影響中國早產兒出院後追趕生長的因素:基於健康信念模型的多中心研究

背景

本研究旨在分析早產兒出院後的生長狀況，找出影響其追趕生長的危險因素，為喂養策略及進一步研究的需要提供依據。

方法

采用描述性相關分析。樣本包括2017年6月至8月從五家婦幼醫院挑選的309名早產兒及其護理人員。采用自行設計的基於知識、態度和實踐的問卷和健康信念模型(HBM)對早產兒出院後的追趕生長狀況進行測量。采用Logistic回歸分析確定早產兒追趕生長的危險因素。

結果

結果顯示，309名早產兒中，隻有14名(4.5%)體重不足，52名(17.4%)在實際年齡12個月時不符合追趕生長的標準。logistic回歸分析顯示，胎齡、定期保健、看護者教育程度、母親與嬰兒的日常接觸、家庭月平均收入、是否補充母乳、日均奶量是影響早產兒出院後追趕生長的危險因素。

結論

早產兒的追趕生長率仍然不高。我們應更加重視小胎齡早產兒，定期指導其育兒，及時發現和糾正危險因素，特別是日奶量低、文化程度低、家庭經濟困難的早產兒。其次，我們建議政府發布相關政策，適當增加早產媽媽的產假時間。未來的研究應擴大樣本量，並探索影響早產兒追趕生長的其他重要因素。

隨著醫療技術的進步，早產兒的發病率和存活率大大提高[1，2］．然而，許多研究也發現，大多數早產兒都存在宮外生長遲緩的問題[3.，4］．追趕生長是指病理因素造成的生長遲緩，去除這些因素後生長加速。研究發現，早產兒的追趕生長與其運動和神經發育結果密切相關[5，6，7］．因此，研究早產兒出院後追趕生長的危險因素對提高其長期生活質量具有重要意義。拉德馬赫(8發現子宮外生長遲緩的發生率與出生體重高度相關。有研究指出，影響早產兒生長發育的因素包括胎齡、出生體重、住院期間的營養、疾病程度、出院前的生長狀況[9］．健康信念模型(Health Belief Model, HBM)主要從態度和信念的角度分析行為改變的機製。許多研究發現，健康信念可以影響行為變化，改善疾病結果[10，11］．健康觀念可能會影響照顧者的喂養行為，從而影響早產兒的追趕生長。本研究采用HBM設計問卷，並進行多中心研究，探討影響早產兒出院後追趕生長的因素。

材料

這項多中心研究在中國成都進行。2017年6月至8月，從5所婦幼醫院兒童保健科共選取309名早產兒及其照顧者。納入標準包括:1 - 3.5歲早產兒，自願參與研究，語言表達和閱讀理解能力正常的照護者。排除標準包括:先天性畸形和重症嬰兒，如腦癱、轉移性肝病、慢性腎炎、白血病;以及不合作的照顧者。從研究中剔除的標準包括參與者退出研究，這占缺失數據值的20%。

數據收集

基於HBM理論設計問卷。收集早產兒及其照顧者的社會人口學數據，包括性別、出生體重、胎齡、入住PICU或常規保健、照顧者的教育背景和職業類型。我們調查了出院後照顧者對喂養早產兒的知識水平，包括與乳製品選擇、合理標準和追趕生長的重要性、輔食和維生素D添加的知識相關的信息。共有18個項目，有“是”和“否”兩個選項;正確答案記1分，錯誤答案記0分。總分為18分，分值越高說明護理人員對早產兒出院後的喂養了解越深。問卷內容效度由6位專家進行評估，CVI值為0.989。問卷信度采用SPSS16.0進行評估，Cronbach’s alpha為0.713。我們還調查了照顧者的健康信念，包括他們的個人健康信念、實施能力、控製能力、對自己使用資源能力的信念和認知威脅。所有的結果都用5分製進行評分，從1到5分不等。 Higher scores indicate better health beliefs. The content validity of this questionnaire was evaluated by 6 experts, and the CVI value was 0.979. The reliability of the questionnaire was assessed by SPSS16.0, and Cronbach’s alpha was 0.911.

