兒童症狀性惡性脊髓壓迫:單中心經驗

背景

惡性脊髓壓迫(MSCC)與不良預後相關，可導致永久性癱瘓、感覺喪失和括約肌功能障礙。關於兒童人群中MSCC的發病率和病因的數據非常有限。我們的目的是檢查病因，臨床表現和治療的兒童多發性鱗狀細胞癌住院santobano - pausilipon兒童醫院，那不勒斯，意大利。

方法

自2007年以來，44名18歲以下的兒童接受了MSCC臨床表現、評估和治療的評估。回顧性收集自我院兒科腫瘤和神經外科數據庫。

結果

MSCC診斷時的中位年齡為52個月，以年輕(≤3歲)患者為高峰。骨髓外腫瘤是MSCC的主要病因(63.6%)，尤其是神經母細胞瘤(27.2%)，其次是尤文氏肉瘤(15.9%)。脊髓受壓是33例(75%)患者新發惡性腫瘤的主要特征，其餘11例(25%)患者是轉移性疾病進展或複發的結果。所有患者脊髓壓迫的初始症狀為運動障礙，約60%的患者存在疼痛，其次為括約肌障礙(43.2%)。原發腫瘤位於頸部3例(6.8%)，胸部16例(36.4%)，頸胸區3例(6.8%)，胸腰區8例(18.2%)，腹部5例(11.4%)，腰骶區7例(15.9%)，胸腰骶區1例(2.3%)。在整個人群中，從症狀出現到腫瘤診斷之間的間隔中值在0到360天之間變化很大，但與新診斷的患者相比，已知腫瘤患者的這一間隔明顯更短(複發7天[四分位數範圍3-10]vs確診23天[7 - 60])。所有病例都進行了術前和術後脊柱磁共振成像，大多數(95%)患者接受了神經外科治療作為第一治療。嚴重的運動缺陷與低齡相關，診斷時嚴重的運動缺陷與神經外科出院時最差的運動結果相關。疾病進展或複發的患者預後最差，而大多數患者(70.5%)在診斷後5年仍存活。

結論

兒童MSCC的自然史與永久性癱瘓、感覺喪失和括約肌功能障礙有關，因此需要及時診斷和正確處理，以減少發病率。在缺乏最佳循證治療指南的情況下，不同癌症類型和研究小組的治療策略差異很大。當診斷不確定時，除了治療腫塊外，手術還提供了活檢病變的機會。

惡性脊髓壓迫(MSCC)是小兒脊髓癌最可怕的並發症之一[1］．脊髓受壓可能是新的惡性腫瘤的表現，也可能是轉移性疾病進展或複發的結果[2-9]。根據腫瘤的位置，脊髓壓迫(SCC)可分為三組:硬膜外(E-SCC)、硬膜內/髓外(I/E-SCC)和髓內(I-SCC)，可由多種病理機製引起，包括腫瘤的直接擴散、腫瘤通過椎間孔延伸至硬膜外空間以及伴有繼發性脊髓壓迫的椎骨內疾病。成人最常見的是硬膜外腫瘤，因為它們存在於椎體或硬膜外結構。硬膜內-髓外腫瘤是第二常見的腫瘤，來自硬膜內的軟腦膜或神經根，但來自脊髓外。最不常見的是髓內脊髓腫瘤，起源於脊髓本身，導致脊髓灰質和白質的侵犯和破壞[1］．盡管MSCC對患者的發病率和死亡率有影響，但關於兒童人群中MSCC的發病率和病因的數據非常有限[2，3.，4，5，6，7，8，9］．此外，兒童MSCC的早期診斷尤其困難，尤其是嬰兒，因此增加了短期和長期發病率[10］．然而，對MSCC的進一步了解是關鍵，因為它的自然史，如果不治療，通常會導致癱瘓、感覺喪失和括約肌功能障礙，這適用於兒童和成人。本研究的目的是探討意大利那不勒斯聖博諾-保西利蓬兒童醫院收治的MSCC患兒的病因、臨床表現和治療。

