極低胎齡嬰兒的新生兒呼吸支持策略:一項意大利調查

背景

我們旨在調查意大利產房和新生兒重症監護室(NICU)專門為極低胎齡新生兒(ELGAN - GA < 28周)提供的呼吸策略。

方法

向113個意大利三級中心發出了一份問卷。在每個單位中確定一名具有機械通氣(MV)專業知識的主任醫師和護士回答問題。收集了中心工作人員認為需要改進的通氣支持方麵的信息。

結果

回收率為100%。在產房，74.8%的中心進行了持續的肺充氣，89.2%使用了NCPAP。對於需要侵入性MV的ELGANs，常規MV是最常用的策略。< 30%的中心認為容積定向通氣和高頻振蕩通氣(HFOV)為主要通氣方式。非侵入性策略中，使用最多的是NCPAP，其次是BiPAP、高流量鼻插管和鼻間歇正壓通氣。護士通常在護理圖表中記錄呼吸機的設置參數而不是測量參數。HFOV和無創通氣是新生兒通氣中被引用最多的需要改進的方麵。

結論

意大利的常規呼吸支持實踐在各單位之間有顯著差異。重點幹預很大程度上需要改善臨床實踐。

妊娠28周前出生的極低胎齡新生兒(ELGANs)是一種特別脆弱的患者類別，需要具有挑戰性的、謹慎的和多學科的管理。盡管現有技術和現代設備在過去幾年中取得了重大進展，ELGANs仍有發生肺後遺症的高風險，特別是支氣管肺發育不良(BPD)。BPD是一種與多種因素相關的多因素疾病，以呼吸機肺損傷(VILI)為主要因素。最近的證據表明，一些通氣方法，如“開肺策略”和容積定向通氣，能夠降低VILI，改善極早產兒呼吸結局[1，2，3.，4］．然而，不同新生兒重症監護室(NICUs)在采用的通氣策略和設備方麵仍存在很大的異質性。意大利新生兒學會新生兒氣候學工作組大力推動在全國各地實施關於通氣的最佳實踐指南，組織有重點的幹預措施，如理論/實踐課程和住院培訓，目的是滿足醫生和護士的升級需求，改善這一特定類別新生兒的結果。事實上，已有研究表明，指南的實施與嬰兒呼吸管理的顯著改善有關[5，6，7］．

2014年，我們的工作組在意大利高等教育中心進行了一項全國性調查，目的是:1)驗證意大利DR和NICU對ELGANs的新生兒呼吸支持的現行做法;2)收集意大利高等教育中心員工升級需求的信息;3)相應地計劃針對每個單元認為需要改進的通氣策略進行定製的住院培訓或課程。

該調查是在2014年5月至9月之間進行的，數據參考2013年。中心的參與是自願的。我們的工作組在每個單位確定了一名具有機械通氣專業知識的首席醫師，該工作組又確定了一名專業護士。通過電子郵件發送了兩份不同的問卷，分別發給了主治醫生和護士。每10-15天向未作出反應的人發送一次提醒，最多3次。在這一點上，如果沒有收到答複，研究人員將通過電話聯係參與者，並以電話采訪的方式進行問卷調查。

第一次會議詢問了產房(DR)和新生兒重症監護室(NICU)對ELGANs的呼吸支持策略和具體政策。第二階段調查了該單位是否有任何呼吸支持方麵需要通過當地培訓加以改進。向醫生和護士提出了不同的問題。醫生被要求回答DR中提供的呼吸支持類型，NICU中有創和無創呼吸支持的首選通氣模式，使用容積定向通氣，使用表麵活性劑給NIV下嬰兒的技術，如插管-表麵活性劑-拔管(INSURE)和無創表麵活性劑給藥(LISA)入路，目標FiO₂用於表麵活性劑的輸送，以及在自發呼吸嬰兒的MV和表麵活性劑給藥過程中鎮痛藥物的管理。要求護士回答SpO的下限和上限₂在NICU被認為是安全的，有創和無創通氣過程中呼吸參數的類型和頻率(設置和測量)和生命體征記錄在護理表上，Silverman和疼痛評估評分的使用，通氣過程中鎮痛藥物的滴定和NICU中分配給每個護士的患者數量。醫生和護士都被要求說明他們所在單位需要改進的策略，目的是確定他們的具體要求。

2013年，意大利共有514.308名嬰兒出生。其中1665例為ELGANs(0.3%)。在我國，有113個新生兒重症監護室專門為這些極度早產的嬰兒服務:其中兩個沒有產房。

我們獲得了每個意大利NICU的醫生和護士對問卷的100%(113/113)回複率。

醫生的問卷調查

產房管理

74.8%的中心使用持續肺膨脹(SLI)支持elgan，而19.1%的中心根據醫生的偏好采用這種策略。在99個(89.2%)中心中，DR使用鼻CPAP協助有RDS症狀的早產兒自主呼吸(表1）.

