錯咬合和兒童鼻炎:一種容易相處的關係還是一個尚未解決的悖論?係統的文獻修訂

客觀的

鼻流和錯咬合之間的關係是兒科醫生、耳鼻喉科醫生、正畸醫生、過敏症專科醫生和語言治療師實際關注的問題。鼻呼吸功能是否影響顱麵生長仍有爭議。據報道，慢性口腔呼吸也與典型的牙合模式有關。另一方麵，錯咬合也可能減少鼻氣流，促進鼻塞。因此，本文綜述的目的是描述鼻炎與兒童錯咬合之間的關係。

方法

利用Pubmed、Web of Science、穀歌Scholar和Embase等在線數據庫進行電子檢索。截至2017年1月30日發表的所有調查受鼻炎影響的兒童和青少年(0-20歲)錯牙合患病率和錯牙合兒童鼻炎患病率的研究都納入了研究範圍。該方案在PROSPERO -國際前瞻性係統評審注冊庫(CRD42016053619)注冊。

結果

10項2733例患者的研究納入分析。其中四項研究指出，患有鼻炎的兒童錯咬合的患病率從78.2%到3%不等。其中兩項研究報告了錯頜兒童鼻炎的患病率，其比率從59.2%到76.4%不等。

結論

本綜述的結果強調了早期診斷和治療鼻塞的重要性，以防止麵部生長改變，但目前這一主題的數據不允許建立鼻炎和錯咬合之間可能的因果關係。

鼻流和錯咬合之間的關係已經被思考了幾十年。鼻-呼吸功能如何影響顱麵生長尚未達成共識[1］．70年代的正畸醫生的興趣集中在呼吸道，並建議去除扁桃體和腺樣體，以改善麵部生長和呼吸方式。Linder-Aronson證實腺樣體切除術後生長的顯著變化[2，3.對正畸界有很大影響[4，5，6，7，8，9］．呼吸方式與錯咬合發展之間的聯係導致了Solow和Kreiborg的“軟組織拉伸假說”[10］．事實上，下頜姿勢或頭部姿勢的改變可能導致嘴唇、臉頰和麵部肌肉組織的拉伸，從而導致門牙直立和牙弓變窄，這通常在長臉和開放咬合生長模式的患者中觀察到。

兒童的慢性口腔呼吸，通常是由於腺樣體肥大或慢性鼻炎，與上頜缺損和麵部骨骼垂直軸過度發育有關，這種複雜關係的確切衡量方法仍不清楚。這個問題對兒科醫生、耳鼻喉科醫生、正畸醫生、過敏症專科醫生和語言治療師來說是一個非常實際的問題。有趣的是，Grippaudo等人對3017名兒童進行的橫斷麵研究表明，不良習慣和口呼吸與更嚴重的錯咬合有關[11］．此外，據報道，慢性口呼吸與典型的牙合模式有關。另一方麵，錯咬合也可能有助於減少鼻氣流機械地促進鼻塞。因此，這一致病過程的方向可能很難確定，通常用來描述鼻塞對顱麵區生長所起作用的流程圖過於簡化，無法歸因於該過程的複雜性。

在此，本文綜述的目的是描述鼻炎和兒童錯頜畸形之間的關係(圖。1)．我們進行了一項係統的文獻修訂，包括對兒童和青少年的研究，評估錯咬合兒童鼻炎的患病率和錯咬合兒童鼻炎的患病率。

該方案在PROSPERO -國際前瞻性係統評審注冊中心(英國約克大學評審和傳播中心)注冊，編號為CRD42016053619。

根據Angle的分類係統報告錯咬合類別的文章[12]或錯牙合的普遍發生率，除非另有說明，在本分析中考慮了正文或表格中的情況。

出現鼻塞、鼻漏、打噴嚏、瘙癢等鼻粘膜慢性炎症體征和症狀的患者被認為患有鼻炎。變應性鼻炎(AR)的診斷是基於臨床病史、通過問卷收集的與變應性鼻炎相關的數據、過敏專科醫生的臨床檢查和對過敏試驗的陽性反應。

