新生兒腎上腺出血:如何、何時及原因-從病例報告到文獻複習

背景

新生兒腎上腺出血是一種相對少見的情況(0.2-0.55%)。除了出生窒息外，各種危險因素也被報道過，如敗血症、凝血功能障礙、創傷性分娩和圍產期損傷。腎上腺出血通常累及右側腎上腺(約70%)，而累及雙側腎上腺僅占10%。在大多數情況下，該事件是無症狀的，但在其他情況下，它可能是毀滅性的，以確定死亡的出血或腎上腺功能不全。

案例展示

雙側新生兒腎上腺出血，腎上腺功能不全，但無重要危險因素和有利進化的男嬰一例。

結論

本病例強調保持非介入態度，避免早期手術，但進行一係列超聲隨訪的重要性。超聲連續監測是保守治療中最可靠的方法。

新生兒腎上腺出血(NAH)是新生兒期較為少見的情況(0.2-0.55%)[1，2］．新生兒腎上腺體積大、血管增多，可能導致在分娩過程中容易受到機械壓迫，對靜脈壓變化敏感[3.，4］．此外，任何導致缺氧的因素都可能導致血液流向中樞神經係統、心髒和腎上腺的重新分配[4］．充血相關的壓力增加和缺氧相關的內皮細胞損傷可能導致腎上腺出血[5］．除了出生窒息外，各種危險因素也被報道過，如敗血症、凝血功能障礙、創傷性分娩和圍產期損傷。一項回顧性研究確定陰道分娩、巨大兒和胎兒酸血症是NAH最重要的危險因素[6］．然而，在很大比例的病例中，出血的病因無法確定。NAH在足月嬰兒中最常見，主要影響男性，可能是由於出生體重不同[7］．臨床表現多樣，甚至無臨床表現。有時出現嚴重黃疸、局部缺血、可觸及腹部腫塊和貧血[8，9］．腎上腺功能不全很少發生，但如果發生，通常出現在出生後的第一周。事實上，腎上腺出血通常累及右側腎上腺(約70%的病例)，而雙側腎上腺出血僅占10%。由於右腎上腺血流量直接流入下腔靜脈，因此更容易受到靜脈壓變化和損傷的影響，容易在肝髒與下腔靜脈之間被壓縮[10，11］．嚴重的單側病例通常包括低血容量性休克，而在雙側病例中，腎上腺皮質減退的跡象更為明顯。腎上腺附近或腎上腺部位病變的不同診斷包括:腎上腺出血、腎上腺囊腫、腎上腺膿腫、成神經細胞瘤(NBL)或其他實體瘤、先天性腎上腺增生(CAH)、肺隔離、支氣管源性囊腫、腸囊腫、脾囊腫和囊腫淋巴管瘤([12),無花果。1)．一些發生於腎髒上極的囊腫在圖像分析中可能具有類似的外觀，包括腎收集係統的重複、腎積水、多囊性發育不良腎、威爾姆斯瘤和囊性腎瘤([13),無花果。1)．然而，判斷腎外腫塊的性質有時是困難的，特別是當有不尋常的臨床過程。需要強調的是，在文獻中，我們發現一些病例僅通過手術探查來排除惡性腫瘤的可能性[4，9］．可疑出血最重要的問題是區分這些出血病變與NBL，特別是單側病例。腎上腺有相當大的再生能力，大多數NAH與顯著的腎上腺功能不全無關。在罕見的情況下，嬰兒或兒童的進行性或囊性纖維化改變可確定腺體功能的逐漸損害導致腎上腺功能不全，盡管早產和嚴重的基礎疾病，如敗血症、DIC、圍產期缺氧和腦室內出血也是這些患者腎上腺功能不全的潛在原因[14］．據Postek G.等人報道，NAH通常具有自限性，在生命第20天到第165天的時間內，病變會完全消退。[15］．然而，在新生兒中，超聲(US)是初始篩查和後續評估的首選方式，因為它便攜、快速、敏感、無創和無電離輻射。計算機斷層掃描(CT)和磁共振(MRI)有助於確認出血的存在和血紅蛋白分解的進展，但它們通常不能提供額外的信息[16］．有利的演變建議保持觀察/非介入方法。

