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兒科急診科監護點超聲檢查

beplay怎么下载安装體積44文章編號:87（2018）引用這篇文章

摘要

重要性

即時超聲檢查(POCUS)可獲得實時圖像，與患者的體征和症狀相關聯。它可以用於各種專業，可以廣泛地分為診斷和程序應用。

客觀的

我們旨在回顧目前在兒科急診科(pediatrics Emergency department, pediatrics)使用POCUS的知識。

發現

美國對疑似肺炎的兒科患者的診斷能力已經被研究和辯論，而關於監護點超聲心動圖在兒科設置的有用性的文獻仍然有限。同樣，創傷超聲聚焦評估(FAST)已成為成人急診醫學的標準程序，但在兒科實踐中仍未得到很好的規範。關於POCUS的程序應用，我們確定了4個主要組:周圍血管通路、膀胱導尿、異常液體收集的識別和引流和異物識別。

結論和意義

床旁超聲是成人急診科醫生的常規應用，近10年來在PED中的應用得到了認可。鼓勵兒科急診醫生熟悉POCUS，因為它是一種安全的技術，在進行診斷、管理危急情況和指導程序方麵非常有幫助，從而在全球範圍內改善兒科患者的護理。

簡介

護理點超聲(POCUS)定義為超聲帶到患者身邊，由臨床醫生實時進行的超聲檢查[1］．有了這項技術，可以立即獲得超聲(US)圖像，醫生可以將實時圖像與患者的體征和症狀聯係起來[2］．POCUS很容易重複，如果病人的情況發生變化，它可以被不同的專科在不同的情況下使用，可以廣泛地分為診斷和程序應用。POCUS檢查的前提是針對特定臨床問題的重點檢查[3.］．特別是美國兒科學會的政策聲明警告說，“臨床醫生應該意識到，護理點超聲檢查更好地作為一種規則，而不是排除診斷方式”[4］．

方法

我們旨在回顧當前最公認的超聲應用領域的知識和超聲在兒科事故和急診部門的護理點。為了識別文章，我們在PubMed和Embase上進行了文獻搜索，以獲取2017年8月31日之前發表的最新研究。搜索的關鍵詞是“超聲”、“護理點超聲”、“POCUS”、“兒童”、“兒科”和“急診科”。感興趣的主要主題被細分為診斷應用(心肺、腹部、產科和婦科、創傷學和肌肉骨骼急症)和程序應用(血管通路、液體收集的引流和異物識別)。這篇論文的結構是敘事式的。研究和病例報告如果側重於兒科急診醫生在兒科急診科實施POCUS的有效應用，並有良好臨床實踐證據，如早期診斷或縮短患者住院時間，則納入。入選的論文發表在同行評審期刊上，被引用為經常參考文獻，並以英語作為世界公認的科學語言撰寫。我們排除了放射科醫生進行的有關POCUS的研究，這些研究用於非緊急情況或應用/非主題應用的不同領域。全文綜述、元分析和臨床試驗優先於單個病例報告。

結果

美國在事故與突發事件中的診斷應用

兒科急診醫學診斷應用主要可細分為5組:心肺、腹部、產科和婦科、創傷學和肌肉骨骼。

  1. 1）

    肺部和心髒急症

最近的文獻強調了美國對疑似肺炎的兒科患者的診斷能力，與影像學相比[5］．特別是，最近的一項薈萃分析，包括8項研究(2項針對新生兒，6項針對疑似肺炎的兒童)，共765例患者，顯示肺US對肺炎的診斷具有96%的高全局敏感性(95% CI: 94-97%)和93%的特異性(95% CI 90 - 95,7%) [5］．

此外，Basile等人在一項包括106名毛細支氣管炎嬰兒的觀察隊列研究中發現，肺超聲檢查結果與臨床評價相關，允許對需要補充氧氣的嬰兒進行早熟識別，特異性(98.7%)和敏感性(96.6%)高[6］．

然而，肺超聲的局限性在於通過人工製品間接研究肺實質。此外，在檢測肺炎時，該技術不能排除未到達胸膜的異常。這在“排除”肺部感染的過程中是特別重要的，因為一些實變位於內側，被充氣薄壁組織包圍，阻礙了顯影。

