非典型性冷性蕁麻疹的過敏反應:病例報告及文獻複習

背景

寒性蕁麻疹是一種以接觸寒冷後出現風疹為特征的物理蕁麻疹。非典型形式是一種罕見的亞型，其特征是即使在不直接暴露於寒冷的地區也會出現蕁麻疹，並通過陰性的冷刺激試驗。由於缺乏特定的測試，其診斷通常具有挑戰性，通常是基於患者的臨床病史。低血壓由於普遍暴露於寒冷是在典型和非典型形式的描述。

案例展示

我們描述了一個9歲的男孩，在初夏第一次在海裏遊泳後，出現了全身性蕁麻疹、呼吸困難、結膜充血、視力模糊和力量喪失。患兒經肌注類固醇和靜脈注射抗組胺藥治療，症狀迅速緩解。被蟲咬、與魚類接觸和藥物攝入均被排除，遊泳前沒有吃過異常食物。初步診斷為水源性蕁麻疹或冷性蕁麻疹，但特異性試驗均為陰性。雖然病因不明，醫生開了抗組胺藥物進行預防性治療，但盡管如此，每次在海裏遊泳後，全身都出現了風疹。然後，我們注意到這個孩子，並根據其臨床病史做出了非典型性冷性蕁麻疹的診斷:即使在不直接接觸寒冷的地方也會出現蕁麻疹，並且對冷刺激試驗的反應為陰性，這是這種罕見形式的冷性蕁麻疹的特征。

結論

在所有與冷暴露(即與水接觸)相關的過敏反應病例中，冷刺激試驗陰性應懷疑為非典型冷性蕁麻疹。

冷致蕁麻疹(CU)是一種物理蕁麻疹，其特征是暴露於寒冷後出現風團。它代表了所有物理蕁麻疹病例的三分之一[1］．最著名的CU形式是“典型”CU (TCU)，其特征是僅在冷刺激區域出現風團，並通過對特定冷刺激試驗(CST)的積極響應來證實。另一方麵，在“非典型”形式(ACU)中，即使在不直接暴露於寒冷的地區也會出現蕁麻疹，而標準CST為負[2所以它的診斷很大程度上依賴於病人的臨床病史。ACU約占成人和兒童獲得性CU的20% [3.，4]，但目前關於這種CU亞型的數據稀缺且相互矛盾，特別是在兒科人群中。在這兩種形式中，都描述了由於全身性暴露於寒冷而引起的低血壓，但最近沒有被誤診為食物或接觸性過敏反應的病例報告。

一個9歲的男孩在夏天第一次下海遊泳幾分鍾後就抱怨身體不適;不久，患者出現全身性蕁麻疹、呼吸困難、結膜充血、視力模糊、暈厥。急救到達後，由於懷疑有過敏性休克，給予肌注類固醇、靜脈注射抗組胺藥和沙丁胺醇霧化治療，患者病情迅速好轉。患兒病史中唯一值得注意的是塵蟎過敏，其餘均未見過敏報告。沒有任何昆蟲叮咬或藥物攝入的證據;遊泳前一小時，孩子像往常一樣吃了早餐，有熱巧克力。顯然，在遊泳過程中沒有接觸到魚。該兒童之前從未抱怨過類似症狀，也從未在接觸海水或自來水後出現過蕁麻疹。對過敏性疾病或慢性蕁麻疹無熟悉史。該兒童被轉介到當地過敏科，為了查明罪犯，進行了皮膚試驗和特定的IgE測定。 In detail, they tested allergy to milk, due the history of milk intake before the appearance of symptoms, and to insect venom and fish, because of the possibility of contact with insects and fish during the bath; all the tests were negative. Although the patient developed no symptoms on contact with tap water, an aquagenic urticaria was suspected, but the specific test was negative. Finally, a cold urticaria was suspected but the cold stimulation test (CST) was negative too. Given the severity of the reaction, prophylactic antihistamine therapy was commenced, but in spite of this, throughout the summer the patient continued to develop wheals all over his body after every swim in the sea (Fig.1)，甚至在那些皮膚和水沒有直接接觸的地方。隨後，這名兒童在意大利東北部的的裏雅斯特(Trieste)的Burlo Garofalo婦幼保健研究所引起了我們的注意，該研究所是過敏性疾病的轉診中心。在那裏，根據兒童的臨床病史，診斷為非典型形式的冷性蕁麻疹(ACU)被製定。ACU的具體診斷測試包括將穿著輕薄的患者置於寒冷的房間(溫度為4°C) 30分鍾;在我們的病例中，由於過去的患者有嚴重的全身反應，所以避免了手術。無論如何，該男孩的病史相當有特點，足以確診這種罕見且經常未被識別的慢性物理蕁麻疹:ACU的典型診斷特征實際上是暴露於各種冷源(如初夏的海水)後出現風疹，也出現在不直接與水接觸的區域和CST負性。抗組胺治療持續了整個夏天，症狀得到了良好的控製，並開了可自我注射的腎上腺素，但孩子從未使用過。

