纖維蛋白膠胸膜固定術治療極早產兒氣胸1例報告及文獻複習

背景

胸管引流和機械通氣是治療症狀性氣胸(PTX)的有效方法，但持續性(> 7天)PTX的最佳治療方法尚不清楚。

案例展示

我們報告一例成功的纖維蛋白膠胸膜融合持續性PTX在一個極早產嬰兒沒有不良反應。我們討論了以前關於這種治療的文獻。

結論

總之，這12例報道的病例表明，用纖維蛋白膠持續進行PTX密封是一種簡單、快速和有效的治療方法，其可能報道的不良反應是短暫的，不會造成永久性的後遺症。因此，纖維蛋白膠胸膜融合術可能被認為是一種適合治療持續性PTX的非常早產嬰兒的治療工具。

氣胸(PTX)是極早產兒呼吸衰竭的主要並發症之一，與高死亡率和發病率相關[1，2］．采用表麵活性劑替代療法後，其發生率下降，目前在1-2%左右[1，2］．無基礎肺部疾病的無症狀性PTX不需要任何治療，但如果有症狀性PTX則需要插入胸管並進行空氣引流[1］．雖然是必要的，但放置胸管可能導致新生兒的幾種並發症，如肺損傷、插入部位和肺部感染、膈神經麻痹、乳糜胸和出血性心包積液[1］．通常胸管引流、患側朝下體位、低肺容量策略和高頻振蕩通氣是治療PTX的有效方法，可使其在幾天內恢複，但有時，主要是支氣管胸膜大瘺患者，它可持續數天[2］．

Bhatia和Mathew提出超過7天的PTX應定義為持續性PTX [3.］．他們證明，患有持續性PTX的早產兒發生慢性肺部疾病的風險高於既往PTX緩解的嬰兒[3.］．

不幸的是，在考慮更有創性的手術之前，沒有指導方針表明持久性PTX最合適的方法，如胸膜切除術、化學胸膜固定術、對側支氣管選擇性插管[4］．另一方麵，顱內出血、急性低血壓、空氣栓子、循環衰竭等相關疾病的風險促使持續性PTX的治療[2］．

纖維蛋白膠是模擬人體凝血過程的濃縮人纖維蛋白原和凝血酶組成的雙組份材料。通過結合凝血酶和纖維蛋白原成分，纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，並通過三維纖維蛋白網絡形成血栓[5］．纖維蛋白膠在成人中的適應症包括止血、結腸封閉和皮膚移植附著[6］．最近的臨床和實驗應用包括組織或補片附著、瘺管封閉、淋巴封閉、粘連預防、藥物輸送和組織工程[6］．

Berger等人於1993年報道了第一例成功使用纖維蛋白膠胸膜融合術封閉早產兒持續性PTX的病例。[7］．從那時起，其他病例報告已發表[1，2，8，9這表明該手術可以有效地封閉這些患者的持續性PTX，而不會引起嚴重的不良反應。

因此，本報告的目的是進一步記錄一個極端早產兒持續性PTX的纖維蛋白膠胸膜融合病例，並討論以前關於這個問題的文獻，以引起新生兒學家對這種鮮為人知的有前途的治療方法的注意。

男性1例，孕26周因母體使用類固醇後陰道出血行剖宮產。患者出生時體重810 g, 1 min時Apgar評分7分，5 min時Apgar評分8分。無創機械通氣(N-IMV，參數如下:峰值吸氣壓18 cm H₂O，呼吸頻率60/min，呼氣末正壓5 cm H₂O, FiO₂0.35)分娩後立即開始，因為呼吸窘迫，並繼續在新生兒重症監護室(NICU)。我們的患者在出生後2小時使用表麵活性劑(200 mg/kg currosurf, Chiesi Farmaceutici Spa, Parma, Italy)和InSURE(插管-表麵活性劑-拔管)治療₂是0.40。在出生後24小時，給予第二劑量的表麵活性劑(100 mg/kg)(同樣采用InSURE程序)，以惡化呼吸衰竭(FiO₂0.45)，但術後立即出現右側PTX(圖。1)．因此，啟動高頻振蕩通氣(HFOV)，並將胸管放置在10cm H處₂O型抽吸用於持續胸腔引流。在出生後的第14天，PTX持續存在。1)，在征得父母同意後，我們用纖維蛋白膠進行胸膜融合。

在生命的第一天和第14天發生PTX。出生第一天胸部x光片顯示右側PTX (一個堅持到生命的第十四天(b）

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同源纖維蛋白膠(Tisseel®，Baxter, Lurago d’erba, Italy)在預填充的雙腔注射器中製備，其中一個腔含有密封蛋白溶液(含合成抑肽酶)，另一個腔含有凝血酶溶液(含氯化鈣)，最終得到10 ml的產品。行政程序與以往的報告相似[1，2，7，8，9]: HFOV時將5- fr臍帶導管插入10F胸管中，並向右胸膜腔緩慢注入5 mL纖維蛋白。當導管被膠水完全拉動後，導管被慢慢抽出。注射5 min時心率穩定₂FiO不變時>為90%₂．手術結束後，通過胸管的氣流迅速而明顯減少，30分鍾後進行的胸部x光檢查顯示右側PTX極小(圖。2)．12小時後，經胸管無空氣流出，胸部x光檢查顯示PTX消失。2）;24小時後夾管，48小時後取出纖維蛋白膠胸膜固定術。5天後停止機械通氣，在出生78天時，胸部x光顯示纖維蛋白膠凝塊消失，終止無創通氣支持(圖1)。3.)．

