產前保健服務質量是否影響新生兒基本護理(ENC)的實踐?在埃塞俄比亞西北部的巴赫達爾市政府:一項前瞻性隨訪研究

背景

新生兒期僅占生命頭5年的1/60，但它占埃塞俄比亞所有嬰兒死亡人數的63%，占所有5歲以下兒童死亡人數的44%．新生兒死亡的大多數原因可以通過清潔臍帶護理、通過推遲第一次洗澡來控製體溫和開始早期母乳喂養來預防，這對控製體溫過低有額外的好處。帶有救護袋的不良正壓通氣(PPV)也是減少新生兒死亡的另一種必要的新生兒護理實踐，盡管它不是本研究的重點，因為它不能僅通過出院麵談來衡量(需要對程序進行直接觀察)。

本研究旨在評估在BDR市政公共衛生機構參加ANC的孕婦中，ANC服務質量與基本新生兒護理實踐實施之間的聯係。

方法

進行了一項基於設施的前瞻性隨訪研究，970名胎齡≤16周的孕婦首次進行ANC隨訪。從第一次ANC隨訪到分娩後6周。在與ANC提供者谘詢期間，使用結構化觀察檢查表收集縱向數據，並在出生後6周進行出院訪談，當時他們來為孩子接種疫苗，以評估嬰兒接受的基本新生兒護理實踐。如果婦女接受了≥75%的基本ANC服務，則ANC服務被認為是可接受的質量。采用廣義估計方程(GEE)來控製在同一機構接受ANC的婦女之間的聚類效應。

結果

新生兒基本護理實踐綜合指數為13.7%，95% CI(11.3%、16.2%)和86.3%，新生兒基本護理實踐良好和不良的CI分別為95%(83.8%、88.7%)。在ANC質量合格和ANC質量不合格的新生兒中，分別有24.7%和9.6%的新生兒基本護理實踐良好(X²= 31.668,p< 0.000)。

結論

大多數新生兒幹預措施沒有惠及新生兒，這表明存在“政策與實踐之間的差距”。至關重要的是，母親需要在嬰兒出生前就開始有關新生兒基本護理的知識，並製定有效的教育計劃。

優質的ANC服務是新生兒基本護理實踐的促進者。為提高新生兒存活率，應將新生兒護理納入當前的孕產婦和兒童保健幹預措施，並應在社區和衛生設施一級推廣，作為全民覆蓋戰略的一部分。

據估計，全球每年有400萬新生兒死亡，幾乎全部(99%)發生在低收入國家[1］．

在發展中國家，實現千年發展目標4(將5歲以下兒童死亡率從1990年基線降低三分之二)的進展由於減少新生兒死亡方麵進展緩慢而受到阻礙。新生兒死亡率仍然難以改變[2，3.，4］．

新生兒死亡的大多數原因是可以預防的，與臍帶護理有關，以減少敗血症，通過推遲第一次洗澡來控製體溫，並開始早期母乳喂養，這對控製體溫過低有額外的好處[5］．

新生兒期僅占生命頭5年的1/60，但它占埃塞俄比亞所有嬰兒死亡人數的63%，占所有5歲以下兒童死亡人數的44%。2000年至2016年，埃塞俄比亞五歲以下兒童死亡率大幅下降，從每1000例活產166例死亡降至67例。然而，與其他發展中國家一樣，減少的主要原因是1至59個月大的兒童死亡人數減少，而新生兒(出生後28天內)死亡率幾乎沒有變化(從每1000例活產死亡49人降至29人)[6，7］．

世界衛生組織建議改進出生時的護理措施，以降低新生兒發病率和死亡率。這些被稱為新生兒基本護理(ENC)實踐，包括清潔臍帶護理、熱護理和在出生後立即或第一個小時內開始母乳喂養[8］．

降低新生兒死亡率的手段之一是產前護理，方法是指導孕婦在保健設施分娩期間獲得基本的新生兒護理做法，並使她們做好照顧新生兒的準備[9］．

在撒哈拉以南非洲(SSA)，出生後的這段時間通常以文化習俗為標誌。一些文化習俗阻礙了新生兒的健康和生存，比如在嬰兒出生後立即給嬰兒洗澡，在臍帶上放不同的物質，給新生兒喂不同的乳前飼料。盡管了解這些文化習俗是確保有效和及時的新生兒護理的重要組成部分;在SSA中，關於這一證據的文獻有限，在SSA中，不理想的新生兒護理實踐已被廣泛報道[10］．