納入和排除標準

本係統綜述僅包括調查受鼻炎影響的兒童和青少年(0-20歲)錯咬合患病率和錯咬合兒童鼻炎患病率的文章。考慮到鼻炎，特別是變應性鼻炎，作為嘴呼吸和原發性打鼾的一個潛在原因，原始研究包括選擇的樣本或嘴呼吸和原發性打鼾，但報告鼻炎為主要原因被包括在內。包括2000年至2017年間具有相關橫斷麵數據的任何研究類型。

除英語、意大利語、法語和西班牙語以外的其他語言的文章被排除在外。

資料來源及搜尋

利用Pubmed、Web of Science、穀歌Scholar和Embase等在線數據庫進行電子檢索。所有從2000年1月1日到2017年1月30日發表的研究都被納入。最後一次搜索是在2017年3月9日。對所選文章的參考文獻清單進行了手工篩選，以查明在電子數據庫的搜索過程中沒有找到的任何其他參考文獻。還審議了與該領域專家協商獲得的文章。詳細的搜索策略是在谘詢了一位專家書目編纂者之後擬訂的。使用了以下字符串:(“鼻炎”[MeSH術語]或“鼻炎”[所有字段])或(“鼻塞”[MeSH術語]或(“鼻”[所有字段]和“阻塞”[所有字段]))和(“錯遮擋”[MeSH術語]或“錯遮擋”[所有字段])。

研究選擇

選擇最後文章的過程分為兩階段。在第一階段，所有收集的參考文獻都獨立篩選標題和摘要。所有不符合納入標準的文章都被排除在外。在第二階段，全文審議了文章。納入標準如下:兒童和青少年，研究與頭影測量或臨床正畸評價。此外，使用了以下排除標準:動物研究、體外研究、病例報告、綜述和評估前包括顱麵綜合征或接受正畸治療的參與者的研究。

數據收集過程和質量評估

從研究中提取以下數據:納入總患者數、納入AR患者數、納入錯頜患者數、年齡、性別分布、合並或不合並鼻炎患者錯頜患病率、合並或不合並錯頜患者鼻炎患病率、研究主要終點。

這次搜索總共提供了125條引文。其中，剔除重複項後，剩下98項。其中，67篇研究在審查了標題和摘要後被丟棄，因為這些論文顯然不符合選擇標準。我們獲得了31條記錄;其中8篇不是全文文章，被排除在外。評估了23篇全文文章的合格性。其中13篇因其他原因被丟棄，7篇為綜述文章和病例報告，6篇因信息不足被丟棄。共10項研究[13，14，15，16，17，18，19，20.，21，22]符合納入標準，被納入本次係統評審。研究識別和選擇進展如圖所示。2．

所有的研究都是用英語寫的。這10項研究的規模從30到1160名患者，共2733名患者(表1，2)．研究人群的臨床特征見表1而且2．與女性相比，男性在所有試驗中更頻繁地分布(表1，2)，隻有4個試驗沒有報告男性/女性分布。AR (AR+)發生率為29.5%。其中三項研究指明了AR兒童錯牙合的發生率[13，16，17]，由78.2%至43.1%不等1)．隻有一項研究報告了非ar患者中MO的患病率為7.36% [18］．兒童錯頜畸形(MO+)發生率為38.2%。其中兩項研究[21，22]報告錯牙合兒童的AR患病率為59.2%至62.9%(表2)．錯頜畸形患者的非ar發生率僅在一項研究中報道，為76.4% [22］．

鼻炎兒童的錯咬合

許多作者使用頭位測量法分析鼻塞患兒的牙合類型和錯牙合發生率。研究特征總結見表1．關於AR兒童錯牙合的普遍流行，Vazquez等人[13]並沒有發現對照組和病例組之間的顯著差異(55.1% vs 55.4%)，盡管通過包括所有兒童的邏輯回歸模型確定AR和AR + NNSH(非營養性吸吸習慣)與錯咬合相關。

2001年de Freitas [14的研究發現，在患有持續性AR的兒童和對照組之間，在犬齒間和磨牙間距離方麵沒有統計學上的顯著差異。此外，Ghasempour [15]並沒有發現病例組和對照組在第一牙列和混合牙列的磨牙間和犬齒間距離上有顯著差異。另一方麵，在用嘴呼吸的組中，發現在犬齒和第一磨牙水平上和下弓的顯著狹窄[16］．

