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無創通氣治療新生兒呼吸係統疾病的最新進展

beplay怎么下载安装體積45，文章號:105（2019）引用本文

摘要

有創通氣治療呼吸窘迫綜合征(RDS)的有害後果導致對無創通氣(NIV)方式進行更深入的研究。NIV顯著且積極地改變了RDS早產兒的治療結果和死亡率。在不同的NIV模式中，鼻間歇正壓通氣(NIPPV)比鼻持續氣道正壓通氣(NCPAP)有明顯的優勢。盡管有報道稱加熱加濕高流量鼻套管(HHHFNC)與NCPAP相比效果不差，但由於使用HHHFNC治療失敗率高，一些試驗已經終止。此外，RDS管理結合INSURE(插管表麵活性劑拔管)技術和NIV確保了更高的成功率。本文綜述了目前所采用的各種NIV模式，並對新的技術進行了簡要的討論。

簡介

隨著機械通氣的使用，支氣管肺發育不良(BPD)的發病率上升，人們對NIV模式重新產生了興趣。盡管有創機械通氣在早產兒生存方麵有好處，但治療新生兒呼吸係統疾病的有創機械通氣也引起了BPD患者數量的增加[1］．BPD的結局是多方麵的，對患者造成長期的呼吸和神經係統後果，導致生活質量差，死亡風險增加[2，3.］．腦癱、運動障礙、運動技能發育異常以及視覺和聽覺障礙是其他報道的BPD的後果[4］．目前的目標是找到最佳的NIV技術及其在不同組早產兒RDS管理中的呼吸支持的最佳設置。

無創通氣模式

鼻持續氣道正壓(NCPAP)

NCPAP是新生兒重症監護病房(NICUs)使用最廣泛的無創通氣方式[5］．NCPAP的基礎是保持氣道暢通和維持功能剩餘容量[6］．其作用機製包括增加咽橫截麵積，增強膈肌活動，改善肺順應性，減少氣道阻力，從而減少呼吸功，減少呼吸暫停發生率和更好的通氣灌注[6，7］．較新的NCPAP接口，如鼻麵罩、單鼻或雙鼻尖頭，現已取代較舊的接口模型[6］．陳等人。[5]提出了一個新的策略，以提高NCPAP在新生兒重症監護室的交付質量。在NICU中使用帶有移動推車的NCPAP包和書麵護理協議，以減少NCPAP設置時間、患者不適和與NCPAP相關的並發症。該項目的另一個目標是為所有患者提供相同標準的護理。

鼻間歇正壓通氣(NIPPV)

文獻中描述了幾種NIPPV模式，即鼻間歇性強製通氣(NIMV)、無創壓力支持通氣和雙水平CPAP [8］．可進一步分為同步(患者觸發)NIPPV (SNIPPV)和非同步(機器觸發)NIPPV (NS-NIPPV) [8］．應用NIPPV結合NCPAP與高於基線的額外間歇呼吸，可修改的參數為呼氣末正壓(PEEP)、峰值吸氣壓(PIP)、呼吸頻率和吸氣時間(Ti) [9，10，11］．周期性呼吸增加潮氣量，從而增強CO2的清除，在呼吸暫停期間持續的肺泡通氣和增加FRC [8，9］．在RDS中聯合使用早期表麵活性劑可增強NIPPV的療效[12］．與NCPAP相比，這種模式的NIV有更大的能力減少早產兒的呼吸暫停和心動過緩發作[13］．雖然壓力和肺容積的改變不被認為是NIPPV的作用，但提出的機製是:壓力傳遞到下氣道，肺泡微招募，咽脹和吸氣反射增加(頭部的矛盾反射)[1，9］．即使NIPPV在世界範圍內普遍存在，各國使用的設備類型和交付方式也各不相同[9］．大多數呼吸機可用於提供NS-NIPPV，但SNIPPV隻能由嬰兒流SiPAP和嬰兒流Advance產生，因為嬰兒星呼吸機現在不可用[11］．為了同步，最常用的設備是Graseby膠囊(GC)，它被放置在劍下區域以跟蹤呼吸努力[9，14］．大多數研究/單位使用短雙鼻尖作為NIPPV的接口，盡管也有使用口罩和長鼻咽管的報道[1，11］．NIPPV的受歡迎程度正在上升，因為與NCPAP相比，NIPPV在呼吸衰竭、再插管率和拔管失敗方麵有顯著降低[15］．然而，在Kirpalani等人的一項最大的研究中。16]，對於妊娠30周前出生的極低出生體重(ELBW)嬰兒，NIPPV並沒有證明在BPD存活或死亡等結果方麵優於CPAP。