因此，本研究的目的是評估高質量的產前護理是否會改善基本的新生兒護理實踐，這可能會對改善埃塞俄比亞等發展中國家兒童生存的計劃和政策的設計產生影響。

研究設計、環境和人群

2015年10月至2016年8月，在位於埃塞俄比亞西北部阿姆哈拉地區的Bahir Dar城市管理局進行了一項基於設施的前瞻性隨訪研究。

根據阿姆哈拉國家地區國家財政和經濟發展局的報告，到2015/16年，預計人口為297,775人(80.5%是城市人口，19.5%是農村人口)，其中156,515人(52.6%)是女性，3300名符合條件的孕婦。

這項研究在7家公共衛生機構、1家醫院和6家衛生中心進行。目前有兩家公立醫院和十家公共衛生中心提供孕產婦保健服務，但在本研究的數據收集期開始時，其中一家醫院和兩家衛生中心是新的，由於產前保健服務用戶流量較少，它們沒有被包括在研究的衛生設施中。

所有在數據收集期間首次就診且胎齡≤16周並參加ANC的孕婦均納入本研究，均為自願參與。那些妊娠結局為宮內死胎和死產嬰兒的婦女被排除在分析中，因為新生兒護理實踐的數據不適用。

樣本量和抽樣技術

目前的研究是一項具有多個目標的大型後續研究的一部分。該研究的另一部分發表在《公共科學圖書館·綜合》上，詳細描述了解決所有目標的樣本量計算假設[11］．對於目前的研究，樣本量是根據就診次數≥4ANc的女性中最佳脊髓護理的患病率(24.0%)來計算的[10]考慮這些婦女是否接受了可接受的高質量ANC服務，因為缺乏其他文獻表明ANC質量相對於基本的新生兒護理實踐。此外，我們假設在接受低質量ANC服務的母親中，最佳臍帶護理可能減少10%，未暴露(接受質量不可接受的ANC服務的婦女)與暴露(接受質量可接受的ANC服務的婦女)的比例為80%，95%的置信水平，為2:1，無響應率為15%。最終計算樣本量為656。在計算樣本量時也考慮了最優的保暖護理和母乳喂養護理，但使用最優的臍帶護理計算出的樣本量最大。然而，為了增加研究的說服力，所有823名生下活嬰的婦女都被納入分析。

數據收集過程

七名女性文憑助產士和兩名理學學士女性助產士分別被招募為數據收集者和監督者，他們不是研究衛生機構的工作人員，使用一份根據重點產前護理方案改編的結構化觀察檢查表，觀察孕婦在產前護理訪問期間提供的產前護理服務的質量[12］．此外，還對前來保健設施為子女接種疫苗的婦女進行了離職麵談，詢問她們的基本新生兒護理做法。如果婦女沒有到衛生機構為其孩子接種疫苗，數據收集者將根據她們第一次訪問時登記的地址在家中跟蹤她們。

依賴-新生兒基本護理實踐(好/差)，這是一個綜合變量，包括清潔臍帶護理、最佳保暖護理和良好的新生兒喂養實踐。帶有救護袋的不良正壓通氣(PPV)也是減少新生兒死亡的另一種必要的新生兒護理實踐，盡管這不是本研究的一部分，但可能是我們下次的任務。

良好的新生兒護理實踐(如果三個都是滿的)被編碼為“1”，否則“0”表示糟糕的實踐

• 清潔臍帶護理:使用幹淨的切割工具切割臍帶，加上幹淨的線來係住臍帶，再加上沒有任何物質塗在臍帶上。

• ▪最佳保暖護理:嬰兒出生時包裹，24小時後第一次沐浴。

• 良好的新生兒喂養：出生後1小時內開始母乳喂養，出生後一個月完全不服用任何補充劑。

獨立的-主要關注的是ANC服務的質量。其他暴露變量包括:分娩地點、胎次、居住地、教育狀況、母親職業、婚姻狀況、母親年齡、

產前護理服務質量是一個綜合指數，根據埃塞俄比亞聯邦衛生部關於選定產科問題的管理議定書製定的每次就診標準，使用結構化的預先定義的88項觀察檢查表對其進行評估[12］．該工具已在埃塞俄比亞得到聯邦衛生部的驗證。評估的ANC服務的組成部分分為三組:(i)綜合曆史(36項)(ii);測量、測試和處理(29項)和(iii)提供信息(23項)。數據收集工具為更大的研究附作為附加文件1．

