皮膚接觸和產房實踐:在皮埃蒙特和奧斯塔山穀進行的縱向調查

背景

在早期皮膚接觸中，本應健康的新生兒在出生後突然發生意外虛脫是一種罕見但已被確認的情況，與死亡和發病率的高風險有關。2012年，在皮埃蒙特和奧斯塔穀的30個分娩病房進行了一項調查，以評估可能與SUPC相關的環境和後勤方麵。2016年，針對這一現象的新發現，在皮埃蒙特和奧斯塔穀的28個產房中再次進行了調查，以評估2014年意大利新生兒學會發布的部長級適應症和建議後引入的組織改進。

方法

2012年和2016年，所有參與調查的醫院都收到了一份問卷，專門詢問了分娩病房的組織情況，以及早期皮膚接觸期間的監測或監督情況。收集的數據匿名闡述，采用2 × 2表進行統計分析。

結果

2012年，皮埃蒙特和奧斯塔的30個產房中有28個，35435個新生兒中有31074個，對可能導致SUPC發生的所有環境和後勤方麵進行了評估。2016年又進行了一項相同的調查;28個病房中有26個參與，30339個病房中共有27484個新生兒參與。2012年，27個病房的所有產房都立即發生了早期皮膚接觸，其中一個病房的產房不久後也發生了皮膚接觸;在28個病房中，有11個在剖宮產手術後出現了早期皮膚接觸(2016年11月26日)。8個分娩病房(2016年7/26個)在3小時後給予新生兒常規護理;12年2小時後(2016年7月26日);2 . 1小時後(2016年4/26);30分鍾後3(2016年2/26);10分鍾後1(2016年0/26); after 1 or 2 min in 1 (0/26 in 2016) and at any time in one ward (6/26 in 2016).

結論

對分娩病房的定期調查有助於評估為實施安全的早期皮膚接觸而需要改變的所有方麵和風險因素。

本應健康的新生兒在出生後數小時或數天內突然發生意外產後昏倒(SUPC)是一種罕見但已被確認的情況，與死亡和發病率(即神經殘疾)的高風險有關[5，7，10，14］．根據最近發表的數據，36%的SUPC事件發生在出生後2小時內的早期皮膚接觸期間，主要發生在產房，而53%的SUPC發生在出生後2 - 72小時內的產房;9%仍可能發生在出生後72小時至7天內，在母親和嬰兒出院後[8，14］．在以往的研究中，SUPC的危險因素已經被討論和深入研究，其中最被認可的是:初產婦;新生兒俯臥位;無監督的肌膚接觸;在皮膚接觸期間的最初母乳喂養;以及母親的鎮痛和鎮靜[5，7，8，14，18］．2012年，在皮埃蒙特和奧斯塔的30個分娩病房進行了一項調查，以評估所有可能需要解決和改變的環境和後勤方麵的問題，從而將SUPC發生的風險降至最低。與2012年問卷相同的第二次調查於2016年在皮埃蒙特和奧斯塔穀的28個分娩病房再次進行，以評估對新的部級指征和該主題最新發表的研究結果的依從性[8，17］．

在2012年的調查中，一份問卷(可作為附加文件提供)1)通過電子郵件發送給30個參與分娩病房的主治醫生，特別詢問了病房的組織，以及在早期皮膚接觸期間的監測或監督。每位主治醫師都與產房的接生婆合作完成了問卷調查。三個月後，我們聯係了病房，並要求他們返還問卷，其中28份問卷填寫正確;然後，這些數據被匿名收集和闡述。2016年，同樣的問卷再次發放給28個參與病房的主任醫師，並在3個月後要求他們返回。調查表有意大利語本，也可按要求提供英文本。收集的數據匿名闡述，采用2 × 2表進行統計分析。

在2012年的調查中，對皮埃蒙特和奧斯塔穀30個產房中的28個進行了環境和後勤方麵的評估，這些方麵可能代表SUPC發生的理由。35435名新生兒中有31774名參與了研究。2016年又進行了一項相同的調查;28個產房中的26個回答了30339個新生兒中的27484個。