床邊超聲心動圖是FAST檢查的一部分，可在兒科急診科(PED)的幾種臨床情況下進行，包括胸部創傷、胸痛、呼吸困難、心動過速、低血壓/休克和心髒驟停。

然而，關於在兒科環境中使用監護點超聲心動圖(POCE)的文獻有限，大多數數據來自病例報告。

心包積液和心包填塞的檢測，全身收縮力的評估，左心室功能和右心室充盈的評估，無脈性電活動和心搏停止的評估[7，8，9，10，11是POCE最常見的指征。Longjohn等人在一項前瞻性觀察研究中證實，兒科急診醫生能夠像兒科心髒病專家一樣有效地實施POCE，並能準確評估左心室(LV)收縮功能障礙、心髒前負荷以及是否存在心包積液[12］．在他們的研究中，與正式超聲心動圖相比，POCE的總體敏感性和特異性分別為95% (95% CI, 82-99%)和83% (95% CI, 64-93%)，在所有三個結果中具有很強的觀察者間一致性(kappa範圍:0.73-0.87)。在Milner等人描述的3個關於兒童精神狀態改變和心動過速的病例報告中，心髒超聲評估是由心髒病專家進行的，作者指出，如果POCE是由受過培訓的兒科急診醫生進行的，就可以更早地做出診斷，從而改善預後[13］．類似地，Smith等人描述了一例由兒科急診醫生進行的POCE患者的12歲男孩，成功診斷出心包積液伴心包填塞[14］．

未來，POCE的其他應用可能會引起兒科急診醫生的興趣。Cheng等人認為POCE可用於感染性心內膜炎的診斷和治療[15］．Presley等人報道了一例青少年患者發生雙側肺栓塞的病例，以說明急診醫師進行監護點超聲心動圖及時診斷右心室功能不全的好處[16］．

  1. 2）

    腹部超聲檢查

腹部超聲可以促進廣泛的腸道病理情況的診斷，但它作為兒科急診醫生進行的護理點超聲檢查仍然有限。急性闌尾炎(AA)是兒童最常見的外科急診，經過培訓的兒科急診醫生能夠通過POCUS確認其診斷，其靈敏度為60-96%，特異性為68-98% [17］．自1981年起，美國超聲儀器被用於確認急性闌尾炎的診斷[18］．由受過培訓的兒科急診醫生進行POCUS對縮短診斷和最終治療時間、降低發病率和延長住院時間至關重要[19，20.，21］．然而，陰性POCUS不足以排除AA，建議進行進一步的調查來進行診斷[22，23］．

在一些病例報告中，兒科急診醫生能夠準確地進行腹部POCUS，並迅速獲得有關腸梗阻、小腸梗阻、氣腹、憩室炎、腹壁腫塊和疑似疝氣的信息[24，25，26，27，28］．此外，在影像學專家、初級住院醫師或兒科急診醫師進行檢查時，US是評估疑似腸套疊和幽門狹窄兒童的首選診斷檢查，具有重疊敏感性和特異性[29］．POCUS可用於腸套疊的診斷，並可用於估計血流、識別遊離液體或回聲病灶，這些可能提示腸套疊複位失敗或並發症[17，30.］．幽門狹窄常被懷疑為拋射性嘔吐，關於絕對測量目前尚無明確共識[29這一領域需要進一步的研究。

  1. 3)

    產科和婦科急診

POCUS在婦產科領域的主要應用是在一名抱怨腹痛的女性青少年患者中區分正常妊娠和異位妊娠[17，29，31］．

在妊娠患者中，由兒科急診醫師進行POCUS可診斷宮內妊娠或異位妊娠，其靈敏度為100%，特異性為95%，對破裂異位妊娠患者的診斷和治療時間明顯縮短[31］．另一方麵，美國對卵巢扭轉、卵巢囊腫和輸卵管-卵巢膿腫的評估仍需要先進的技術和經驗。