如果提供了基本的非國大服務，則編碼為1，否則為0。綜合質量分數和百分比計算，以分類服務的質量，一個婦女收到。如果她在基本ANC服務中得分≥75百分位，ANC服務被認為是可接受的質量，否則不是[13］．關於每位婦女所接受的綜合服務質量的綜合指數的計算在其他地方有詳細說明。

7名女性文憑助產士數據收集者和2名在數據收集方麵經驗豐富的助產學理學學士主管分別參與了數據收集和監督。數據收集者和監督者都不在研究衛生機構工作。為期兩天的數據采集儀器培訓，逐題進行;關於如何通過實踐練習(角色扮演)來觀察ANC服務提供，以及如何進行出院麵談來評估基本的新生兒護理實踐，為數據收集者和監督者提供了指導。

數據分析：數據編碼後輸入EPI數據版本3.1，導出到SPSS版本20進行分析。用描述性統計來描述數據。采用二元響應變量的廣義估計方程分析，采用穩健估計器和可交換工作相關矩陣，以控製在同一機構內由同一ANC提供者接受ANC服務的婦女數據的聚類效應。基於Hosmer和Lemeshow應用邏輯回歸指導p-value < 0.2為最終模型選擇符合條件的變量p-value < 0.05被認為是確定新生兒基本護理實踐有統計學意義的預測變量。

受訪者背景特征

在970名登記的母親中，823名(84.8%)完成了隨訪(從第一次產前檢查到產後6周)。但失訪者與已完成隨訪者的背景特征和ANC服務質量差異無統計學意義(失訪者的ANC服務質量僅以第一次就診時獲得的服務考慮)。受訪者平均年齡為25.46±4.37歲;絕大多數(88.5%)來自城市，21.0%的人沒有接受過正規教育1）.

研究參與者的基本新生兒護理幹預實踐

臍帶主要是被重複使用但煮過的剃須刀片或剪刀剪斷的(87%)．為了讓嬰兒保暖，90.5%的嬰兒立即被包裹起來。早期洗澡很常見，14.6%的嬰兒在出生後24小時內洗澡。盡管母乳前喂養較少，但有2.2%的嬰兒第一次喂食黃油2）.

ANC質量和基本新生兒護理實踐

在完成隨訪時間(第一次產前檢查至出生後6周)的823名孕婦中，227名(27.6%)在懷孕期間接受了可接受的產前護理質量，596名(72.4%)接受了不可接受的產前護理質量。

約87.2%的受訪者在衛生機構(醫院或保健中心)分娩，其餘12.8%在家中分娩。所有在家分娩的母親都沒有熟練的接生員，她們的基本新生兒護理做法也很差。

總體而言，新生兒基本護理實踐綜合指數為13.7%，95%CI(11.3%、16.2%)對86.3%，新生兒基本護理實踐良好和不良的95%CI(83.8%、88.7%)分別為11.3%、16.2%和86.3%。在產前護理質量可接受和產前護理質量不可接受的患者中，24.7%和9.6%的患者具有良好的新生兒基本護理實踐(X²= 31.668,p< 0.000)。

新生兒清潔臍帶護理的綜合護理指標良好的新生兒喂養和最佳的熱護理分別為14.8% (95%CI為12.4%、17.3%)、87.8% (95%CI為85.7%、89.8%)和85.2% (95%CI為82.7%、87.6%)(表2)3.）.

新生兒基本護理實踐的預測因素

在廣義估計方程二元logistic回歸分析中，良好的新生兒基本護理實踐與產前護理質量、產後護理使用、是否為城鎮居民和是否為在職人員呈正相關。然而，胎次與良好的新生兒基本護理實踐呈負相關。研究婦女的其他社會人口背景(教育狀況、種族、婚姻狀況和宗教)與基本的新生兒護理實踐無關。

在多變量廣義估計方程logistic回歸分析中，產前護理質量、PNC使用率、胎次和母親年齡與新生兒基本護理實踐仍有統計學顯著相關性。

在懷孕期間接受ANC質量可接受的婦女中，良好的基本新生兒護理實踐的幾率比懷孕期間接受ANC質量不可接受的婦女高2.31倍(AOR = 2.31, 95% CI = 1.47,3.65)。在出生後6周內接受PNC服務的婦女中，良好的新生兒基本護理實踐的幾率比未接受PNC服務的婦女高1.69倍(AOR = 1.69, 95% CI = 1.03,2.79)。與多次產婦或多次產婦相比，初產婦中良好的基本新生兒護理實踐的幾率降低了57% (AOR = 0.43, 95% CI = 0.27,0.69)。與年齡≥35歲的老年婦女相比，15-24歲年輕婦女良好的基本新生兒護理實踐的幾率高3.94倍(AOR = 3.94, 95% CI = 1.12,13.91)(表2)4）.