Bi級鼻CPAP (BiPAP)

BiPAP具有與NIPPV類似的機製，通常包含在NIPPV的廣義術語中[9］．它在預先設定的時間間隔內提供交替高、低水平的氣道正壓循環，與嬰兒的呼吸模式不同步[9，15］．BiPAP傳遞的壓力低於NIPPV，上下氣道正壓水平的差異不超過3-4 cmH2O [1，17］．此外，使用BiPAP, Ti更長，周期率更低[1］．用於新生兒BiPAP注射的工具有限[9］．

高流量鼻插管(HFNC)

新生兒重症監護室的NIV家族的最新成員是HHHFNC，它通過使用HFNC係統輸送加熱和加濕氣體[18］．HFNC係統由不堵塞鼻孔的小型雙鼻尖頭組成，氧氣或氧氣和空氣的混合物通過該尖頭以> 1 L/min的流速輸送[19]或> 2 L/min [11］．預調理氣體以模擬正常上呼吸道情況是一個重要的特征，有助於減少身體的能量消耗，以避免近端氣道粘膜幹燥和損傷[1，18］．此外，雖然尚未得到證實，但HHHFNC的作用機製被認為包括:(1)降低氣道阻力和呼吸功，(2)通過衝洗上呼吸道鼻咽死腔來提高氣體交換效率，以及(3)提供正擴張壓力[1，18，20.］．使用HHHFNC可降低鼻外傷發生率和嬰兒疼痛評分[21］．盡管HHHFNC的安全性尚不確定，但調查顯示，在美國、澳大利亞和新西蘭等發達國家，大約三分之二的新生兒重症監護室中，HHHFNC的使用正在增加[21］．其越來越受歡迎的主要原因是其易於使用和維護，因此是醫生和護士首選的NIV模式[18，19］．不需要密封的事實也減少了嬰兒的痛苦[19］．盡管HHHFNC帶來了許多好處，但與此NIV模式相關的主要問題是無法監測其輸出的壓力[22］．