  1. 4）

    創傷學:創傷和休克的Eco FAST

“創傷超聲聚焦評估”，縮寫為FAST，是1997年國際共識會議上創造的術語，用來描述超聲在創傷患者初始評估中最常見的應用[32］．在這一國際共識中，它被定義為對軀幹四個不同區域(4p)的實時超聲掃描:心包、肝周、脾周和骨盆[32］．擴展快速檢查(e-FAST)亦包括胸部氣胸檢查[33］．因此，E-FAST用於檢測腹腔內遊離液、盆腔遊離液、心包積液、胸腔積液和氣胸[1］．評估胸腔側翼是否有積液，胸腔前部是否有氣胸，而評估腹膜積液是否存在則通過肝腎間隙、脾腎間隙和囊泡後間隙的視圖進行[1］．盡管e-FAST已成為成人急診醫學的標準程序，但在兒科實踐中仍未得到很好的規範。盡管FAST可以在3 - 5分鍾內完成，它是非侵入性的、便攜的，可以在複蘇過程中進行，而且不提供輻射劑量，但它還沒有在所有的兒科創傷中心受到熱情的歡迎[34］．這可能是由於過去它的靈敏度被描述為低至45 - 55% [35]，主要是因為據報道，近40%的兒童腹部損傷與遊離液體無關[36］．盡管如此，與簡單的臨床檢查(69%)相比，臨床檢查和超聲相關的預測陽性值增加了20% (88%)[37］．

2007年，Holmes等人回顧了對腹部超聲表現的最佳估計，發現在鑒別腹膜腔出血兒童時，其敏感性為80%(95%置信區間CI 76-84%)，特異性為96% (95% CI 95-97%)，陽性似然比為22.9 (95% CI 17.2-30.5)，陰性似然比為0.2 (95% CI 0.16-0.25) [38］．因此，e-FAST陰性在排除腹內損傷方麵可能存在疑問，而在病情穩定的兒童中發現遊離腹腔內液體後，應進行其他診斷檢查，如腹部計算機斷層掃描[38］．

然而，盡管CT提供了關於內傷的詳細信息，它使兒童暴露在高劑量的輻射中，從而增加了未來惡性腫瘤的風險。出於這個原因，與他們之前的工作類似，即確定頭部創傷後嚴重腦損傷風險較低的兒童[39]，兒科急診護理應用研究網絡(PECARN)為軀幹和腹部鈍性創傷的兒童推導出一種臨床預測規則，以識別高危和低風險的兒童和腹內損傷[40］．在這項多中心研究中，僅從臨床數據中得出7點決策和預測規則，以確定需要進一步檢查或急性幹預的嚴重腹內損傷兒童。特別是，根據這些作者的研究，在那些具有較低臨床風險變量的患者中，腹部損傷的風險大約小於1%。因此，由於FAST檢查據報道負似然比為0.2 [38]，對於那些FAST前腹腔內損傷風險較低的患者，正常的FAST檢查表明腹腔內損傷風險較低，可以認為不需要CT檢查[40］．總體而言，FAST檢查的使用已被證明減少了對CT或診斷性腹膜灌洗的需要，並減少了兒科患者適當幹預的時間[1］．

休克和高血壓快速超聲治療(RUSH)方案通過使用“泵”、“罐”和“管道”的概念化來解決血流動力學問題[41］．RUSH方案尚未定義用於兒童的應用，但可以假設，同樣的心髒和下腔靜脈評估可以應用於兒童患者，而“管道”尋找循環流動阻塞的研究必須考慮到兒童中這種事件的罕見性[42］．另一方麵，在評估兒童時應用RUSH方案必須考慮到，例如通過腦囟超聲檢測腦室內出血[43］．

最後，利用超聲測量大血管在刺激動作下的塌陷和擴張，以及用於評估嚴重脫水的大血管直徑是一個很有前途的應用[3.］．特別是在成人患者中，有研究表明，在因出血導致的快速容積喪失或因嘔吐、腹瀉等引起的較慢容積喪失等情況下，超聲對下腔靜脈潰散性的研究可以為患者的臨床評價提供附加價值，而關於兒童患者的數據仍存在衝突[44］．

  1. 5）

    肌肉骨骼:美國骨骨折和髖關節積液

骨骨折

隨著超聲技術的進步，美國的肌肉骨骼係統成像不僅成為一種信息豐富的程序，而且對檢查人員來說是一種舒適和高效的技術[45］．根據臨床情況和醫生的專業知識，超聲成像可作為鎖骨骨折的主要成像工具[46]，前臂骨折和肱骨和股骨的簡單骨幹骨折[47或在影像學檢查結果不確定時，可替代後續影像學檢查[47］．

US通常使用高頻線性探頭觀察骨折，可以識別骨皮質高回聲線的毫米級中斷[48］．在某些情況下，超聲在鑒別胸骨和肋骨骨折、綠枝骨折以及對鄰近結構和結締組織有重要影響的骨折等病變時，在鑒別水腫和血腫方麵甚至比傳統放射學更準確[49］．

