近期胎兒嗎啡誘發室上性心動過速

背景

胎兒室上性心動過速(SVT)是一種罕見但最常見的妊娠期胎兒心律失常，其特征是胎兒心率在220至260 bpm之間，可能與不良圍產期結局有關。

案例展示

我們描述一個36/6周的近月齡胎兒，在母親治療腎絞痛後出現嗎啡誘導的SVT。急診剖宮產後，新生兒症狀消退。

結論

嗎啡相關的SVT的病理生理學，先前在實驗動物模型中被記錄，並且首次在人類胎兒中被報道。

胎兒心動過速於1930年由Hyman等人首次發現，約有0.4% - 0.6%的孕婦會出現這種情況[1，2］．胎兒室上性心動過速(SVT)，以胎兒心率(HR)在220到260次/分鍾(bpm)為特征，是一種罕見但最常見的妊娠期胎兒心律失常，可能與不良圍產期結局有關[3.，4］．這些持續時間較長的心動過速病例中，有一部分與心衰、非免疫性積液和胎兒死亡風險增加相關[5］．過量的咖啡因、吸煙、接觸非法藥物(如可卡因)、孕婦的甲狀腺功能亢進以及胎兒的心髒畸形或心外畸形(即膈疝)，分別可導致胎兒頻繁的早搏，並可發展為持續的快速心律失常[6］．如果不存在潛在的心髒缺陷，則使用醫療管理可能取得模棱兩可的成功，導致孕婦和治療醫生的焦慮程度[3.］．

在這篇報道中，我們報告了一例母體治療腎絞痛後的近期胎兒發生嗎啡誘發的室上靜脈血栓的病例。嗎啡相關節律障礙的病理生理學，先前在實驗動物模型中有記錄[7，8這是首次在人類胎兒中報道，並對相關文獻進行了綜述。

一位38歲妊娠3的孕婦，孕36/6周，因腎絞痛來到我們的分娩單位。她的產前過程並不明顯。她過去沒有手術或病史，但她表現為急性盆腔疼痛，與腎絞痛有關。她的生命體征如下:血壓115/68 mmHg，心率73 bpm，呼吸頻率17次/分鍾，體溫36.7℃。她的體檢結果平平。孕婦基線心電圖正常。基線電解質和孕婦甲狀腺指數均在正常範圍內。無發熱、血尿感染指標。排除先兆分娩後，胎兒超聲顯示胎兒大致正常，估計重2,783 g，羊水指數14.6 cm。解剖檢查包括胎兒心髒評估發現在正常範圍內。 The 4-chamber view of the heart was normal. No signs of hydrops fetalis were noted. Electronic fetal HR monitoring showed a sustained baseline fetal heart of 140 bpm with minimal to moderate variability, with absent accelerations or decelerations and not relevant uterine contractile activity. Middle cerebral artery Doppler ultrasonography was also within normal.

解痙療法(丁基東莨菪堿)不能解決絞痛。第二天，雖然她的體檢沒有變化，但製定了一個計劃，給她服用倍他米鬆係列肺成熟和嗎啡控製絞痛。在靜脈注射嗎啡(0.1 mg/kg)後，胎兒心率電子監測顯示，基線胎兒心髒從140 bpm突然持續增加到超過心電圖(CTG)登記的上限(200 bpm)。M模式胎兒超聲顯示1:1的房室率為240 bpm，與SVT一致(圖1)。1)．相反，母親的心率、血壓、呼吸頻率和體溫基本沒有變化。

通過五室視點獲得同步脈衝多普勒記錄。心率246/min

全尺寸圖像

4小時後胎兒HR維持在每分鍾240次。由於胎兒處於合理的成熟階段，決定立即分娩。剖宮產分娩一名男嬰，出生體重2920 g, 1分鍾和5分鍾apgar分別為10和10，臍帶血pH為7.37,BE-1.7。他被送進了正規托兒所。導管前飽和度為99%。平均血壓38毫米汞柱。出生時心動過速為每分鍾240次，出生後60分鍾心率逐漸下降，隨後3小時達到正常水平。

出生後的適應是順利的，並進行純母乳喂養。經過2天的新生兒心髒監測(包括超聲心動圖)，母親和嬰兒出院回家，情況穩定。新生兒進展良好。他的體重正常增加，在兒科心髒科門診隨訪1年，無心髒節律紊亂的證據。

胎兒室上性心動過速是一種節律障礙，其特征是胎兒心率持續在每分鍾220到260次之間。隨著胎兒超聲心動圖技術的迅速發展，胎兒心率(FHR)超過220 bpm的持續性SVT在產前可以得到準確診斷[4］．

我們首次報道了一例嗎啡誘發的近產胎兒室上靜脈血栓形成，通過m型和脈衝多普勒超聲診斷，與母體使用阿片類藥物治療持續疼痛的腎絞痛有密切的時間關係。由於胎兒處於合理的成熟階段，診斷時解剖檢查正常，且沒有可能發展為持續性快速心律失常的母胎已知混雜因素，因此決定立即剖宮產分娩，嬰兒健康。