注射纖維蛋白膠後的胸片。30分鍾胸部x光片(一個)及12小時(b)注射纖維蛋白膠後。最小PTX在(一個)消失在(b)．在胸管的末端可見一個不透光的區域，與纖維蛋白膠凝塊有關。b)比在(一個）

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出院時胸部x光片。出生78天胸部x光片顯示纖維蛋白膠消失

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持久性PTX的管理還不完善，但長時間放置胸管和機械通氣肯定會增加發生嚴重並發症的風險(例如:感染、血流動力學障礙、支氣管肺發育不良等)，特別是在早產兒人群中。因此，一個相對簡單和快速的程序，如纖維蛋白膠胸膜融合可能是非常有吸引力的治療持續性PTX。

先前的研究報道了11例非常早產嬰兒持續PTX用纖維蛋白膠密封的病例[1，2，7，8，9)(表1)．在我們的病例中，所有存活的患者在治療後48小時內PTX溶解，纖維蛋白膠胸膜固定術都是成功的，對照胸部x光片顯示[1，2，7，8，9］．纖維蛋白膠的劑量從3.5 [2]至10毫升[7不同種類的纖維蛋白膠和不同的注射裝置。在大多數情況下，單療程的纖維蛋白膠是有效的[1，2，7，8，9]，但有兩例複發性PTX患者成功進行了第二次治療[8］．此外，1例患者雙側持續性PTX並獲得成功的雙側治療[1］．在一項研究中，有5例患者的不良反應與手術相關[8]，包括心動過緩、高鈣血症、皮膚壞死和橫膈膜麻痹。據推測，大多數並發症(心動過緩、高鈣血症和皮膚壞死)都是繼發於纖維蛋白膠中鈣的濃度[8］．然而，其餘7例患者(包括我們的患者)均未發生上述不良反應[1，2，7]，而且，無論如何，它們都是短暫的，不會造成嚴重的永久性後遺症[1，2，7，8，9］．然而，鈣的實際作用難以評估，因為使用了不同類型的纖維蛋白膠，鈣含量不同[1，2，7，8，9］．纖維蛋白膠對患者長期肺功能的可能影響可能是一個值得關注的問題。然而，我們的病例和之前的研究表明，出院時進行的胸部x光檢查[7]，或其後[1，9]未發現纖維蛋白膠胸膜融合引起的肺異常。

在持續性PTX的可能治療方法中，胸膜切除術的侵入性太大，因此在非常早產兒中不可行，而對側支氣管的選擇性插管是非常困難的，特別是當左主幹支氣管必須選擇性插管時。聚維酮碘胸膜固定術治療新生兒難治性乳糜瀉已有報道[10]以及在單一持續性PTX病例中[4］．然而，由於聚維酮碘的化學炎症作用、碘的氧化和細胞毒性以及繼發性甲狀腺功能減退的風險，在極早產兒中使用聚維酮碘進行胸膜固定術可能引起一些擔憂[4，10］．此外，新生兒聚維酮碘胸膜固定術與不良反應有關，如疼痛[11，肺或大葉萎陷[11]，以及急性腎衰竭[12］．相反，纖維蛋白膠是一種由生理性纖維蛋白溶解劑分解的人體產品，其報告的不良反應似乎不太嚴重。

非常早產兒持續性PTX的最佳治療方法尚未見文獻報道，在考慮更有創的治療方法之前，標準治療(機械通氣時胸管胸腔引流)的適當時間也尚未確定。我們報告了一例極低出生體重嬰兒持續PTX的病例，該病例成功地用纖維蛋白膠胸膜固定術治療。本局及過往個案報告[1，2，7，8，9的研究結果表明，用纖維蛋白膠進行持久性PTX密封是一種簡單、快速和有效的治療方法，其可能報道的不良反應是短暫的，不會造成永久性的後遺症。因此，我們認為纖維蛋白膠胸膜融合術可能被認為是一種適合於持續性PTX的非常早產嬰兒的治療工具。

HFOV:

高頻振蕩通風

保險:

Intubation-SURfactant-Extubation

N-IMV:

非侵入式機械通風

PTX:

氣胸

資金

我們沒有專門的資金用於這項研究。

數據和材料的可用性

數據共享不適用於本文，因為在當前研究期間沒有生成或分析數據集。

作者和聯係

1. 佛羅倫薩Careggi大學醫院新生兒科，意大利佛羅倫薩Largo Brambilla 3,50141

   Livia Drovandi, Ilaria Cianchi, Simone Pratesi & Carlo Dani

2. 意大利佛羅倫薩Careggi大學佛羅倫薩醫院神經科學、心理學、藥物研究和兒童健康科

   卡羅達尼

貢獻

LV撰寫了論文的初稿。CD構思了這項研究並撰寫了最終的手稿。SP和CP回顧了文獻。所有作者審閱並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到卡羅達尼．

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

本研究經家長知情同意後提交。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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