兒童最常見的骨折類型之一是前臂骨折，其次是肱骨和趾骨骨折。文獻中推薦超聲引導複位這些骨折[50]，因為它已被證明可以減少重複x光檢查和鎮靜的需要，而且它與較低的疼痛水平和較高的照顧者滿意度有關[51，52］．超聲識別骨膜下血腫的能力使該手術在早期識別可能的虐待性骨骼損傷方麵特別有價值[53］．例如，美國的肋骨成像可以用於嬰兒和疑似虐待兒童的案例[54］．特別是，與CT不同，超聲允許平行於每根肋骨的長軸進行同時觸診檢查，而且不像MR成像那樣受呼吸運動的影響[55］．超聲也可以證明有開放囟門的嬰兒有明顯的創傷性顱內病變，但它缺乏取代CT作為主要成像工具的敏感性[56］．

臀部積液

急診科醫生麵臨的最常見的挑戰之一是區分一過性滑膜炎和膿毒性關節炎在急診科表現為跛行的兒童。盡管傳統上，髖關節超聲是在放射科進行的，但一些病例報告表明，急診醫生可以使用美國醫護點識別髖關節積液[57，58，59，60］．特別是，Vieira和Levy進行了一項前瞻性研究，由急診醫生對28名患有髖關節疼痛的兒童進行髖關節超聲檢查[61］．作者發現，當急診醫生對US準確性有很高的信心時，敏感性增加到90%，特異性增加到100%，得出結論，兒科急診醫生能夠通過使用POCUS準確識別髖部積液兒童。

美國在事故與突發事件中的程序應用

兒科急診醫學程序可細分為4組:外周血管通路、積液引流和膀胱導尿、異物識別[1］．程序性超聲引導可進一步分為超聲輔助或靜態手術(超聲在手術前用於識別解剖結構和手術的理想環境)和超聲引導或動態手術(超聲和手術同時進行)。

周圍和中央血管通路

雖然兒科醫生不常采用中心靜脈插管，但大多數兒科病人通常采用外周血管通路，以收集血液標本，並為靜脈治療提供途徑[62］．在兒科人群中，靜脈穿刺和靜脈插管通常與壓力、疼痛、哭泣有關，甚至可能由於兒童的易怒而失敗[63］．減輕兒童疼痛體驗已成為兒科部門的主要興趣，因為減少與手術相關的疼痛可能會減少壓力和對未來類似手術的恐懼[64］．

據報道，與傳統方法如觸診和地標性指導相比，使用US指導顯著提高了外周靜脈插管的成功率，特別是對那些難以進入的患者，減少了實施手術的時間，減少了經皮穿刺和針重定向的次數[62，65］．嬰兒可能尤其具有挑戰性，美國的指導已被證明在95%以上的病例中成功進入隱靜脈，即使是在6個月以下的兒童[66］．在兒科急診科，在危及生命的情況下，需要液體和藥物複蘇或血管通路不良的複雜患者，可能需要放置中心靜脈導管。超聲引導的兒童CVC插入已被證明優於傳統的標記和觸診技術[67］．脂肪的缺乏和血管非常淺的事實允許良好的回聲成像;特別是在嬰幼兒、新生兒和早產兒的中心靜脈通路中，超聲引導頭臂靜脈插管正在獲得世界範圍內的共識[68］．

異常積液引流，膀胱導尿和恥骨上渴望

美國指導可以提高由多個專業完成的許多手術的成功率和減少並發症，包括穿刺、胸穿刺、膿腫切開和引流、關節穿刺、腰椎穿刺、活組織檢查和其他手術[69］．在沒有超聲引導的情況下，診斷或治療吸入液體可能很困難，並可能潛在損傷重要結構，特別是在兒童中[3.］．

皮膚感染的超聲檢查結果從非特異性的間質液到可壓縮和可測量的可能被感染的液體集合不等[3.，在沒有血液流動的情況下[70］．在兒科人群中尤其常見的是，超聲顯示膿腫可以確認是否需要引流，並有助於減少反複就診、抗生素使用和重要的患者不適[42］．另一方麵，沒有膿腫的蜂窩織炎的可視化可以防止不必要的手術切口[42］．特別是亞當斯等人。[71]在一項前瞻性研究中證實，護理點超聲檢查對膿腫存在的敏感性和特異性分別為96和87%，而單獨體檢的敏感性和特異性分別為84和60%。這些數據在最近的一項薈萃分析中得到了廣泛證實[72］．