2005年，Bezzo等人[17]發現AR患兒中II類和III類錯咬合發生率較高，而前後交叉咬合發生率較高，但差異無統計學意義，但持續性AR患兒中II類和III類錯咬合發生率較高(9.5% vs4.4%， 6.8% vs 2.7%)。哈拉裏等人[16]在鼻塞兒童中發現，II類的發生率是I類的三倍，病例的後牙反咬合發生率(49%)明顯高於對照組(26%)，盡管他沒有發現組間錯咬合分類有任何顯著差異。

Vazquez Nava等人也強調了後交叉咬傷的重要性。[13然而，研究結果表明，NNSH和奶瓶喂養對後交叉咬合的影響可能比AR在判斷錯咬合方麵更重要。與此結果一致的是，Ghasempour [15的研究發現，與健康對照組相比，AR患兒交叉咬傷的患病率更高。關於齶的尺寸，過敏兒童在第一牙列期的深度比對照組大1.5mm，在混合牙列期的深度平均為1.7 mm [14］．值得注意的是，不同的作者在overjet和overbite上發現了許多差異。貝佐等人[16沒有發現明顯的差異，而Vasquez [13]報道了AR單獨和NNSH聯合與前牙開咬相關的邏輯回歸模型，盡管他發現52.3%的鼻炎兒童和50.7%的非鼻炎兒童存在開咬。另一方麵，Ghasempour [15]發現，在對比病例和對照組時，第一齒列和混合齒列的齶深度都更深。貝佐等人[17也報告了過敏患者的牙齒擁擠患病率高於健康對照組。

頭位測量分析顯示，下頜平麵角度顯著增加，y軸角度增加，齶平麵增加[16］．而且，過敏個體的a點-鼻- b點(ANB)、法蘭克福-下頜平麵角、鞍鼻線、咬合平麵角越大，越垂直[19據報道。值得注意的是，過敏兒童的上頜骨較小，以髁狀突和A點(Co-A)為上頜骨長度，以Gnation (Co-Gn)為下頜長度。此外，佝僂病的前-下骨骼高度在組間有統計學差異，最顯著的差異是下麵部高度的增加[19］．

此外，與正常鼻呼吸兒童相比，過敏兒童的咽部尺寸在包括鼻後棘與咽後壁之間的距離、上麥克納馬拉氣道間隙、軟齶與咽後壁之間的距離、下軟齶點與咽後壁之間的距離與下麥克納馬拉氣道間隙等許多距離上均有統計學上的降低[19］．

有趣的是，鼻流與ANB、下頜後旋度與垂直生長、下輻散度、水平生長、後上氣道間隙之間存在顯著相關性[20.］．此外，在鼻下通暢的患者中，咽後上腔的減少也明顯增加[20.］．

關於口腔前密封(AOS)，大部分鼻呼吸組(70%)的唇對唇AOS表現正常，而異常的唇對舌AOS在口呼吸組(56%)明顯高於鼻呼吸組[16］．

在Souki等人的作品中[18隻有42%的非急性變應性鼻炎兒童出現矢狀麵不協調，表現為II級或III級，且III級的患病率隨著兒童年齡的增長而上升。還有Souki等人。[18]報告說，與普通人群相比，口呼吸兒童的開咬比例(29.2% vs 12-20%)在混合牙列兒童中，口呼吸兒童的交叉咬傷發生率高於普通人群(接近30%的乳牙和48%的恒牙相比22%和3.9%)。

錯咬合兒童鼻炎

另一方麵，可以研究牙合和鼻炎之間的關係，也可以評估錯咬合兒童鼻炎的患病率。然而，很少有作者從這個角度來研究這個問題。研究特征總結見表2．

2013年Luzzi V.等人[21]進行了一項病例對照研究，包括125名受錯咬合影響的個體和150名健康患者，發現有AR病史的兒童發生一種或多種牙齒-骨骼改變的風險增加了三倍。此外，AR與後反咬合的發展和過度噴流的增加有顯著的相關性。他們的結論是，AR是錯誤咬合發展的一個重要的危險因素，並與後反咬合的發展和過度咬合的增加有關。