以下是一例雙側NAH伴腎上腺功能不全但無重要危險因素且進展良好的病例。

一名男嬰在正常妊娠(無妊娠糖尿病或其他並發症)後經陰道自然分娩足月出生(妊娠39周零5天)。分娩監測無明顯改變，冠狀動脈和靜脈血氣分析良好(pH值7.303，堿基過剩(BE) 3.1, pH值7.341,BE 3.9)。他出生時不需要複蘇，第1分鍾和第5分鍾的Apgar評分分別為8和9。他的出生體重為3350 g(適合孕齡，AGA, 46°百分位)。出生時及時給予維生素K 1mg IM。沒有外傷的跡象。分娩24小時後新生兒低反應，嗜睡，血液檢查顯示c反應蛋白(CRP)和高膽紅素血症(BT)略有升高。由於進食困難，開始抗生素靜脈注射治療，並立即連續輸注5%葡萄糖溶液，使血糖穩定，動脈壓在限製內。間接高膽紅素血症在出生後第一天開始光療後逐漸發展(直接Coombs試驗為AB0不相容陽性)。盡管CRP值很高，黃疸很快就消退了。

出生後第10天，新生兒開始出現喂養困難、嘔吐和電解質改變，伴有高鉀血症和低鈉血症1)．腹部超音波顯示雙側腎上病變，彩色多普勒圖像無血管流動，邊界清晰，不均勻。2)．圖像(右25mm × 16mm，左30 × 16mm)多為等回聲-無回聲(圖。3.)．有固體部分，但也有液體水平，一些內部回聲和最小渾濁，腎髒基本正常，在NAH區域內無血流灶。

進一步調查顯示凝血正常，無尿路感染或其他血培養陰性，新生兒侵入性細菌陰性研究(實時聚合酶鏈反應(PCR)方法)，尿兒茶酚胺代謝物正常，17-OHP值正常，DHEAS正常，血漿腎素與醛固酮活性的關係，但ACTH值較高，皮質醇不足(表2)．作為初始NACL治療(IV補充)和口服氫化可的鬆(1 mg/kg)的一部分;臨床條件迅速改善，允許NACL懸浮3天後。激素治療逐漸減少，第88天完全暫停，不允許下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸損傷。由同一名操作員每月進行一係列超聲掃描和門診隨訪，觀察到88天後病變完全消退(圖。4，5，6和額外的文件1)．

腎上腺的皮層和髓質有不同的起源。髓質起源於鄰近交感神經節的神經脊細胞，而皮層則起源於後腹壁的中胚層。皮層最終環繞髓質。在妊娠末期，胎兒(臨時)皮層占腺體的大部分。7-10天後，胎兒皮質基本紊亂壞死。狹窄的細胞束外圍帶存活下來，成為永久皮質的來源[17］．在胎兒時期，胎兒皮層產生大量類固醇激素的前體。胎盤利用這些前體產生孕酮以維持妊娠和抑製子宮收縮。新生兒腎上腺與成人不同，由於其體積大，腹膜後脂肪較少，因此易於分析。由於胎兒兒茶酚胺是由紮克蘭器官和其他副神經節產生的，因此腎上腺髓質的大部分發育於新生兒期。在胎兒時期，發育中的腎上腺髓質小髓質細胞簇不規則地分布在高血管的臨時皮層中;當後者退化時，髓質細胞簇存活下來，缺乏皮質細胞的支持，聚集在一起。由於原始胎兒皮質的退化，腎上腺在出生後的前四周內會減少約三分之一的重量。隨著支架的消失，髓質在中央靜脈周圍合並。在未選定的屍檢病例中，出生時腺體的綜合平均重量約為20克[17］．到生命的第一周結束時，這個質量減少(由於臨時皮層的退化)到約12克，在生命的第二周，進一步的小的減少發生，這樣每個腺體達到約5克的重量[17］．總體的腺體重量保持恒定，直到第二年生命結束。在新生兒早期之後，腺體基本出現，非常類似於在成人中看到的。