這項回顧性研究於2007年1月至2019年1月在意大利那不勒斯Santobono-Pausilipon兒童醫院兒科神經外科和兒科腫瘤科進行。自2007年以來，保留了所有實體腫瘤兒童(年齡< =18歲)的神經外科和腫瘤學數據庫。有MSCC記錄但無相關症狀的兒童不納入本研究。一旦兒童從數據庫中被識別出來，他們的醫療記錄就會被審查。MSCC的病例定義基於國際脊髓學會(ISCoS)非創傷性脊髓損傷數據集的病因分類[11］．

分級的MSCC

前瞻性應用適合患者年齡的脊髓損傷相關性損傷量表評估運動障礙程度[12］．分級為:1級，輕度發育不良，腿部行走障礙，或手臂舉過頭頂困難;2級，中度發育不良，不能行走，不能對抗重力做動作，不能將手舉過頭頂;3級，重度肌萎縮伴截癱，無誘發性肌腱反射或肌肉運動。其他主要症狀(括約肌功能障礙、疼痛和呼吸窘迫)報告為存在或不存在。

統計數據

描述性統計在分類變量的絕對頻率和百分比方麵使用，Pearson卡方檢驗或Fisher精確檢驗(如果合適的話)用於比較比例。定量資料以中位數及其四分位差(IQR)描述，組間差異采用Mann-Whitney檢驗。沒有進行更先進的統計分析，因為每個診斷組和病因組的數字都很低。所有測試均為雙尾和aP-value < 0.05被認為有統計學意義。所有數據使用MedCalc for Windows，版本9.6.4.0 (MedCalc Software, Mariakerke，比利時)。

病因

自2007年以來，共有57例0-18歲的患者發生了腫瘤鱗狀細胞癌。表格1顯示壓迫的病因。在這57例患者中，13例(22.8%)因非惡性腫瘤(NM)而被排除在分析之外，剩下44例(20例男性，45.4%)可評估，包括28例(63.6%)硬膜外，7例(15.9%)硬膜內/髓外腫瘤和9例(20.4)髓內腫瘤。MSCC診斷時的中位年齡為52個月(四分位差20.5-112，範圍0-205)。患者年齡分布以年輕患者(≤3歲)居多。1)．

臨床表現

MSCC診斷時的特征見表2．脊髓受壓是33例(75%)患者新發惡性腫瘤的主要特征，其餘11例(25%)患者是轉移性疾病進展或複發的結果。症狀-腫瘤診斷間隔時間的中位數為11天(IQR 7-60;範圍0 ~ 360)，0 ~ 7天19例，8 ~ 30天11例，大於30天14例。然而，在已知腫瘤的患者中，間隔時間明顯縮短(複發7天時，IQR 2.8-10.3 vs診斷22.5天，IQR 7 - 60天，p 0.03752)。所有患者(n 44/44)均出現運動缺陷，其中1級10例(35.3%)，2級19例(43.2%)，3級15例(34.1%)。上肢受累5例，下肢受累38例，雙下肢受累2例。與大於2歲的兒童相比，≤2歲的嬰兒出現嚴重運動缺陷的頻率更高(n 10/15, 22.7%， vsn 5/29, 11.4%， p 0.0027)。其他症狀發生率:疼痛59.1% (n 26/44)，括約肌功能障礙43.2% (n 19/44)，煩躁不安6.8% (n 3/44)。上肢疼痛3例(11.5%)，下肢疼痛12例(46.1%)，背部疼痛11例(42.3)。 Acute respiratory distress resulting from diaphragmatic paralysis and requiring intubation and mechanical ventilation was observed in 2 patients (4.5%). Cord compression was documented by magnetic resonance imaging (MRI) in all patients (n 44/44). The primary tumor site was located in the neck in 3 (6.8%) patients, thorax in 16 (36.4%), cervico-thoracic region in 3 (6.8%), thoraco-lumbar region in 8 (18.2%), abdomen in 5 (11.4%), lumbar-sacral region in 7 (15.9%) and thoracic-lumbar-sacral region in 1 (2.3%). All patients (n 44/44) underwent spine MRI at SCC diagnosis. First line treatment was neurosurgery in 42 (95.4%) patients and chemotherapy in 2 patients (1 neuroblastoma and 1 Malignant Germ Cell Tumor) not operated for high intra-operative risk.