有創通氣支持

72例(63.7%)NICUs的elgan首選常規機械通氣(CMV)， 24例(21.2%)首選HFOV。17個(15.0%)單位同時使用這兩種方法。在優先使用CMV的單位中，31個(27.4%)單位在RDS急性期普遍選擇容積定向通氣(VTV)， 51個(45.1%)單位僅在脫機期設置該模式。76.1%的NICUs在機械通氣時使用鎮痛和鎮靜，芬太尼是使用最多的藥物(90%)。

NIV期嬰兒表麵活性劑的應用

目前，91.6%的中心在自發呼吸elgan中采用了INSURE技術。目標FiO₂在大多數情況下，開始手術的幾率是0.40。隻有19.5%的NICUs使用LISA技術。分別有59.2%和43.5%的中心報告了對INSURE入路和LISA技術的鎮痛和鎮靜操作。

無創通氣(NIV)

在非侵入性技術方麵，所有意大利NICUs中最流行的策略是nCPAP，其次是雙層CPAP(74.3%)和高流量鼻插管(60.2%)。40.0%的NICUs采用鼻間斷正壓通氣(NIPPV)，而同步通氣(SNIPPV)僅占8.8%。

護士的調查問卷

呼吸係統設置

59個中心(52.2%)曾在靶向SpO範圍內進行滴定氧治療₂值;然而，這些實際上隻在8.0%的護理圖表中被記錄2）.

77.0%的中心護士過去在護理圖表上報告呼吸係統設置。

考慮到CMV, 87%的中心報告了預設呼吸器設置(Ti, Te, PIP, PEEP等)，70.5%的中心報告了測量呼吸器設置(潮氣量和分鍾通氣量)。

關於HFOV, 78.3%的中心記錄呼吸設定參數(Hz、MAP、振幅等)，而測量參數(DCO₂和潮氣量)記錄40.5%。

在NICUs中，有68.1%的中心報告了呼吸參數，47.8%的中心報告了自主呼吸頻率和15.9%的中心報告了Silverman評分。

疼痛評估評分

41.2%接受巨細胞病毒治療的嬰兒中心、86.5%接受HFOV治療的嬰兒中心和30.9%接受無創呼吸支持的嬰兒中心對疼痛量表進行了評估。

更新需求

相關比例的醫生(90.2%)和護士(82.3%)認為他們所在NICU使用的呼吸支持策略的某些方麵需要改進，他們都傾向於在這些主題上進行住院培訓。高頻振蕩通氣(HFOV)和無創通氣(NIV)是兩位專業人士最常引用的話題。

這項調查提供了意大利產房通過NICU elgan的通氣管理的見解。根據文獻證據，在產房常規使用NCPAP在意大利各地都是根深蒂固的，隻有10%的中心沒有遵守這一方法。事實上，最近的係統回顧和薈萃分析[8]表明早產兒出生時避免氣管插管可降低BPD的發生率。此外，最近的歐洲RDS指南建議用CPAP至少6 cmH穩定產房中呼吸的嬰兒₂O通過口罩或鼻刺[9］．

意大利elgan患者出生後不久發生特殊語言障礙的數據與Trevisanuto等人報道的數據重疊(74.8% vs 76.6%) [10］．2013年，意大利在DR中廣泛使用了持續通脹策略，後來由於缺乏有效性和安全性的證據，不再建議使用該策略[11］．在這方麵，2015年複蘇指南建議，在獲得更多關於療效和安全性的數據之前，僅在個別臨床情況或研究背景下考慮SLI。

據我們所知，這是第一個報道NICUs ELGANs通氣管理的意大利調查。丹尼等人[12描述了所有胎齡NICU嬰兒的通氣管理。我們的數據顯示，時間控製、壓力限製的CMV仍然是這些微小嬰兒使用最多的通氣策略。相比之下，隻有27.4%的中心在RDS急性期選擇了保護肺功能更強的VTV模式，而45.1%的中心在斷奶期選擇了該模式，這與嬰兒肺損傷較少的情況相反。盡管有大量文獻證據表明VTV在減少VILI和改善長期預後方麵有療效，但仍發生了這種情況[13，14］．我們推測，這可能是醫生缺乏專業知識的結果，而不是由於使用了太過時的機器。Dargaville和Tingay報道[4]，醫生通常不習慣於考慮測量的通氣參數，以便根據特定患者的需要調整呼吸機設置，這對確保“保護性”有創通氣至關重要。新生兒重症監護室護士(30%)沒有在護理表中記錄這些參數，這也反映了對測量的通氣參數的低估。這一結果強調了提高醫生和護士意識的必要性。