此外，重量由經過訓練和測試的專業測量員測量，精確到0.01 kg;我們根據醫院記錄收集了早產兒在實際12個月時的體重數據。共發放問卷368份，回收問卷355份，其中有效問卷309份;故有效率為87%。

體重不足和追趕增長的定義

體重不足被定義為體重低於第三百分位(P3^{理查德·道金斯})水平[12]中國九個城市兒童標準的修正年齡[13］．追趕增長被定義為體重達到第10百分位(P10^th小胎齡(SGA)兒童的校正年齡和第25百分位(P25^th)的“適當孕齡”兒童的校正年齡[9］．體長和頭圍測量數據沒有進行分析，因為在數據收集過程中數據差異很大，大量數據缺失。

統計分析

為了計算樣本量，我們使用了以下公式:

早產兒比率的允許誤差為5%，總體比率為7.8%，這意味著我們需要307名早產兒及其照顧者[9］．調查數據輸入Epidata 3.1，采用SPSS16.0進行統計分析。本研究采用Logistic回歸分析來確定早產兒追趕生長的危險因素。

道德的考慮

本研究得到四川大學華西第二醫院倫理委員會的批準。獲得所有參與者的知情同意。

早產兒及其照顧者的一般情況

結果表明:出生體重大於2000 g，占67.6%(209隻);1500~2000 g, 21.7% (67);1500克以下，10.7%(33)。胎齡大於34w者占67.3%(208例);32~34w, 19.1% (59);32w以下為13.6%(42)。SGA vs AGA (19.4% vs 80.6%)，剖宮產vs自然產(70.6% vs 29.4%)。胎數方麵，單胎占64.1%(198個)，雙胎占35.3%(109個)，三胎及以上占0.6%(2個)。胎次方麵，初孕占79.9%(247個)，二胎占17.8%(55個)，三胎及以上占2.3%(7個)。性別比例無差異(男女比例分別為50.2%和49.8%)。

早產兒出院後追趕生長的可能相關因素

在本研究中，我們考慮了許多可能的相關因素。大部分早產兒以前住過PICU(75.4%)，並有定期保健(93.5%)。初中及以下19人，高中及以上55人，大專及以上87人，本科及以上115人，研究生及以上33人。母親與嬰兒的每日接觸時間(< 10小時vs≥10小時)為27.5% vs 72.5%。喂養方案主要由母親製定(80.3%)，部分由年長親屬製定(14.2%)，其餘由父親和其他人製定(2.6和2.9%)。家庭月平均收入(元)比例依次為5000以下(8.7%)、5000 - 10000(40.5%)、10001-20000(33.3%)、20000以上(17.4%)。孕婦史無差異(是vs否為155 vs 154)。此外，早產兒以母乳喂養為主(80.5%)，部分早產兒添加了母乳補充劑(27.8%)。日乳量比依次為:低於正常值(10.4%)、基本正常值(87.4%)、高於正常值(2.2%);此外，大部分早產兒存在需要添加輔食的問題(81.4%)，此前診斷為營養不良(71.2%)。

早產兒照顧者出院後喂養知識評分

早產兒照顧者出院後喂養知識的平均總分為14.22±2.42分。所有維度的平均分最高的是乳製品選擇，而最低的是維生素D添加。這些結果如表所示1．

早產兒照顧者出院後喂養相關健康信念

早產兒照顧者出院後喂養相關健康信念總分為111.11±12.53分，但控製能力、對自己利用現有資源能力的信念、執行能力和認知威脅的平均得分均小於4分。結果如表所示2．

出院後早產兒追趕生長的情況

我們將實際年齡為12個月的嬰兒體重與相應的校正年齡標準體重進行了比較，以確定是否達到了追趕生長的標準。結果如表所示3.．

影響早產兒出院後追趕生長因素的多因素分析

我們將追趕增長的標準作為因變量，將可能相關的因素作為自變量。多因素logistic回歸分析。納入水平為0.05 (α in = 0.05)，剔除水平為0.10 (α out =0.10)。Hosmer-Lemeshow方法擬合優度檢驗結果為χ2 = 9.908， ν = 8，P= 0.272，擬合率為96.7%。回歸模型的決定係數R²是0.328。研究發現，胎齡、定期保健、母親與嬰兒的日常接觸、照顧者的教育背景、家庭月平均收入、添加母乳補充劑和每日奶量是早產兒出院後追趕生長的危險因素。結果如表所示4．

結果顯示，309名早產兒中隻有14名(4.5%)在實際年齡12個月時體重不足。發病率比夏爾馬的低[14]和Mukhopadhyay的[15]的研究，這可能是由於在他們的研究中極低出生體重早產兒的比例較高(分別為30%和15%);相比之下，本研究中隻有4名嬰兒(1.3%)被認為出生體重極低。其次，發病率也低於鄧英在中國的調查結果[16］．可能隻有極低出生體重的嬰兒被包括在調查中，但極低出生體重的嬰兒隻占本研究樣本的10.7%。然而，該研究發現，52名嬰兒(17.4%)在實際年齡12個月時不符合追趕生長的標準。可見，早產兒追趕生長的發生率仍然不高。目前的研究表明，追趕性生長會影響身體[17]，神經和運動發育。因此，仍有必要更加重視早產兒出院後的追趕生長，幫助其實現滿意的追趕生長，以提高其長期生活質量。

logistic回歸分析顯示，胎齡、定期保健、照顧者教育程度、母親與嬰兒的日常接觸、家庭月平均收入、是否添加母乳補充、每日奶量是影響早產兒出院後追趕生長的因素。

首先，我們的研究發現，較小的胎齡會增加追趕生長的風險。胎齡與早產兒並發症的發生率密切相關。隨著胎齡的增加，早產兒各種並發症的發生率會逐漸降低，從而有利於更成功的喂養過程，完成追趕生長。Bjelanovic V等人[18發現胎齡越小，早產兒的並發症越多。根據克拉克的[3.研究發現，隨著胎齡和出生體重的降低，早產體重、體長和頭圍各參數EUGR的發生率都會增加。因此，小胎齡早產兒出院後應加強監護。

