出版商的注意

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