蕁麻疹是兒科的常見病。它的特點是存在風團和血管性水腫。風疹是一種以中心腫脹和周圍紅斑為特征的皮膚病變;單個皮損持續1-24小時，但整個疾病持續時間可較長[5］．血管性水腫的特征是皮膚或粘膜突然出現紅腫[5］．兒童蕁麻疹最常見的形式是急性自發性蕁麻疹，通常由非特異性病毒感染引發;更罕見的是，急性蕁麻疹與食物或藥物過敏有關。在這些最後的病例中，蕁麻疹通常伴有其他過敏表現(即鼻炎、結膜炎、支氣管痙攣、腹痛等)，通常持續數小時，而在病毒感染的形式中，蕁麻疹通常持續時間更長。

如果蕁麻疹持續超過6周，則定義為慢性蕁麻疹。兒童患慢性蕁麻疹的比率約為0.1-0.3% [6]並且在特應性疾病患者或熟悉自身免疫性疾病的患者中更為常見[7］．在大約80%的病例中，慢性蕁麻疹是特發性的，即使這些患者中有近一半存在自身抗體，其存在可以通過自體皮膚試驗來證明[8］．即使自體皮膚試驗的敏感性和特異性已被證明較低[9]，這種微創技術被廣泛應用，因為它操作簡單、快速，而且對自身免疫性CU有很高的陰性預測值[10］．其餘患者表現為可誘導型蕁麻疹，可由多種不同刺激引起:生理刺激(如冷性蕁麻疹、皮膚征性蕁麻疹、遲發性壓力蕁麻疹、熱性蕁麻疹、日光性蕁麻疹、水源性蕁麻疹、振動性血管性水腫)，或運動和熱水浴(膽堿能性蕁麻疹)[5］．兒童慢性蕁麻疹中，物理性蕁麻疹占22%，其中以皮膚科檢查最為常見[7］．近年來，歐美國家相繼發表了CU的診斷和治療指南;這兩份指南基本相似，盡管仍存在一些差異，特別是在治療方麵。11］．

正如先前的報道所述，兒童期身體性蕁麻疹中CU約占30%，盡管其患病率可能因緯度而異[12］．它在年輕人中更常見，但也會影響到幼兒[13］．CU的發病機製尚不明確，但存在僅在低溫下對特定皮膚抗原起反應的IgE自身抗體已被假設[13］．根據CST結果，CU可分為TCU (CST陽性)和ACU (CST陰性)兩種形式。TCU可因感染、腫瘤、冷球蛋白血症、血管炎和藥物而原發或繼發[14];由於次要形式在兒科中非常罕見，除非有喚起性的臨床病史，否則不應進行特定的檢查[5］．ACU可根據臨床表現分為不同的亞型:最常見的是全身性ACU。其他較罕見的形式有:局部性ACU、冷致膽堿能性蕁麻疹(風疹在體育鍛煉後出現，但僅在寒冷環境下進行)、冷依賴性皮膚病(僅在暴露於寒冷的區域出現)、遲發性冷性蕁麻疹(在冷刺激區域，在刺激應用後12-48小時出現風疹)和局部性冷反射性蕁麻疹(其特征是在距離冷刺激區域5-8厘米處出現風疹)[14］．最後，還描述了常染色體顯性的CU家族型:家族性遲發性冷性蕁麻疹和冷引起的自身炎症綜合征。最後一種是一種非常罕見的低溫比林相關周期性綜合征，其特征通常是發病早，皮膚損傷時間長，並伴有其他症狀，如發燒、關節炎等。[14］．

ACU的全身性形式是罕見的，但應立即認識到，因為它通常具有比TCU更嚴重的反應。不太可能，它的診斷往往具有挑戰性，因為缺乏特定的診斷測試，因為它可以由許多不同的來源、種類和程度的寒冷引起。此外，與寒冷的臨床聯係通常不像TCU那麼明顯:事實上，在ACU中，風團的出現是由體溫下降引起的，而不是由直接接觸冷物體引起的[15］．眾所周知，有些病人隻對特定的天氣有反應(例如，濕度增加)[16]有時可能需要特殊的環境條件才能導致ACU風疹的發展[2］．