圍產期超聲檢查的增加已導致新生兒腎外腫塊的檢測數量增加。在超聲圖像中，腎上腺具有典型的叉骨外觀，並在腎髒上方形成帽狀或倒V形[18］．據估計，腎上腺偶發瘤的患病率在5%的放射學病例研究和2-8%的屍檢病例研究中。由於有了超聲，一開始就可以標記出腎下腫塊，突出上腎極的完整性，然後就可以跟蹤病變的任何變化[19］．

如果有CAH，可以在臨床上觀察到在酶缺乏的近端積累類固醇前體，從而轉移到雄激素(因此是男性)生物合成途徑;這是一種由腎上腺皮質酶缺乏引起的隱性遺傳疾病。在大多數患者中，21-羥化酶是缺乏的酶。這導致了雌性的男性化和雄性的早期男性化。在大多數情況下，醛固酮無法合成，一些嬰兒在新生兒期可能出現嚴重的鹽浪費，這可能是致命的。在這些生殖器模糊的嬰兒中，超聲的作用是顯示雙側體積增加的腦樣輪廓(不規則輪廓，典型的三角形外觀)，保留皮質-腎上腺分化超出女性內部結構(子宮和卵巢)。如果有肺隔離，重要的是尋找引起均勻腫塊的全身血管。

對於NAH，不同出血階段的超聲圖像是不同的，超聲表現有不同的頻譜。早期NAH呈實變、腫大、回聲回聲。液化發生時，腫塊呈混合回聲，中間有一個低回聲區和一些內部回聲，並逐漸發生囊性改變;這從出血開始需要1-2周的時間。在很短的時間內，出血開始縮小，最終可能留下鈣化邊緣。有時由於壞死組織、血凝塊、鈣化和囊腫並存，可能會出現複雜的圖像[4］．鈣化最早可在發病後1-2周觀察到。當發現腎上腺出血時，必須仔細掃描和測量腎髒，並評估腎靜脈血栓形成的回聲強度。需要尋找的特征是回聲放大的腫大腎髒，典型的小葉間血管回聲增強。最終，它完全消退，並在大約2個月後變得無回聲。大多數新生兒腎外腫塊被確定為先天性神經母細胞瘤或腎上腺出血。NBL是最常見的顱外圍產期惡性腫瘤，近50%的病例包括2歲以下兒童[15而腎上腺是最常見的原發部位[20.］．新生兒癌症很罕見，估計發病率為3.65/10萬活產，NBL是新生兒最常見的惡性腫瘤類型，約占1.75/10萬病例[21］．NBL是一種低分化腫瘤，起源於神經脊外胚層[22］．在不到10%的NBL病例中注意到雙側腎上腺受累，可能發生於腫瘤的同步發展或轉移擴散[23］．在檢測到的腫塊懷疑為NBL的情況下，測量尿兒茶酚胺代謝物。然而，先天性囊性NBL患兒術前兒茶酚胺代謝物不常升高[24]，因此尿兒茶酚胺檢測陰性不能排除NBL的可能性。尿兒茶酚胺代謝物水平不滿足NBL篩查試驗的作用。然而，這些代謝物水平的升高可能提示非NAH的診斷。NBL腫瘤有兩個主要特征。如果它們發生在腎上腺內，它們可能表現得很清楚。它們也可能表現為浸潤性，在這種情況下，它們可能有分葉狀輪廓，也可能有小麵積的出血。淋巴結病變通常是腫塊的一個特征，有時可能很難區分兩者。在超聲圖像上，NBL腫瘤腫塊一般呈實性，偶見小點狀回聲區。此外，NBL可與出血相關，且產前檢測到的NBL通常與尿兒茶酚胺代謝物的正常水平相關，這使得鑒別更加困難[15，25］．尿兒茶酚胺代謝物(香草扁豆酸)水平不滿足NBL篩查試驗的作用。然而，與NAH相比，這些代謝物水平的升高可能提示其他診斷[26］．