Imbaud等人也發現非ar患兒。[22]發現在接受正畸治療的患者中，鼻炎的患病率為76.4%，而口腔呼吸的頻率為62.9%。作者強調，患牙錯合兒童鼻炎的頻率高於一般人群，後者約為30%。此外，口腔呼吸患者傾向於長麵生長模式(麵部生長Y軸增加)。在鼻炎患者中，不論有無口腔呼吸，均未觀察到長鼻麵生長趨勢。

早在公元前5世紀，希波克拉底就已經就口腔呼吸對兒童鼻上頜生長的影響展開了辯論。23］．

此外，鼻呼吸允許顱麵複合體的正常生長和發育，與咀嚼和吞咽等其他功能相互作用[24］．因此，正常的顱麵生長似乎依賴於生理鼻呼吸，實驗模型也證實了這一點[23的研究中，大鼠頭骨的高度、寬度和長度都隨著鼻塞的出現而逐漸減少。

幾位作者描述了不同時期顱麵生長的變化[25，26，27，28，29，30.，31，32，33，34］．頭部不同部位的生長既不以相同的速度進行，也不遵循相同的模式[35，36］．此前的一項研究報告顯示，在5至11歲之間，上臉寬度指數平均保持不變，而下臉寬度指數則從5歲時的80%增加到11歲時的82% [37］．Snodell等人評估了4至20年間橫向和縱向維度的縱向正常生長變化，發現縱向生長大於橫向生長[38］．Bishara等人描述了5 - 25歲和25 - 45歲之間麵部發生的變化，發現25 - 45歲之間女性的複咬症狀顯著增加，而男性則沒有。39，40］．隻有少數研究評估了成熟後期的變化，因為麵部生長被認為在青春期後期完成。例如，Bishara等人在40年的時間裏將覆牙的變化與垂直骨骼麵部關係的變化聯係了起來，發現雖然覆牙的變化與一些垂直骨骼參數的變化顯著相關，但並沒有發現明顯的關聯[41］．

其他研究描述了人類麵部的巨大變化[41］．Ligthelm-Bakker等人[42]發現上前臉高度的平均生長速率與下前臉高度呈負相關。Tsunori等人[43]報道了與形態學特征相關的麵部類型(短臉、平均臉和長臉)是正畸治療中需要考慮的一個重要因素，因為麵部類型影響正畸治療中使用的支抗係統中頜麵係統的生長預測。麵部比例和身高一旦確定，就會在一生中保持不變。

正畸治療的成功不僅取決於了解顱麵生長發生在哪裏，也取決於它何時結束[44］．生長的垂直部分被認為是最後結束的，因此未能控製它可能會影響結果，並導致治療後複發[45，46］．因此，準確評估這種垂直麵部模式的差異可以確保治療的成功。47］．

然而，這個問題還有另一麵需要討論。值得注意的是，上頜收縮和高齶穹窿伴鼻底抬高也可能導致鼻導氣管大小的機械性減小[26］．肌肉功能的改變及正畸畸形的發生，可能導致病人呼吸習慣的改變[48］．

此外，大多數的慢性口呼吸是由慢性鼻塞、腺樣體肥大(AH)或解剖異常如齶裂引起的，這也可能是一種習得的習慣[49］．

鼻塞常被低估，是小兒年齡常遇到的問題，兒童不能明顯認識到氣流障礙和鼻塞的原因[50］．此外，盡管在學步兒童中，鼻塞通常被認為是由AH間接引起的，但應該指出的是，它可能取決於其他相關原因，如呼吸道感染和過敏，這兩種與兒童鼻塞最相關的炎症條件。AR在兒童中很常見，影響到30%的普通人群，也可能導致張口姿勢和通常被認為是AH的所謂的“腺樣體相”[51］．

1/3的普通兒科[52大的腺樣體可能與無過敏有關。Ameli等人[51]發現相關的腺樣體肥大，如3級和4級，在1/3的過敏兒童中，而另一方麵，大鼻甲可能與小腺樣體相關，因此，再次強調了對鼻子和鼻咽進行詳細評估的重要性。