收集的數據被分為三個不同的部分:

1. 1

   早期肌膚接觸:練習、時機和持續時間

2012年，所有產房都出現了早期皮膚接觸;立即進入27個病房的產房;出生後不久在其中一間的產房裏。2016年在所有產房立即實現肌膚接觸。在28個產房中的11個，以及2016年26個產房中的11個，也發生了剖腹產手術後在手術室中發生的早期皮膚接觸。在12個(2016年13個)產房中，當母親在鎮靜下分娩時，建議進行早期皮膚接觸，但僅在特定條件下:母親醒著，在更密切或持續觀察下，並在采取確保床上安全的措施後(p= 0.91;[95% ci 0.395 - 3.013])。2012年和2016年，在2個產房對父親進行了接觸。在2012年28個分娩病房中的24個和2016年26個分娩病房中的26個，早期皮膚接觸始於分娩後0至5分鍾之間(p= 0.84;[95% ci 0.5403-2.416])。2012年，在其中一個病房分娩後5分鍾，另一個在分娩後10分鍾，其他兩個病房分娩後15分鍾。在18個產房中，早期皮膚接觸持續的時間和母親的意願一樣長(2016年15/26)，但沒有具體說明總共多長時間;2 .隻要助產士決定，(2016年3月26日);在一個病房，這是留給兒科醫生的(2016年0/26)。“由助產士決定”和“由兒科醫生決定”的回答也被認為是另一個肌膚接觸的停學原因。在早期皮膚接觸過程中，產婦的體位也有所不同:在13個產房中，產婦以最舒適的體位自由躺著;6例為仰臥位(2016年8/26例);部分坐8(2016年7月26日)。在24個分娩病房(2016年20/26)中，新生兒俯臥在母親的乳房之間。 In all the delivery wards except one, neonates were covered with only their heads visible (0/26 in 2016). In 5 out of 28 delivery wards no non-medical staff was present during early skin-to- skin contact (2/26 in 2016), whereas in 23 out of 28 delivery wards either the father, other family members or close friends were present (24/26 in 2016). Table1顯示數據和答案的完整分析。

1. 2

   分娩病房醫務和護理人員的組織

2012年，在24/28(24/26)產房中，父母被告知了分娩前皮膚接觸的情況，但在其他產房中則完全沒有。父母被告知在早期皮膚接觸中觀察新生兒的哪些生命體征(顏色和呼吸)，並被告知在10月28日分娩病房中何時呼叫醫務人員(2016年19月26日);其餘的人不知道。常規新生兒護理在不同時段進行:從3小時到1-2分鍾。2012年有15個病房持續有醫務人員在場，2016年有16個病房持續有醫務人員在場，其餘13個病房(2016年有10/26個病房)間歇出現:頻率從5分鍾到30分鍾不等。所有產房對新生兒生命體征進行監測:其中11個產房(2016年8/26)不定期監測;16年每5-30分鍾(2016年18/26);連續1個病房(2016年0/26個)。在9個分娩病房(2016年13/26)的臨床圖表上記錄新生兒監測的生命體征。表格2顯示數據和答案的完整分析。

1. 3.

   建立產房和產後房

2012年，所有28個產房都建立了求助係統;其中25個國家有緊急電話或鈴聲(2016年26/26);在其他3個分娩病房，醫務人員總是在附近待命(2016年0/26)。13個產房和產房的照明較弱(2016年6/26)，其餘15個產房(2016年20/26)僅能看到新生兒的生命體征。12個分娩病房(2016年10/26)張貼了成文的程序，但其餘病房沒有。在2012年和2016年，所有被調查的分娩病房都配備了一輛緊急手推車。表格3.顯示數據和答案的完整分析。