這項研究表明，在懷孕期間為孕婦提供的產前保健質量對基本的新生兒護理實踐有積極的影響。這還得到了為熟練提供者提供的孕產婦和新生兒護理指南的支持，該指南指出，如果婦女及其家庭為正常分娩以及任何可能的孕產婦和新生兒並發症做好了充分準備，則婦女或嬰兒更有可能獲得維護健康和確保生存所需的熟練和及時護理[14］．然而，這一發現與烏幹達Mangwi的一項研究相矛盾，該研究報告堅持四次或四次以上ANC就診與新生兒護理實踐在統計學上沒有顯著關係[10］．這種差異可能是由於當前的研究試圖觀察婦女接受的產前保健質量(產前保健服務的內容)對基本新生兒護理實踐的影響，但烏幹達的研究調查了ANC就診頻率與基本新生兒護理實踐之間的關係，而沒有考慮婦女接受的服務內容。

目前的研究還指出，良好的新生兒基本護理實踐的綜合指數很低;隻有七分之一的新生兒接受了清潔臍帶護理。不清潔的臍帶護理主要受到使用未消毒剪刀剪斷的布條或塑料帶的影響。這一發現也得到了印度北方邦的一項研究的支持，該研究指出，產前保健的數量與正確的母乳喂養做法和熱護理獨立相關，但與清潔臍帶護理無關，這意味著產前護理的頻率高於產前檢查的頻率;重要的是人工智能的質量[10，15］．

目前的研究結果低於在烏幹達東部進行的一項研究(46.9%)[16]，在烏幹達芒維(23.7%)[10烏幹達東部(38%)[17］．造成這種差異的原因可能是衛生機構提供的清潔臍帶護理用品不同、衛生專業人員的承諾不同，以及分娩期間陪產人員對新生兒護理的了解不同，因為大多數新生兒護理措施都不是母親一個人能控製的。例如，提供分娩護理的人會剪斷和係好臍帶，而不一定需要母親的任何幫助。同樣地，嬰兒的幹燥、包裹和洗澡仍由分娩時協助她的人或分娩後不久將照顧她的親屬控製。但值得注意的是，清潔臍帶護理在預防早期新生兒感染方麵非常重要[18］．

在本研究中對比清潔臍帶護理;最佳的熱護理(85.2%)和良好的新生兒喂養幹預得到了很好的實踐(87.2)。然而，約有八分之一的新生兒缺乏良好的熱護理和新生兒喂養習慣。出生後24小時前第一次洗澡是導致熱護理不良的原因。與烏幹達東部所做的研究相比，本研究中更好地實施了最佳的熱護理和良好的新生兒喂養實踐，後者報告了11.5%的最佳喂養實踐和66.3%的熱保護[16］．這種差異可能是由於文化差異,母乳喂養是埃塞俄比亞的規範,即使它可能不是基於世衛組織建議每24小時8 - 12倍。另一個原因可能的背景特征的差異研究參與者作為當前的研究所有的孕婦有四個非洲訪問也由先前的研究在印度,報道非洲訪問的頻率與母乳喂養和獨立相關熱護理[15］．此外，大多數孕婦來自城市(88.5%)，在目前的研究中，超過一半(57.5%)的孕婦具有中等及以上的教育程度，相比之下，在烏幹達東部進行的一項研究中，不到一半(48.9%)的孕婦有四次或四次以上的ANC訪問，其中隻有33%的孕婦具有中等及以上的教育程度。

本研究中新生兒基本護理實踐綜合指數低的主要原因是不潔臍帶護理(85.2%)，這可能阻礙實現消除新生兒和5歲以下兒童可預防死亡的可持續發展目標，所有國家的目標是到2030年將新生兒和5歲以下兒童死亡率分別降低至至少每1000例活產12人和25人[19］．同樣，這也可能妨礙實現埃塞俄比亞衛生部門的轉型計劃，即到2020年將新生兒死亡率降低到每千名活產10人[20.］．

此外，產後護理的利用，年輕的母親(15-24歲)和胎次與基本的新生兒護理實踐呈正相關。同胎位產婦與基本新生兒護理實踐的正相關可能是由於多胎產婦或大胎產婦在照顧孩子方麵的自我效能可能比初級胎產婦更好，因為她們以前有過這樣的經曆，即使初級胎產婦非常渴望用較少的技能照顧嬰兒。