關於AR，還需要考慮多年生而非季節性過敏原在誘導錯咬合中的作用。在Luzzi等人的研究中[21]報告了兒童最敏感的AR類型和過敏原的數據(季節性AR，即因接觸草或花粉引起的，或多年生AR，即因遠離塵蟎或動物皮屑引起的)。在本研究中，錯咬合過敏兒童中，60%對單一過敏原敏感，40%對多個過敏原敏感。在無錯咬合的過敏兒童中，90%對單一過敏原敏感，隻有10%對多個過敏原敏感。病例組過敏兒童常年性過敏發生率高(73%)，單獨過敏(41%)或與季節性過敏相關(32%)，而對照組兒童主要僅受季節性過敏影響(70%)。這項研究還證實，受AR影響的兒童發生牙齒-骨骼改變的風險增加了三倍。在De Freitas等人的研究中，隻招募了患有常年性過敏性鼻炎(AR)的兒童[14］．在本研究中，病例組和對照組之間齶橫向尺寸無顯著差異。另一篇最近發表的論文也表明，錯咬合似乎不是花粉引起的AR的共病[53］．

本綜述的目的是評估兒童鼻炎和錯咬合之間的關係。考慮到這個問題自20世紀以來幾十年來一直是爭論的對象，選擇隻包括2000年以來的手稿，是出於恢複基於當前有效診斷方法的最後證據的需要。此外，最近幾年的文獻清楚地反映了上個世紀的發現，並接管了該主題的第一批研究。

文章的選擇是這次修訂的主要問題之一。事實上，大多數最初的研究都集中在嘴呼吸上，認為這是鼻炎的潛在後果，而隻有少數研究選擇了患有鼻炎的兒童。出於這個原因，我們選擇也包括artiche選擇兒童的其他原因，而不是鼻炎，如口呼吸和原發性打鼾，但明確報告診斷與鼻炎和鼻塞有關的大多數樣本。例如，Souki等人。[18]報告AR的總體患病率為72.1%，因此納入了該研究。同樣，Zicari等人的研究[20.和Imbaud等人。[22]被納入修訂。

需要指出的修訂的另一個因素是，結果被分為兩個部分:患有鼻炎的兒童的錯咬合和患有錯咬合的兒童的鼻炎。這一決定與需要從兩個不同的角度來調查這個問題有關。應該強調的是，大多數研究是由牙科研究人員進行的，因此，患者被選為錯牙合或懷疑錯牙合。此外，大多數研究組對牙齒和麵部特征進行了嚴格的分析，但通過問卷調查最終是否存在鼻炎，並報告了醫療建議，沒有報告ARIA(變應性鼻炎及其對哮喘的影響)分類，也沒有進行鼻腔測量或鼻細胞學等客觀測試。從這個角度來看，必須強調的是，兒童往往低估了他們的鼻腔症狀[50]因此，特別是從兒科的角度來看，大多數納入的研究報告存在選擇和分配偏差。這可能被認為是本審查的主要限製。事實上，在8-15歲的錯咬合兒童中，近77%的兒童受鼻炎影響，盡管與普通人群中30%的兒童受鼻炎影響的患病率相比，這一比例較高，但可能已經超過或很可能仍低於預期。

這篇綜述的另一個潛在局限性是，該研究是從2000年開始進行的。然而，研究結果與之前的證據一致，並提供了進一步的信息和細節。從這個角度來看，應該強調的是，早在80年代，許多作者就報告了患有AR的兒童[52)有較長的臉，上頜較窄，麵部高度較低，下頜切牙與下頜平麵的夾角較小，齶高較大，頜後頜骨較大。