在出生後立即進行皮膚接觸和最初的母乳喂養的好處和影響是眾所周知的:增加母乳喂養的頻率和時間，維持新生兒的血糖和溫度，早產兒的心肺穩定，改善產婦依戀行為和減少哭泣[8，11，15，17，19］．此外，這是美國兒科學會、美國婦產科醫生學院、疾病控製和預防中心、母乳喂養醫學學院推薦的做法，也是聯合國兒童基金會及其愛嬰倡議所提倡的做法[1，2，3.，6，22］．然而，目前在產房中，皮膚接觸並沒有被廣泛采用，主要原因是缺乏對出生時皮膚接觸的知識和教育，以及缺乏規範的皮膚接觸指南[15，16，17］．此外，早期皮膚接觸與所謂的“意外出生後突然昏倒”之間的聯係經常被報道，並在有關該主題的文獻中得到明確描述[5，11，12，16，17，19，20.］．本應健康的嬰兒在出生後數小時或數天內突然發生意外產後崩潰(SUPC)是一種罕見但已被承認的事件。它包括任何導致心-呼吸衰竭或永久停止呼吸的情況[4，5，7，10，11］．SUPC的定義各不相同，取決於所研究的人群和出版物的作者[9］．根據英國圍產期醫學協會，SUPC包括任何明顯健康的新生兒(>妊娠35周)，出生時健康(正常的5分鍾阿普加評分，被認為能夠支持日常的產後護理)，或被認為足以進行皮膚接觸和日常的產後護理，突然崩潰，即發現處於心肺極端狀態，需要間歇正壓通氣進行複蘇;或者新生兒在出生後7天內昏倒，要麼死亡，要麼需要重症監護，要麼患上腦病[21］．SUPC雖然罕見，但可能會造成嚴重後果:在Herlenius和Kuhn的綜述中，幸存者的神經後遺症和死亡率都高達50% [14］．由於定義不同、納入和排除標準不同以及缺乏標準化報告，生命最初數小時至數天內SUPC的估計發病率也有很大差異;然而，據認為每10萬新生兒中有2.6-133例[10，14］．許多危險因素已在文獻中被識別和深入討論，其中包括原發性;無人看管的皮膚接觸和最初的母乳喂養;母親因可避免的情況而分心(如發短信、打電話);新生兒俯臥位和側臥位;母親在母乳喂養方麵缺乏或缺乏經驗;無法識別新生兒外表和行為的變化[5，7，8，9，13，14，18］．所有這些都以不同的方式影響皮膚接觸的結果，並可能是SUPC的全部或部分原因。特別是，生命最初2小時的早期皮膚接觸與從胎兒到子宮外生命的過渡階段的前兩個階段相一致:第一反應期，包括生命的前30分鍾，和對刺激反應減弱期，持續一個半小時，然後是第二個反應期[14］．正是在這90分鍾的反應性下降期間，早期皮膚接觸中發生SUPC的風險因素是最高和最危險的。診斷SUPC需要排除其他潛在的疾病，例如敗血症、心髒病和代謝性疾病[9］．我們的研究清楚地描述了分娩時產房的組織方麵，並強調了以下幾點:缺乏對早期皮膚接觸的時間和持續時間的標準化，以及這種接觸的執行方式;缺乏單個分娩病房的組織(2012年隻有9/28個病房的常規新生兒護理沒有標準的時間安排，在臨床圖表上記錄皮膚接觸早期生命體征的監測，2016年增加到13/26，但仍不是一個重要的做法);皮膚接觸的規範和書麵程序(僅在2012年12/28產房和2016年10/26產房中存在);缺乏對母嬰在早期皮膚接觸中不安全體位的潛在風險的谘詢;在早期皮膚接觸期間缺乏對母嬰雙體的持續觀察(在近一半的產房中);還有一個潛在的安全問題，就是光線弱(2012年有13/28個病房，2016年有6/26個病房，剩下的病房隻能看到新生兒的生命體征，這是一個非常微小的改善)。然而，從這項調查中還發現，為促進和實施早期皮膚接觸做出了巨大努力:在自然分娩後的所有分娩病房中，在2012年剖腹產後的28個分娩病房中有11個，在2016年的11/26;並建議在2012年12/28產房和2016年13/26產房使用鎮靜分娩的母親——然而並沒有明顯的改善。此外，在手術室進行皮膚對皮膚的手術需要有專門的人員在場，以協助母子二人組。 The monitoring of the mother-infant dyad is therefore very close, and consequently also the prevention of SUPC. To date, research on SUPC has focused mainly on the definition, etiology, incidence and clinical aspects of SUPC. Our study focuses instead on the practical and organizational aspects of the delivery wards that may lie behind the occurrence SUPC, highlighting on one hand the importance of first carefully and thoroughly assessing all those aspects that must be addressed and modified to minimize, as much as possible, the risk of SUPC; on the other hand the necessity of then standardizing the timing and duration, and the methods and procedures of early skin-to-skin contact. Attempts to standardize methods and procedures aimed at providing safe post-partum transition, and safe, immediate and uninterrupted skin-to-skin contact with continued monitoring of mother and neonate have already been made. However, none of these have yet been proven to concretely reduce the risk of sentinel events and SUPC. The AAP has recently collected and organized all available suggestions supporting the safe implementation of skin-to-skin contact, together with rooming-in guidelines [9］．我們的縱向調查(2012年vs. 2016年)顯示，盡管沒有預防SUPC的特定指證，但根據現有的國際文獻，個別分娩病房傾向於自發地改善輔助，盡管並不總是采取顯著的措施(例如，手術室中的皮膚接觸;醫院工作人員的持續存在;房間內有足夠的照明，以便正確觀察新生兒等)。其他方麵需要特別處理和作出重要的修改(即提供或張貼書麵程序;向母親建議更安全的姿勢等等)。根據我們調查得出的所有結果，我們在此提出以下建議，我們打算在應用預先確定的一段時間後評估其有效性[23，24，25，26，27]:

• 在分娩前，應以口頭和書麵的方式向母親和伴侶提供關於皮膚接觸的好處以及相關的風險和安全問題的完整、清晰和詳細的信息。

• 應盡一切努力確保在早期皮膚接觸期間對母親和新生兒進行持續監測，如果母親是初產婦、精疲力竭或已注射了鎮靜劑，則更是如此。

• 產婦一入院，應請父母暫時停止使用手機或其他可能分散注意力的電子設備，讓他們在分娩期間和工作人員在一起，並在早期進行肌膚接觸[18］．

• 技術細節，如房間照明或呼叫幫助係統，應定期評估，並在必要時更新或更換。

• 非常規脈搏血氧監測，如遇家屬缺席、語言障礙、工作量過大、人員減少等特殊情況[28］．

2017年，皮埃蒙特大區衛生部與瓦萊達奧斯塔大區衛生部合作，為這兩個大區的生育點的所有主任和負責人組織了一個更新日，以便報告2012年和2016年開展的監測數據，重申與生育事件有關的良好做法，並分享係統改進行動。在皮埃蒙特和奧斯塔河穀調查的所有28個分娩病房中，目前正在進行一項關於新生兒生理方法的新方案:將在明年(2020年)期間進行另一項調查，以評估該方案應用後的變化。

在皮埃蒙特和奧斯塔河穀調查的所有28個分娩病房中，目前正在進行一項關於新生兒生理方法的新方案:將在明年(2020年)期間進行另一項調查，以評估該方案應用後的變化。

調查有一些方法論的限製,實際上答案對的時機和隨之而來的時間開始的皮膚與皮膚的接觸,盡管調查要求指定的平均間隔分鍾從接觸的開始和持續時間,提供三個回答選項(至少30分鍾,至少1 h和至少2小時),在缺乏客觀數據隻能代表總體印象的人完成了問卷調查。此外，調查參與者沒有指明“產科指征”或“兒科指征”的停藥原因。不幸的是，在意大利和皮埃蒙特和瓦萊達奧斯塔地區沒有SUPC報告的登記，發現的病例都是軼事病例。此外，對產房實踐的描述與一份問卷的回答相聯係，沒有外部觀察者的描述，他們通過毛細管觀察每個出生點的習慣“現場”。