比較

NCPAP vs NIPPV

在對10項試驗的薈萃分析中，有1061名因呼吸窘迫疾病而需要呼吸支持的早產兒，NIPPV被證明在預防呼吸衰竭和減少插管需求方麵比NCPAP更有效[23］．在10次試驗中，隻有Ramanathan等人。24]顯示BPD發病率下降，這歸因於在使用呼吸支持之前早期使用表麵活性劑。早期使用NIPPV而不是NCPAP治療早產兒RDS患者，在72 h和7 d時對機械通氣的需求減少[25，26］．唐等人。[27]還發現NIPPV可降低插管需求，BPD發病率略有下降，拔管成功率增加。類似地，Yuan等人。[28]發現NIPPV支持的早產兒插管次數較少。與NCPAP相比，NIMV作為妊娠< 35周早產兒RDS的初始治療表明，NIMV減少了插管需求，降低了BPD率[29］．西爾韋拉等人。[30.]的研究發現，對於胎齡< 37周、出生體重< 2500 g的早產兒，與CPAP相比，NIPPV支持失敗的可能性更小，且使用CPAP時插管率更高。此外，NIPPV組呼吸暫停發作的發生率較低。多項研究報告了NIPPV與NCPAP相比在減少呼吸暫停發作方麵的顯著效果[13，27，31，32］．在一項評價NIPPV和NCPAP作為拔管後方法的綜述中，結果具有統計學意義，顯示NIPPV在減少拔管後失敗方麵具有更強的作用[33］．此外，同步NIMV已被證明可有效提高極低出生體重(VLBW)嬰兒拔管後72小時內的拔管成功率[32］．Ramanathan等人[24]顯示了INSURE和NIPPV對BPD的有益關聯，此外，另一項RCT [34]比較了兩種NIV模式對妊娠< 34周患RDS的早產兒在INSURE入路後使用NIPPV和NCPAP的療效和並發症。結果顯示，NIPPV組再次插管率顯著降低，住院時間縮短，BPD率降低。Oncel等人[35]比較了NCPAP和NIPPV作為微創表麵活性劑治療(MIST)中200例不需要插管的呼吸窘迫早產兒的主要呼吸支持模式。他們顯示NIPPV組對表麵活性劑和有創通氣的需求減少，但對BPD結局沒有影響。李等人。[36]發現在NIPPV之前接受表麵活性劑治療的嬰兒亞組插管需求顯著減少，證實了早期表麵活性劑治療的有益效果。薩爾沃等人[37]回顧性比較了NCPAP、SNIPPV和鼻BiPAP，以評估它們作為VLBW嬰兒RDS的初始治療效果。他們發現，與SNIPPV和BiPAP組相比，NCPAP組在出生後5天內NIV失敗的頻率明顯更高，這說明了使用SNIPPV或BiPAP作為伴有RDS的VLBW嬰兒的主要治療方法的好處。此外，SNIPPV組和BiPAP組之間沒有差異。

NCPAP vs BiPAP

根據Lista等人的一項小研究。38]，在28 ~ 34周胎齡的中度RDS嬰兒中，BiPAP優於NCPAP。雖然在兩組中觀察到相似的血清細胞因子水平，但減少呼吸支持、補充氧氣和住院時間是BiPAP支持的有利結果。此外，Rong等人。[39]發現BiPAP在降低≤32周胎齡嬰兒出生後72小時內插管需求方麵比NCPAP更有效，但BiPAP沒有改變BPD發生率。與NCPAP相比，BiPAP的使用也證明了氣體交換的改善[40］．通過比較鼻BiPAP和NCPAP在540例早產兒拔管後的支持作用，Victor等人。41]沒有發現鼻BiPAP作為拔管後支持的額外好處。

NCPAP vs HHHFNC

一項涉及432名早產兒的大型隨機對照研究發現，無論是作為初始呼吸支持還是拔管後支持，HHHFNC與NCPAP相比，在療效和安全性方麵沒有差異[42］．因此，作者支持HHHFNC與NCPAP相比的非劣效性。然而，NCPAP組鼻外傷發生率顯著。大型HIPSTER試驗[21]的研究結果被中斷，因為在沒有使用表麵活性劑的情況下，HFNC組的治療失敗率明顯更高。盡管如此，NCPAP觀察到鼻腔創傷和肺部空氣泄漏的頻率明顯更高。最近一項比較HFNC和NCPAP的試驗也被中斷，因為HFNC組的治療失敗率明顯更高[43］．由於高流量治療作為拔管後支持效果更好，表麵活性劑的使用可能是高流量治療成功的關鍵。此外，無論高流量治療作為早產兒的初始支持還是拔管後支持，在高流量治療失敗的情況下，應提供搶救性NCPAP，以避免插管[20.］．另一項小型隨機對照試驗(RCT)對54例RDS早產兒進行了隨機分組，在INSURE入路後采用HFNC或NCPAP作為拔管後支持，觀察到HFNC組與NCPAP組相比，再插管率增加[44］．然而，作者強調，使用更高的流量> 4 L/min可能解決這一問題。Lavizzari等人。[45]評估了與NCPAP或BiPAP相比，HHHFNC作為28周胎齡>的早產兒輕度至中度RDS的初始治療的療效。HHHFNC和NCPAP/BiPAP在開始呼吸支持後72小時內插管的要求方麵表現出相似的療效。目前正在澳大利亞進行的HUNTER試驗將HHHFNC與NCPAP作為RDS早產兒的主要支持手段進行比較，以確定HHHFNC作為主要呼吸支持手段是否始終不低於NCPAP [46］．