神經外科治療

神經外科治療MSCC患者的主要特點見表3.．共有33例(75%)患者患有E-I/E-SCC, 9例(20.4%)患者患有I-SCC。E-I/E-SCC診斷時的中位年齡為63個月(IQR 21-129，範圍0-205)，I-SCC診斷時的中位年齡為48個月(IQR 25-106，範圍10 - 198)(p ns)。神經外科住院時間(6天，IQR 3-9.3, E-I/E-SCC患者範圍2-41,I-SCC患者18天，IQR14-20，範圍10-32;p 0.00112)以及從入院到接受神經外科和手術的時間間隔(E-I/E-SCCSCC 0.5天，IQR 0-1，範圍0-29與I-SCC 7天，IQR 3-9，範圍0-18;P 0.00228)，兩組差異有統計學意義。E-I/E-SCC患者在重症監護室(ICU)的住院時間為17 h, IQR為0-24，範圍為0-984;24 h, IQR為0-24，範圍為0-50 (p ns)。大多數患者接受了部分切除(E-I/E-SCC 26/33 vs I-SCC 7/9, p ns)。兩組患者均無圍手術期死亡病例。術後MRI掃描顯示所有患者均有足夠的減壓，1例患者因椎管狹窄在36 h內再次手術。 Twenty-one (64%) patients affected with E-I/E-SCC underwent laminotomy, 10 (30%) laminectomy and 2 (6%) corpectomy (Fig.2)．

神經外科放電時的運動缺陷練習/ E-SCC

E-I/E-SCC經神經外科治療後，5例(11.9%)患者運動完全恢複，18例改善(42.8%)，10例保持穩定(23.8%)(表)4)．7例患者中有3例(42.8%)出現1級運動缺陷，14例(7.1%)出現2級運動缺陷，12例(8.3%)出現3級運動缺陷。3級7例(58.3%)，2級3例(58.3%)術後無改善(見表)4)．

五年存活率

13例患者(29.5%)死亡，其中5例(38.4%)直接死於腫瘤，8例(61.6%)死於轉移性進展或複發。個別患者的詳細情況見表5

脊髓壓迫繼發於癌症是一種罕見的診斷，但代表了一種腫瘤學急診，因為它可能會迅速導致永久癱瘓，如果沒有有效和及時的治療。3 - 5%的癌症兒童在確診時發生急性脊髓壓迫[13，14］．為了評估MSCC的病因、臨床表現和治療，我們回顧性評估了44例18歲以下有症狀的MSCC。我們患者的中位年齡為52個月，而Tantawy等人報道患者的平均年齡為8歲[7］．在研究期間，18歲以下兒童MSCC的主要原因是髓外腫瘤(63.6%)，尤其是神經母細胞瘤(27.2%)，其次是尤文氏肉瘤(15.9%)，與之前的研究類似[7，8，9］．75%的病例脊髓受壓是新發癌症的主要症狀。所有患者脊髓壓迫的初始症狀為運動障礙，約60%的患者存在疼痛，其次為括約肌障礙(43.2%)。De Bernardi等人報道了幾乎相同的觀察結果，他們報道運動障礙是MSCC最明顯的症狀(98.7%)，其次是疼痛(61.8%)，然後是括約肌功能障礙(39.5%)[6，15］．在整個人群中，症狀-腫瘤診斷間隔的中位數長度從0到360天不等，但在已知腫瘤的患者中，這一間隔明顯短於新診斷的患者(複發7天時，IQR為2.8-10.3，而診斷22.5天時，IQR為7 - 60天)。人們普遍認為MSCC被認為是一種醫療緊急情況，應避免任何診斷延誤。對於在地區綜合醫院就診的兒童，如果懷疑有嚴重的SCC，建議轉到主要治療中心，因為管理非常複雜，需要神經外科和臨床腫瘤學的投入。在我們的病例係列中，所有病例都進行了術前和術後脊柱MRI檢查。人們普遍認為造影劑前後對脊柱進行MRI檢查是診斷的金標準，應在24小時前進行[16］．在我們的研究中，嚴重的運動缺陷與低齡相關，診斷時嚴重的運動缺陷與神經外科出院時最差的運動結果相關。疾病進展或複發的患者預後最差，而大多數患者(70.5%)在診斷後5年仍存活。最近，一項係統綜述顯示，NBL引起的鱗狀細胞癌患者與未發生椎管內伸展的患者不同，診斷年齡更小。此外，診斷時神經運動缺陷的嚴重程度對神經預後具有最強的預測能力[17］．