評估AR和錯咬合之間關係的另一個有趣的問題可能是鼻炎治療對錯咬合的潛在影響的證據，以及牙齒咬合治療和上頜擴張對鼻氣流的潛在影響的證據。

幾位作者對正畸治療對鼻呼吸的影響進行了評估。好時等人已經這樣做了。54]報告稱，快速上頜擴張術(RME)可降低45%的鼻阻力，並顯著拓寬鼻道。當受試者在骨骼成熟高峰期之前接受治療時，RME治療能夠在骨骼水平上誘導更明顯的橫向顱麵變化。除了擴大上頜骨外，RME還能有效增加鼻腔的最小橫截麵積，這是鼻阻力的主要原因。2006年，Enoki C等人[55]對29名年齡在7到10歲之間有口腔呼吸的患者進行了前瞻性縱向研究。有趣的是，雖然治療後平均鼻阻力明顯低於治療前，但在最小橫截麵積、鼻閥區域和下鼻甲區域在研究的三個時間點均無顯著差異。這些結果與以往的結果一致[56在擴張後檢測到鼻阻力的減少。

在之前的一項研究中，Grippaudo等人進行了一項調查，以估計錯牙合的患病率，並評估錯牙合的嚴重程度是否可以在混合牙列階段向全恒牙列改善。在本研究中，III類錯咬合，中等或嚴重的交叉咬合和嚴重的上覆咬合增加似乎並沒有自發改善，因此早期治療這些正畸差異是為了避免後期混合牙列和恒牙列出現更嚴重的差異，並可以縮短治療時間或避免在較晚的年齡進行治療[57］．

關於鼻炎治療對錯牙合的潛在影響，大多數作者研究了腺樣體切除和扁桃體切除對牙合的影響。2011年Pereira SR等人[58]發現腺扁桃體切除術在改善某些牙科測量方麵是有效的，有利於生長中的患者防止錯咬合變得難以治療或永久性。在成癮方麵，朱燕等。[59的目的是確定腺樣體切除術和扁桃體切除術對氣道阻塞兒童牙齒形態生長的影響，重點對8篇文章進行係統綜述。在牙弓大小、錯牙合、齶高、過衝、覆合、牙弓周長和弓長方麵，腺樣體切除或扁桃體切除後均有明顯的正常化趨勢，結論腺樣體切除和扁桃體切除後，氣道阻塞兒童的錯牙合和窄弓寬度不能完全逆轉。

這篇綜述證實了斜位和鼻炎之間不存在真正的關係，反之亦然。可能隻是彼此的合並症或伴隨疾病。事實上，這兩種疾病之間的關聯率分別為29.5%和38.2%。

鼻塞的診斷和早期治療的重要性，以防止麵部生長改變和異常的口腔周圍肌肉功能是迷人的，盡管許多問題仍然等待答案。鼻塞發生的臨界年齡、鼻炎持續到生長效應出現的時間需要澄清。此外，應該大力鼓勵研究鼻炎治療對學齡前兒童牙齒咬合和麵部形態的影響。

在這項研究中產生或分析的所有數據都包含在這篇發表的文章中。

作者和聯係

1. 意大利羅馬“Sapienza”羅馬大學兒科

   弗朗西斯卡·卡洛比，喬凡娜·德·卡斯特羅，茱莉亞·布林迪西，瑪齊亞·杜斯和安娜·瑪麗亞·齊卡裏

2. 意大利羅馬“Sapienza”羅馬大學兒科耳鼻咽喉科

   Matteo sacucci, Gabriele Di Carlo, Gaetano Ierardo, Valeria Luzzi和Antonella Polimeni

3. 意大利羅馬" Sapienza "羅馬大學內科和醫學專業係

   Ludovica Perri & Lorenzo Loffredo

貢獻

FO、AMZ、AP和MS對數據的概念、設計和采集做出了巨大貢獻。FO, LP和LL對數據進行了分析和解釋，並參與了手稿的起草。GB、GDC、GI、VL、GDC和MD對手稿中的重要知識內容進行了嚴格的修改。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到Ludovica Perri．

倫理批準和同意參與

這項研究得到了羅馬“Sapienza”大學的機構審查委員會的批準。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構附屬的管轄權要求保持中立。

開放獲取本文根據創作共用署名4.0國際許可協議發布(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是您適當地注明原作者和來源，提供創作共用許可的鏈接，並說明是否有更改。創作共用公共領域奉獻放棄書(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)除另有說明外，適用於本條提供的資料。

再版和權限