NIPPV vs BIPAP

在比較SNIPPV和BiPAP時，Salvo和al [47］．結論兩種NIV策略在治療VLBW新生兒早期RDS中都有價值。在比較NCPAP、SNIPPV和BiPAP作為VLBW嬰兒RDS初始治療的研究中，SNIPPV和BiPAP的療效也相似[48］．

NIPPV vs HHHFNC

一項比較HHHFNC和NIPPV作為RDS的主要治療方法的初步研究顯示，在預防妊娠< 35周和出生體重> 1000 g的嬰兒插管方麵，這兩種方法作為RDS的初始治療方法的使用具有相當的性[49］．然而，在開始使用HHHFNC作為新生兒呼吸道疾病的主要治療方法之前，還需要進一步的更大規模的試驗。

HHHFNC vs BIPAP

唯一比較HHHFNC和NCPAP/BiPAP的研究是由Lavizzari等人進行的。[45]，表明HHHFNC作為NCPAP和BiPAP的初始NIV支持模式，在> 29周伴有輕中度RDS的早產兒中具有相似的療效。

是否同步

第一批證明使用SNIPPV對早產兒呼吸減少作用的研究之一是在10多年前完成的[50］．Chang等人。[51]也報告了使用同步NIMV時吸氣力的降低，Huang等人[52]支持了同步通風的這些好處。據報道，SNIPPV的其他優點包括改善胸腹同步，減少插管需求，降低飽和度過低、心動過緩和中樞性呼吸暫停的發生率[9，33，53］．使用SNIPPV還可減少BPD和漏氣[33］．對78名妊娠< 32周的嬰兒使用SNIPPV作為拔管後或NCPAP失敗後的支持，顯示74.4%的這些呼吸衰竭早產兒對插管的需求減少[54］．哈拉夫等人。[55]證明了SNIPPV優於NCPAP在≤34周孕齡RDS患者拔管成功方麵的優勢。SNIPPV也顯示出在INSURE方法後作為一種有利的呼吸支持模式的潛力，因為它減少了機械通氣的需要，限製了額外表麵活性劑劑量的要求。它被認為可以增強肺部表麵活性劑的分布[56］．SNIPPV與BiPAP的比較顯示兩種方法的療效相似[48］．SiPAP係統的一個缺陷是它無法對所有檢測到的呼吸作出反應，因此與以前使用的嬰兒星呼吸機GC相比，它所提供的峰值壓力更低[9，57，58］．