在這些特別脆弱的早產兒中，HFOV作為第一意圖的使用比CMV少，但醫生和護士對這一主題的見解有很大的需求。最近在市場上推出的能夠有效執行CMV和HFOV的混合呼吸機可能會鼓勵更廣泛地使用HFOV。

在無創呼吸技術中，NCPAP、雙層CPAP和HFNC在我國應用最為廣泛。令人驚訝的是，隻有40%的中心使用NIPPV，盡管越來越多的證據表明該模式在防止拔管失敗方麵可能優於NCPAP [15]和治療RDS急性期[16］．此外，同步NIPPV可能比NIPPV更有優勢[17，18，19]，很少使用，可能是由於能夠傳遞它的呼吸機的擴散有限。總體而言，超過40%的意大利中心的醫生和護士聲稱需要提高他們在無創通氣方麵的知識。

103個中心(94%)使用INSURE方法治療輕度至中度RDS的極早產兒，以NCPAP作為主要方式治療，這表明該技術被認為是避免有創機械通氣的有用工具。微創表麵活性劑給藥(LISA)技術近年來在新生兒學中被引入，因此在國內使用較少。

令人有些失望的是，觀察到在巨細胞病毒期間，隻有不到50%的中心對嬰兒疼痛量表進行了評估，即使在HFOV期間，這一比例上升到86.5%。考慮到疼痛管理越來越被認為是NICU中脆弱嬰兒有效管理的一個組成部分，我們認為意大利NICU的鎮痛和鎮靜程序應該改進。

我們的研究結果是2013年的，這當然代表了我們調查的一個極限，但它們提供了關注意大利dr和NICUs中ELGANs的新生兒呼吸支持的當前實踐的“藝術狀態”的機會。此外，它們還提供了關於醫療和護理人員的公認和不公認的培訓需求的信息。根據這些收集到的數據，在每個單元引入或改進呼吸策略的有針對性的住院培訓或課程可能是完善和規範我國ELGANs呼吸護理的首選方式。考慮到市場提供了較新的機器和通風技術，需要對工作人員進行最佳的培訓才能得到適當利用，這一機會也可能是相關的。

BiPAP:

兩層氣道正壓

BiPAP:

雙水平氣道正壓

巨細胞病毒:

常規機械通氣

HFNC:

高流量鼻插管

HFNC:

高流量鼻插管

HFOV:

高頻振蕩通氣

伊諾:

吸入式一氧化氮

麗莎:

低創表麵活性劑給藥

MV:

機械通風

NCPAP:

鼻腔持續氣道正壓

NICU:

新生兒加護病房

NIPPV:

鼻間歇正壓通氣

RDS:

呼吸窘迫綜合征

SIMV:

同步間歇強製通風

VTV:

容積定向通風

作者對所有接受調查的新生兒單位表示感謝。

資金

本研究沒有收到外部資助。

數據和材料的可用性

本研究中使用和分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

作者和隸屬關係

1. 意大利巴裏，外科醫院新生兒科

   弗Petrillo

2. Azienda Ospedaliera Regionale“San Carlo”，波坦察，意大利

   卡米拉Gizzi

3. 意大利福賈大學新生兒科科

   詹弗蘭科馬費伊

4. 臨床科學和社區衛生部，IRCCS基金會Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano，意大利米蘭

   皮耶羅·g·馬塔薩

5. 基金會MBBM - Ospedale San Gerardo Monza, Monza，意大利

   瑪麗亞·路易莎·文圖拉

6. 婦女和兒童保健和公共衛生局，傑梅利大學警察基金會新生兒科- Università意大利羅馬天主教教堂

   Cinzia Ricci和Giovanni Vento

7. 公共衛生研究所衛生科- Università意大利羅馬天主教教堂

   羅伯塔Pastorino

財團

貢獻

FP構思和設計了調查，幫助數據收集，進行了初步分析，並撰寫了初稿。CG設計了調查，收集了數據並編輯了手稿。GM進行了資料收集和文獻檢索，並對稿件進行了審稿。PM編輯了調查，對數據收集和分析做出了貢獻，並編輯了手稿。MLV參與了研究設計、資料收集、文獻檢索和稿件修改。CR進行了資料收集、文獻檢索、翻譯、編輯等工作。RP編製了電子數據表，進行了數據分析，並最終批準了即將出版的版本。GV設計研究，協調和監督數據收集，嚴格審查稿件，並批準提交的最終稿件。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到喬凡尼Vento．

倫理批準和同意參與

不適用。

發表同意書

所有參與研究的個體都獲得了知情同意。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構附屬的管轄權要求保持中立。

開放獲取本文根據創作共用署名4.0國際許可協議發布(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是您適當地注明原作者和來源，提供創作共用許可的鏈接，並說明是否有更改。創作共用公共領域奉獻放棄書(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)除另有說明外，適用於本條提供的資料。

轉載及權限