現在已經認識到，在TCU中，全身暴露於寒冷(例如，掉進冷水中)可引起嚴重的全身症狀，包括低血壓[14];最近有一例9歲TCU患兒出現全身過敏反應[17］．

最近的一項回顧性研究[18]比較了成人和兒童TCU和ACU患者的臨床特征:在性別、發病中位年齡方麵沒有發現差異，但兒童CST陰性患者的比例高於成人(50% vs 20.4%)。p= 0.01)。在症狀嚴重程度方麵，ACU和TCU患者之間沒有發現統計學上的顯著差異，但嚴重的全身反應(頭暈、感覺或昏厥、定向障礙、休克、呼吸短促)在TCU組比ACU組更常見(18.9% vs 4.8%)。p= 0.14)，兒童的比例高於成人(25% vs 16.7%，p= 0.70) [18］．在30名CU患兒隊列中發現了相反的結果:66.7%的CST陰性患兒出現全身反應，41.7%的CST陽性患兒出現全身反應(p = 0.14) [4］．未發現全身反應的危險因素[4］．

沒有針對ACU的特定診斷測試，但一些作者建議進行特定測試，即患者穿著輕薄的衣服，被置於寒冷的房間(溫度為4°C) 30分鍾[19］．這種測試並不常用，因為實施起來很困難，而且發生嚴重全身反應的風險很高。在任何情況下，非典型的CU形式是容易識別的，如果它的明確特征是熟悉的。

就像典型的CU形式一樣，ACU通常對抗組胺治療反應良好，無論是在急性症狀出現時還是在預防時[20.］．根據Deza等人。[18]， ACU和TCU患者僅使用抗組胺藥物實現疾病控製的患者比例相似;然而，在ACU中所需的抗組胺劑量較低。

治療的另一個關鍵方麵是預防:患者應避免突然暴露在嚴寒中，如果計劃進行高風險活動(如冬季航海)，則應采取預防性抗組胺治療;高危病人亦應開可自行注射的腎上腺素[12，13］．即使沒有明確的危險因素，遊泳後隻有輕微反應的患者可以在接受過使用腎上腺素自動注射器訓練的成年人的監督下，按照前麵描述的注意事項繼續進行這項活動，這似乎是合理的[4］．Gernez等人最近的一項調查發現，大多數過敏和免疫學專家很少為CU患者開腎上腺素自動注射器;通常是根據病人過去的症狀(特別是飲用冷飲後的喉部症狀)和是否參加與水有關或與感冒有關的活動而作出決定[21］．

即使像我們的患者所描述的那樣，有可能出現危及生命的症狀，大多數CU患者的症狀都是輕微和間歇性的。CU症狀的平均持續時間為4.8至7.9年[1];ACU的病程似乎比TCU短(4.3年vs 5.3年，p= 0.02) [18］．

ACU可表現為嚴重的全身症狀，直到出現過敏反應，因此在所有與任何一種全身冷暴露相關的過敏反應病例中，以及在所有與冷暴露相關的CU病例中，必須懷疑它，特別是在那些似乎更可能出現全身症狀的兒童中。所描述的病例象征著這種情況的潛在嚴重性，並顯示了識別這種罕見形式的蕁麻疹所涉及的挑戰。然而，隻要記住ACU的典型特征，就可以很容易地做出診斷，而不需要過敏測試:1)與各種冷刺激相關，2)即使在不直接暴露於冷的區域也會出現風疹，3)對冷刺激CST呈陰性反應。

ACU:

非典型冷致蕁麻疹

中科:

冷刺激試驗

銅:

誘使蕁麻疹

TCU:

典型的寒冷引起的蕁麻疹

不適用。

資金

沒有資金申報。

數據和材料的可用性

不適用。

作者及隸屬關係

1. 的裏雅斯特大學醫學、外科和健康科學係，Via dell 'Istria, 65, 34137，意大利的裏雅斯特

   Elisa Benelli, Giorgio Longo和Egidio Barbi

2. " Burlo Garofolo "婦幼保健研究所，意大利的裏雅斯特34137號

   Egidio Barbi & Irene Berti

貢獻

EBe收集資料，查閱文獻，撰寫手稿。GL和IB參與了患者的護理，並對文章進行了批判性的修改。EBa對文章進行了批判性修訂。所有作者都同意了手稿的最終版本。

相應的作者

對應到Elisa Benelli．

倫理批準並同意參與

不適用。

發表同意書

出版已獲得家長同意。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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