在兒科急診和危重症護理環境中，經常進行導尿以進行尿液分析和培養、處理急性尿瀦留和監測尿量[73］．特別是，如果在導尿前不能確定膀胱中是否有尿液，超聲引導可有助於估計尿量，從而提高年幼兒童首次嚐試導尿的成功率[74］．

恥骨上吸入法被認為是兒童無菌尿液收集的金標準，因為與其他尿液收集方法相比，恥骨上吸入法被糞便和皮膚菌群汙染的風險較低[75］．然而，反複嚐試抽吸會使兒童遭受不必要的痛苦，延誤適當的治療，並可能增加血尿、出血和腸穿孔等並發症的低風險。根據一些作者的說法[75]，使用膀胱超聲輔助手術可提高恥骨上吸入術的成功率。然而，由於其侵入性和可能的並發症，這種手術在大多數歐洲兒科病房並不常用。

異物識別

雖然目前x光片是識別攝入異物的參考標準，但x光片不能識別透放射性異物。因此，如果x光片上沒有攝入的異物，隻能排除不透光物體的存在，而在檢測低不透光的異物(包括木材、亞克力和塑料製成的異物)方麵，超聲已被證明優於x光片[76］．大多數異物被視為帶有後陰影的明亮(高回聲)結構。仔細使用超聲以及檢測玻璃、木材或塑料異物，也可指導其清除並確認完全清除[77］．據報道，超聲對攝入的食管、胃和腸道異物很有用[78］．此外，該技術也被發現對鑒別透光的皮下異物非常有效[79］．隨著培訓的增加，急診醫生可能開始使用POCUS來識別和監測兒科人群中攝入的異物。

結論

床旁超聲是成人急診科醫生的常規應用，近10年來在兒科急診科的應用已得到認可。POCUS在PED中的應用主要分為診斷應用和手術應用。關於監護點超聲在兒科的有效性的文獻有限，在兒科實踐中仍然沒有很好地規範。醫學文獻很好地支持POCUS在PED中的應用，但仍需要工作來定義實踐的標準。

需要專門的培訓，以熟悉POCUS在兒科急診環境及其應用領域。假陰性結果不足以排除疑似診斷，但POCUS獲得的信息通常可以幫助理解臨床結果，並可能指向最終診斷，提示需要進一步的調查。

鼓勵兒科急診醫生熟悉POCUS，因為它是一種安全的技術，在進行診斷、管理危急情況和指導程序方麵非常有幫助，從而在全球範圍內改善兒科患者的護理。

縮寫

快速:

創傷超聲聚焦評估

ped:

兒科急診

到聚合物:

兒科急診醫師

POCE:

醫療點超聲心動圖

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我們:

超聲波

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下載參考

數據和材料的可用性

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作者信息

作者和聯係

  1. 兒科急診部，app -羅伯特醫院Debré， 75019，法國巴黎

    Julien Le Coz, Silvia Orlandini, Luigi Titomanlio和Victoria Elisa Rinaldi

  2. 意大利維羅納大學兒科學部，意大利維羅納37126

    西爾維亞Orlandini

  3. 巴黎索邦大學Cité， INSERM U1141，東華大學Protect，巴黎狄德羅大學，75019，法國巴黎

    路易吉Titomanlio

  4. 兒科偏頭痛和神經血管疾病科，法國巴黎，羅伯特醫院Debré， 75019

    路易吉Titomanlio

  5. 兒童急診科，INSERM U1141 -發育神經生物學和神經保護，巴黎狄德羅-索波恩-巴黎Cité大學，羅伯特Debré醫院，巴黎，75019大道Serurier 48號

    路易吉Titomanlio

作者
  1. 朱利安勒因為
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  2. 西爾維亞Orlandini
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  3. 路易吉Titomanlio
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  4. 維多利亞Elisa裏納爾蒂
    看來作者出版物

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貢獻

JLC和VER撰寫了初稿。SO對論文的設計和成型做出了貢獻。LT監督了這個項目，並提出了最初的想法。所有作者都對手稿的最終版本做出了貢獻。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到路易吉Titomanlio．

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不適用。

同意出版

不適用。

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Le Coz, J.， Orlandini, S.， Titomanlio, L.。et al。兒科急診科監護點超聲檢查。斜體字J Pediatr4487(2018)。https://doi.org/10.1186/s13052-018-0520-y

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