這項研究發現可能存在一些局限性，因為研究環境確實比埃塞俄比亞大多數地區的預期有相對良好的醫療設施，這意味著其他地方的新生兒護理實踐可能不會比這裏報道的好太多。此外，由於一些數據是通過召回收集的，我們無法驗證實際操作。為了盡量減少本研究中的回憶偏差，數據收集者在嬰兒出生後6周前來接種疫苗時，就新生兒護理實踐采訪了母親，但類似的研究報告了出生後1年的回憶[21，22］．

雖然這項研究中包括的大多數母親都是好母親(她們在懷孕16周前第一次參加ANC訪問，她們有4次ANC訪問，教育狀況更好，來自城市)，但大多數新生兒幹預措施沒有達到新生兒，這表明“政策與實踐之間的差距”。這指的是衛生設施對新生兒基本護理的供應;衛生專業人員的承諾以及分娩期間她的陪伴對良好的新生兒基本護理做法也非常重要，因為大多數新生兒護理做法超出了母親一人的控製範圍。

良好的新生兒基本護理實踐較低，這主要受到清潔臍帶護理的影響，盡管在接受可接受的高質量yanc服務的婦女和未接受服務的婦女之間，基本新生兒護理幹預措施的實施在統計上存在顯著差異。

新生兒護理服務質量比就診頻率更重要。

為提高新生兒和兒童存活率，應將新生兒護理納入當前的孕產婦和兒童健康幹預措施，並應在社區(包括母親和社區衛生工作者，如衛生推廣工作者)、衛生發展部隊和衛生設施層麵推廣清潔臍帶護理教育計劃，作為全民衛生服務覆蓋戰略的一部分。

還可以推廣低成本的口袋，配備必要的清潔和一次性材料(夾子和領帶，一次性剪刀或刀片)。

我們還建議進行一項觀察性研究，研究臍帶護理是如何為新生兒進行的，以及它在改善良好的新生兒基本護理實踐(包括個人和綜合實踐)方麵的作用，因為個人實踐的覆蓋率可能很高，但當結合到綜合措施中時可能相當低。

非洲國民大會:

產前保健

置信區間:

置信區間

內附:

新生兒基本護理

FANC:

重點產前護理

哎呀:

廣義估計方程

PNC:

產後護理

SPSS:

社會科學統計包

SSA:

撒哈拉以南非洲

作者要感謝亞的斯亞貝巴大學和巴赫達爾大學在研究數據收集過程中承擔數據收集者和監督者的運輸和Perdiem費用。他們也真誠地感謝研究參與者的參與，以及數據收集者和主管為實現這項研究所付出的毫無保留的努力。

資金

亞的斯亞貝巴大學和巴赫達爾大學承擔了數據收集過程中數據收集者和監督者的運輸和Perdiem費用。

數據和材料的可用性

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

作者及隸屬關係

1. 亞的斯亞貝巴大學衛生科學學院公共衛生學院，亞的斯亞貝巴，埃塞俄比亞

   Tadese Ejigu Tafere, Mesganaw Fanthahun Afework和Alemayehu Worku Yalew

2. 埃塞俄比亞巴赫達爾大學醫學和健康科學學院公共衛生學院

   Tadese Ejigu Tafere

貢獻

TET參與了研究項目建議書的構思和設計;分析、解讀、報告及稿件撰寫。MFA參與了研究項目提案的構思和設計，AWY參與了研究項目的構思、設計，以及手稿寫作的分析、解釋和審批。TET和AWY閱讀並批準了最終稿。

相應的作者

對應到Tadese Ejigu Tafere．

倫理批準並同意參與

研究方案由亞的斯亞貝巴大學健康科學學院機構審查委員會(IRB)批準，會議編號為004/2015，並於2015年5月6日撰寫了批準信，批準書編號為008/15/SPH。已獲得阿姆哈拉地區衛生局和巴希爾-達爾市行政分區衛生辦公室的許可函。ANC患者和提供者都被告知了研究的目的，在數據收集之前也獲得了口頭知情同意。研究參與者有權在觀察期間的任何時候拒絕參與或終止參與。所收集的資料將予以保密。此外，寫報告時不會提到某個有標識符的特定受訪者。

發表同意書

本稿件不包含任何以圖像或視頻形式出現的個人資料。因此，發表同意書並不適用。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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