胎兒發生室上性心動過速的主要機製被認為是房室折返性心動過速[9，10］．隨著超聲技術的進步，使用m型超聲心動圖比較心房和心室收縮之間的關係，現在可以準確診斷心律失常的類型。胎兒房室室速被定義為FHR的房室活動超過200 bpm的1:1。它占胎兒快速心律失常的60-80%，發病率在1/1000至1/25 000個妊娠之間[10］．然而，胎兒SVT的臨床表現有廣泛的譜係[4］．它可以是間歇性的，沒有血流動力學影響，也可以是持續性的高輸出心力衰竭，導致胎兒水腫。持續性胎兒心動過速的定義是胎兒心率大於160bpm，在胎兒心髒監測中出現的時間超過50% [11］．對患有心律失常的胎兒的初步評估還應包括詳細的病史和體格檢查，特別是先天性缺陷，如膈疝，可導致胎兒頻繁的房性早搏，這可能發展為持續的快速心律失常，以保證個體化的治療。有些混雜因素可能與產婦有關，例如產婦有心律不齊史、攝入咖啡因、吸煙和濫用非法藥物(如可卡因)[6］．

根據美國心髒協會，宮內室上心動過速的處理應基於孕齡、胎兒損害的存在和程度、母體狀況、心動過速的程度、間歇性心動過速與持續性心動過速以及是否存在積液[12，13］．除非近期內，所有持續性胎兒心動過速的孕婦都應接受藥物治療。治療主要基於經胎盤抗心律失常藥物，如地高辛、索他洛爾、氟卡奈、胺碘酮或心得安，目的是減緩心室率和避免積液[14，15，16］．單一藥物治療的成功率在50%到70%之間。事實上，胎兒SVT的宮內處理具有挑戰性，因為胎盤水腫可能導致胎盤藥物轉移減少，而關於胎兒SVT的最佳藥物方案沒有明確的共識。胎兒對治療的反應可能需要在達到維持劑量後數天[4］．此外，藥物的處方是基於心律失常本身，而不是基於對異常傳導通路位置的精確了解。相反，對於可顯示胎兒肺成熟的非積水胎兒(通常在妊娠34周時)，應考慮分娩和新生兒評估[17］．

腎絞痛的孕婦常出現在急診室，尿石症相關的疼痛是最痛苦的內髒疼痛綜合征之一。快速有效的鎮痛是腎絞痛的重點，靜脈注射非甾體抗炎藥物和阿片類藥物是標準的治療方法[18］．在母親給藥後，嗎啡很容易分配給胎兒[19]，但據我們所知，母體嗎啡治療腎絞痛後子宮內胎兒SVT從未報道過。

內源性阿片係統在心血管功能控製中的作用多年來一直是成年人的研究課題。一般來說，抑製心率的作用已被報道過。相比之下，在動物模型中，很少有胎兒研究關注阿片類藥物和阿片類拮抗劑對心血管的影響，這使得結果難以比較，且頗有爭議。例如，在Zhu和Szeto的研究中，給胎羊使用阿片激動劑會導致胎羊竇性心動過速，心率增加呈劑量依賴性，呈相當不尋常的鍾形劑量反應[7］．相反，任何劑量均未觀察到心動過緩。有趣的是，給胎羊注射納洛酮也會引起胎羊HR的增加[20.］．

嗎啡引起的心動過速的作用機製也知之甚少。Zhu和Szeto對羔羊胎兒的研究[7]證明嗎啡的心髒加速作用可以被普萘洛爾完全消除，這表明它是通過β腎上腺素能係統介導的[21］．這一觀察結果得到了成年動物嗎啡後的實驗數據的支持[22]及其他阿片肽的給藥[23］．嗎啡和其他阿片肽已被證明可以提高大腦和血漿中的腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺水平[24］．有證據表明鴉片增加了腎上腺髓質的中央交感神經流出。我們目前的案例報告與這些合理的假設一致。

總之，目前的報告表明嗎啡可以在近期的人類胎兒中產生SVT，類似於在麻醉羊胎兒中所描述的。這可能是一種特定的阿片類受體作用，至少部分是由-腎上腺素能通路的激活介導的。需要進一步的研究來探索嗎啡、阿片類拮抗劑作用的確切機製和位點，以及β -受體阻滯劑在人胎兒心血管功能中的作用。

• 2019年2月04

  最初的文章[1]包含一個錯誤，所有作者的名字都被錯誤地顛倒了。

Bpm:

每分鍾節拍

人力資源:

心率

SVT:

室上性心動過速

資金

文森佐·紮納多寫了手稿的初稿，他沒有給任何人任何資助或其他形式的報酬來完成手稿。

數據和材料的可用性

如需資料，請與作者聯係。

作者和聯係

1. 意大利阿巴諾特姆科倫坡廣場135031號，阿巴諾特姆醫院圍產期醫學部

   Vincenzo Zanardo, Alphonse Simbi, Matteo Parotto, Lorenzo Severino, Riccardo Carta, Pietro Guerrini和Gianluca Straface

2. 多倫多大學麻醉學係，加拿大多倫多

   馬特奧Parotto

貢獻

VZ:他寫了手稿。AS和RC:他們收集了臨床和實驗室數據。MP:他回顧了當前的文獻，以便撰寫討論。LS和GS:他們收集了參考書目。加蘭:他審閱了手稿。稿件中所列作者均已看過並批準本版本稿件的投稿，並對稿件承擔全部責任。撰寫手稿的VZ沒有獲得任何撥款或其他形式的報酬來製作手稿。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到Vincenzo Zanardo．

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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這篇文章的原版本已經過修改。所有作者的名字都被錯誤地顛倒過來了。

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