E、I/E和I- scc的分類有助於鑒別診斷和指導適當的臨床管理。手術切除是i型脊柱腫瘤導致鱗狀細胞癌的首選治療方法。相反，對於因癌症導致的E- i /E脊髓損傷是否應立即進行手術減壓的討論仍在繼續。在我們的病例係列中，大多數患者(~ 95%)接受神經外科治療作為第一治療，充分減壓，獨立於病因，無圍手術期死亡。E和I/E患兒在24小時內接受神經外科治療，I-腫瘤患者在7天左右接受神經外科治療。由於I-SCC手術的複雜性，患者在ICU和神經外科停留的時間較長。對於E-I/E-SCC，自從Hayes等人開始在椎管內延伸的NBL治療中率先使用初級化療以來，神經外科的主要作用已經取代了化療[18］．多項回顧性研究結果顯示，化療可作為NBL和Ewing肉瘤有效的初始治療選擇，但這些研究的人群規模太小，無法得出明確的結論。［15，17，19］．實際上，SIOPEN一項涉及椎管受損傷的外周神經母細胞腫瘤(Peripheral neuro母細胞腫瘤，pnt)前瞻性研究登記旨在描述伴有鱗狀細胞癌的pnt的自然病史，並描述參與中心采用的診斷和治療方法。由於這項研究和其他臨床研究的結果將變得可用，醫生將能夠對未來的兒童患者的治療做出更明智的決定。

這項工作的局限性有幾個，當然包括回顧性、觀察性、單中心設計。此外，我們沒有將重點放在納入無症狀的MSCC上，因此需要更多的研究來確認我們的發現，特別是詳細描述無症狀或臨床體征的MSCC的前景。

MSCC的自然病程通常包括預後不良以及永久性癱瘓、感覺喪失和括約肌功能障礙。本病例係列強調兒童患者在更多常見疾病的鑒別診斷中需要考慮癌症，特別是因為早期診斷和積極治療對於改善預後和生存至關重要。對於高度懷疑MSCC的兒童，建議轉移到主要中心，因為管理複雜，需要多學科討論最佳治療。此外，有癌症病史的兒童如果出現背部/四肢疼痛，應考慮脊髓損傷，直到證明不是這樣。脊柱MRI是診斷的金標準，應在24小時前進行。在缺乏最佳循證治療指南的情況下，不同癌症類型和研究小組的治療策略差異很大。當診斷不確定時，除了治療腫塊外，手術還提供了活檢病變的機會。

數據集和分析可按合理要求從相應作者處獲得。

我們感謝所有為本研究做出貢獻的參與者，以及聖托波諾-保西利彭兒童醫院神經外科和神經腫瘤科的工作人員，感謝他們在樣本收集方麵的合作和支持。我們感謝那些同意參與這項研究的父母。

沒有為這項研究提供資金。

從屬關係

1. 意大利那不勒斯Posillipo街226,80122號聖波諾-保西利蓬兒童醫院兒科腫瘤科

   露西婭·德·馬蒂諾，西蒙娜·韋特裏拉，瑪麗亞·卡帕索，卡羅萊納·波爾菲托，塞雷娜·魯奧托洛，馬西莫·埃拉爾多·阿巴特和露西婭·誇利埃塔

2. 意大利那不勒斯聖波諾-保西利蓬兒童醫院小兒神經外科

   皮耶羅·斯賓納托和朱塞佩·辛納利

貢獻

LQ和GC為患者提供醫療援助並收集醫療信息;LDM對文獻進行了修訂;PS監督病例報告中包含的臨床檢查;多邊環境局監督了案件報告中所載的審查工作;MC和SR參與患者的臨床隨訪;SV監督病人的治療計劃。所有作者閱讀並批準最終稿。

相應的作者

對應到露西婭De Martino．

倫理認可和同意參與

該研究得到了聖托波諾-保西利彭兒童醫院倫理委員會的批準。病人的監護人(父母)同意參與和公布病例。

同意出版

獲得了監護人(父母)的知情同意，他們同意加入這項研究，並將醫學信息用於科學研究和出版。

相互競爭的利益

作者聲明他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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再版和權限