出生後早期皮膚接觸的重要性，以及可能導致突發意外產後虛脫的內在風險因素，這是一種罕見但已被承認的事件，導致評估如何最好地降低其發生的風險的必要性。所采取的第一步是仔細審查和確定在分娩病房中需要解決和最終改變的環境和後勤方麵的問題。縱向評估(2012年vs. 2016年)沒有顯示出顯著的變化，一方麵是因為一些良好的護理實踐已經在2012年的評估中得到了鞏固(例如在產房直接皮膚接觸)，另一方麵是因為大多數病房沒有書麵或成文的程序;或者因為所提供的援助沒有發生重大變化;或者在記錄了一些改善的地方，它們在統計上並不顯著。人們對進行皮膚對皮膚的手術非常感興趣，但在我們的樣本中，隻有兩家醫院獲得了BFH認證，而其他兩家醫院正處於認證階段。因此，根據文獻報道的經驗和作者的意見，提出了具體的指征(表4)，很快將在一項新的調查中進行評估。我們相信，定期進行調查，無論是在單個分娩病房，或者更好的是在一組病房，將導致更好地評估哪些地方需要做出改變，並促進已取得的積極成果，以便安全和成功的早期皮膚對皮膚護理最終可以在所有的分娩中心實施。

不適用。

SUPC:

意外的產後猝死

參與本研究的所有SUPC Piedmont和Aosta Valley研究小組成員:Artino R. (Chivasso);奧德尼諾·e(阿斯蒂);Azzoni L.(蛾蛾科);巴拉爾迪尼·g(韋爾巴尼亞);巴斯塔·r·(薩維裏亞諾);Brach del Prevert A. (Ciriè);卡帕爾博(Capalbo P.，都靈、馬提尼);Castella V. (Novi Ligure e Casale Monferato);科利維奇M.(亞曆山德裏亞);科西·g(維切利); Cucchi B. (Rivoli); Farina D. (Torino, S. Anna); Ferrero F. (Novara); Frigerio M. (Torino, Mauriziano); Galvagno G. (Chieri); Gancia P. (Cuneo); Haitink O. (Borgomanero); Marra A. (Moncalieri); Nangeroni M. (Pinerolo); Perona A. (Biella); Pescarmona M. (Ivrea); Serra A. (Alba); Serravalle P. (Aosta); Uga E. (Borgosesia); Vivalda L. (Mondovì); Zaffaroni M. (Novara).

本研究未獲資助。

作者和隸屬關係

1. 意大利韋爾巴尼亞，阿齊恩達療養院VCO, Ospedale Castelli, Struttura Complessa pediatrics

   米開朗基羅·巴巴格利亞，恩裏科·歐倫，Raffaella Visentin, Elisabetta Scurati-Manzoni和Andrea Guala

2. 小島嶼發展中國家地區rifermento中心，ASO/ OIRM/聖安娜，都靈，意大利

   Silvia Noce和Alessandro Vigo

3. Struttura Complessa pediatrics, Ospedale Umberto Parini, Azienda Sanitaria Locale della Valle d 'Aosta, Aosta，意大利

   凱撒Arioni

4. 意大利韋爾巴尼亞，奧斯佩代爾·卡斯泰利，母嬰分院VCO

   恩裏科的結局

財團

貢獻

AG、SN、CA和AV參與了問卷的製作和研究的設計。AG、MB、EF、RV對數據進行收集和闡述。ESM對手稿的撰寫做出了重大貢獻。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到恩裏科的結局．

倫理批準和同意參與

不適用。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構附屬的管轄權要求保持中立。

開放獲取本文根據創作共用署名4.0國際許可協議發布(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是您適當地注明原作者和來源，提供創作共用許可的鏈接，並說明是否有更改。創作共用公共領域奉獻放棄書(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)除另有說明外，適用於本條提供的資料。

轉載及權限