超聲鑒別囊性腎上腺出血和囊性NBL可能是困難的。連續超聲可顯示大小和回聲減弱、多房性囊性腫塊、鈣化和NAH完全消退(14)。然而，山本等人。[26]表明大量篩選的NBL的回歸是可能的，而且不是一種特別罕見的現象。因此了解超聲各方麵的響應是很重要的。彩色多普勒超聲檢查對腎上腺出血的正確診斷最有意義。NAH顯示彩色多普勒超聲無血管流動，隨時間推移病變逐漸消退[27］．在NBL中，血液供應對其自身的成長至關重要。該腫瘤產生特征性的高速多普勒頻移。與NBL相反，NAH的特征是血流減少或無血流[28］．此外，Hwang S.M.等人證實，如果對新生兒腎下囊性病變選擇保守治療和觀察，那麼在鑒別先天性腎上腺囊性NBL和NAH時，美國串行隨訪是必須的[29］．

隨著時間的推移，所有腎上腺出血變得越來越小，越來越囊性。考慮到這一點，出血消退的通常隨訪時間應在90天內，如果3個月後腫塊仍未消退，應懷疑NBL [10］．此外，初始圖像上鈣化的存在可能是NBL的指示，盡管鈣化可能是後來在出血中發現的[10］．

即使在沒有重要危險因素的情況下，也應懷疑NAH。在大多數情況下，該事件是無症狀的，但它可能是有害的，以確定死亡由出血或腎上腺功能不全。一旦建立陰性培養和無早期膿毒症的危險因素，CRP升高和出生第一天的臨床條件差可能是不幸的出血性事件。陽性的庫姆斯試驗由於忽視了黃疸的真正原因而延誤了出血的診斷。此外，電解質和臨床表現的改變可能與產後第10天激素分泌不足有關。事實上，細胞因子相關的ACTH或皮質醇合成抑製、腎上腺灌注不足、腎上腺皮質儲備有限或下丘腦-垂體-腎上腺軸不成熟也可能導致腎上腺功能不全。有時可能需要進行激素治療，如本例所示。長期氫化可的鬆治療不會對HPA軸的後期功能產生嚴重的抑製作用。因此，在臨床或超聲改善的情況下，建議快速停用該療法。在本例中，第一次超聲圖像也明顯顯示了先前發生的不均勻方麵的出血跡象和內部回聲，如血紅蛋白變化的進展。 It is therefore conceivable that the event may have happened at the birth or immediately later.

然而，正如文獻所證實的，它強調了保持非介入態度的重要性，強調避免早期手術入路，但進行係列超聲隨訪。超聲檢查是基本的診斷方式;隨著時間的推移，它可以監測變化的演變，並與惡性和良性腫瘤等其他原因進行區分。當出血與NBL分化時，彩色多普勒超聲顯示無血管流動，病變隨時間推移逐漸消退。串行超聲監護是保守治療中最可靠的方法。此外，對超聲模式的正確認識可以安全地與其他腎上腺疾病進行鑒別診斷。

將軍:

適合孕齡

英國電信(BT):

高膽紅素血

兒童和青少年衛生與發育司:

先天性腎上腺增生

c反應蛋白:

c反應蛋白

CT:

計算機斷層掃描

HPA:

-腎上腺

四:

靜脈注射

核磁共振成像:

核磁共振

不:

新生兒腎上腺出血

創新:

神經母細胞瘤

我們:

超聲波

不適用。

資金

任何參與起草這些案例報告的人都沒有得到讚助。

數據和材料的可用性

在目前的研究中，沒有生成或分析數據集。

作者和聯係

1. 意大利佛羅倫薩恩波利聖朱塞佩醫院小兒科

   M. S. Toti, A. Bartoli, C. Caputo, E. Laudani, F. Masoni, L. Mele和R. Bernardini

2. 意大利比薩聖基亞拉大學醫院新生兒科和新生兒重症監護室

   p . Ghirri

貢獻

MST參與設計起草手稿，並對患者進行隨訪。PG起草了這份手稿，並建立了患者的激素治療。AB在最初幾周對患者進行監測，CC對患者進行持續超聲檢查。EL協助起草手稿，並對患者進行隨訪。FM跟蹤患者進行激素治療，LM在患者最初幾周進行監測。RB構思並參與了它的設計和協調起草手稿。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到m . s . Toti．

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

病人的父母同意接受治療。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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再版和權限