我們發現，定期接受保健服務的早產兒實現追趕生長的可能性是不定期接受保健服務的早產兒的4.687倍。在接受常規保健的早產兒中，醫務人員有可能及時發現早產兒生長發育的偏差，並為護理人員提供更多的喂養指導和控製措施;這樣看來，提前趕超增長的形勢還是比較好的。因此，建議早產兒定期接受保健。

此外，我們發現照顧者的教育背景、母親與嬰兒的日常接觸和家庭月平均收入也是影響追趕增長的因素;這一發現可能是因為照顧者的教育背景越高，母親和嬰兒之間的接觸時間就越長。此外，較高的月平均家庭收入將有利於早產兒獲得更全麵的護理，並為他們提供更多的物質舒適，如母乳補充劑和早產兒配方奶粉;因此，追趕增長也更好。

此外，結果顯示，母乳補充量的添加和日奶量是影響早產兒出院後追趕生長的因素。母乳喂養有很多好處，但在某些情況下隻使用母乳喂養會導致營養缺乏和骨脫礦[19，20.]，特別是對於出生體重非常低或極低的嬰兒。國際上普遍認為，強化母乳是目前早產兒營養的最佳選擇，可滿足嬰兒補足生長所需的蛋白質、能量和維生素[9，21］．然而，關於母乳喂養對早產兒影響的研究結果存在一些爭議。有研究顯示，在校正3月齡時，強化母乳喂養組的體重、體長、頭圍均優於母乳喂養組，但兩組在長期神經發育評估和生長指數方麵無統計學差異[22，23，24］．此外，目前對母乳補充劑的研究樣本量較小;未來應通過多中心研究增加樣本量。此外，我們在臨床上發現，每天喝更多奶的早產兒獲得了更多的營養，更容易經曆追趕生長。早產兒一般建議每天攝入110~130千卡/公斤。本研究為回顧性研究，無法準確界定日乳分級標準。該標準應在今後的研究中進一步完善。

綜上所述，小胎齡早產兒出院後應密切監護。應建議家長定期帶子女接受醫療服務，以便及時發現和處理風險因素，特別是與每日奶量較少、照顧者教育程度較低和家庭經濟困難有關的因素。其次，我們建議政府發布相關政策，適當增加早產兒母親的產假時間。這樣，母親就能在更長的時間內與孩子保持聯係，從而順利促進追趕成長，提高長期生存質量，減輕社會負擔。

未來可增加更多的身體指標數據進行分析判斷，如身高、頭圍、體重指數(BMI)等信息，更全麵地評價早產兒出院後追趕生長完成情況。

此外，值得注意的是，以往與健康信念相關的研究表明，健康信念改變了健康行為研究的目標，但本研究表明，照顧者的健康信念對早產兒的追趕生長沒有顯著影響。此外，決定係數R²的值為0.328，表明影響早產兒追趕生長的因素仍有很多尚未確定。因此，未來的研究應擴大樣本量，探索影響早產兒追趕生長的其他重要因素。

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

體重指數:

身體質量指數

HBM:

健康信念模型

感謝四川省婦幼保健院、成都市婦女兒童中心醫院、錦江區婦幼保健院、武侯區婦幼保健院為本研究提供的數據。

一個也沒有。

作者指出

1. 劉小梅和羅比如是這本書的共同第一作者。

作者及隸屬關係

1. 四川大學華西第二醫院兒科，中國成都

   劉小梅，熊飛，楊帆，吳金輝

2. 四川大學華西第二醫院護理部，中國成都

   劉小梅，羅碧茹，彭文濤

3. 四川大學出生缺陷與婦女兒童相關疾病教育部重點實驗室，成都，中國

   劉小梅，羅碧茹，彭文濤，熊飛，楊帆，吳金輝

貢獻

XL和WP進行了研究，參與了數據收集，並起草了手稿。BL和FX進行統計分析並參與設計。FY和JW參與了數據的獲取、分析或解釋，並起草了手稿。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

相應的作者

對應到Wentao彭．

倫理批準並同意參與

本研究得到四川大學華西第二醫院倫理委員會的批準。獲得所有參與者的知情同意。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

所有作者都聲明他們沒有利益衝突。

出版商的注意

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