產房和新生兒重症監護室進行無創通氣

目前唯一在產房使用的NIV模式或用於生命最初幾個小時的穩定是NCPAP，無論是單獨使用還是與INSURE技術一起使用，因此需要較短的插管時間[59，60］．在比較早期NCPAP與插管時，Morley等人[61]發現兩個研究組的BPD或死亡率沒有顯著降低。SUPPORT試驗[62]對在產房開始的極早產兒進行早期CPAP治療、早期表麵活性劑治療和機械通氣的比較，盡管在死亡率或BPD率方麵沒有顯著差異，但CPAP組插管率降低，產後皮質類固醇的使用減少，通氣時間減少。然而，在極早產兒中最初應用NCPAP，然後選擇性使用表麵活性劑可以降低BPD的發病率或死亡率[63］．一項Cochrane綜述還發現，在有RDS風險或有RDS風險的嬰兒中，早期表麵活性劑治療後再進行NCPAP治療，BPD發生率降低，插管需求減少，漏氣綜合征發生率降低[64］．根據四項隨機對照試驗的分析，每25名在產房接受NCPAP而不是插管治療的嬰兒，可以多活1名嬰兒在沒有BPD的情況下存活到36周[65］．盡管在產房早期使用NCPAP總體上降低了BPD的風險，但NCPAP仍然有很高的失敗率，據報道，VLBW嬰兒失敗率為50% [59，66］．NCPAP失敗的危險因素為小胎齡兒、男性、低出生體重兒、1、2 h時FiO2 > 0.25 [67，68］．早產兒NCPAP失敗的原因通常是RDS，可通過出生後最初幾個小時的FiO2≥0.3來預測[69］．表麵活性劑的時機是預防BPD的關鍵因素，因為出生後2小時給藥>，即所謂的晚期搶救表麵活性劑治療，已顯示降低BPD的效率降低[68］．了解容易發生NCPAP失敗的高危早產兒群體，可能會改善表麵活性劑給藥的時機，避免不必要的NCPAP治療[67］．這種高NCPAP失敗率的發現導致了持續肺充氣(SLI)的使用，即使用麵罩或鼻咽管在10-15秒內輸送20-25 cmH2O的峰值壓力[66］．產房SLI聯合NCPAP而非單獨NCPAP顯示RDS高危嬰兒出生後72小時內對有創通氣的需求減少[70］．然而，使用SLI沒有觀察到BPD發病率的變化[70］．正在進行的SAIL(嬰兒肺持續通氣)試驗的重點是評估持續充氣與標準正壓通氣的效果[71］．

更新的NIV模式

鼻高頻振蕩通氣(nHFOV)為氣道提供振蕩壓力波形，與嬰兒的呼吸不同步，有助於增強二氧化碳的消除和肺泡的補充[72，73］．一項使用足月新生模型的研究表明，nHFOV在CO2消除方麵優於NCPAP和NIPPV，其效果是NIPPV的三倍[74］．此外，據報道，它可以顯著降低二氧化碳水平、去飽和和呼吸暫停和心動過緩發作的頻率[75］．nHFOV觀察到的常見不良反應是由於分泌物增多、粘稠分泌物和腹脹導致的上氣道阻塞[72，76］．上呼吸道中極粘稠分泌物的形成歸因於使用低頻率高振幅的nHFOV [73］．最近的一項研究比較了保險後出現中度至重度呼吸窘迫的早產兒(28-34周)nHFOV與NCPAP [77］．他們發現使用nHFOV時插管需求顯著降低。需要進一步的研究來評估和比較提供nHFOV的各種設備和接口，並將nHFOV與更常用的NIV技術進行比較。

神經調節通氣輔助(NAVA)可以提供侵入性和非侵入性在自主呼吸嬰兒。它由患者控製，利用隔膜電活動(Edi)通過呼吸機提供同步的、壓力控製的呼吸[78］．以Edi信號缺失為標誌的中樞性呼吸暫停可觸發NAVA係統的備用通氣方式。由於這將解決由於呼吸暫停發作而導致的NCPAP失敗的問題，NAVA將是提供NCPAP的理想替代方法。此外，使用NAVA實現的同步可以允許更早的拔管[78］．Stein等人在新生兒中使用NAVA的臨床指南中定義，NIV-NAVA與侵入性NAVA相似，但通氣方式是通過鼻叉或單鼻咽管或麵罩分娩。NIV-NAVA包括泄漏補償係統，適用於高達95%的泄漏。NAVA和NIV-NAVA的好處相似，即更好的患者-呼吸機相互作用和同步性，提高氣體交換效率[78，79］．NIV-NAVA的易用性無疑將促進其在全球nicu中越來越多的使用。

結論

在RDS管理和BPD預防中，尋找成功的呼吸支持的最佳NIV方法，仍需要進一步的研究。NIPPV由於其顯著的優點正在迅速取代NCPAP。NAVA、nHFOV和SNIPPV是很有前途的幹預措施，但與更熟悉的NIV模式相比，它們需要更大規模的隨機對照試驗來確認其在不同嬰兒組中的安全性和有效性。雖然NIV- nava的長期結果仍有待確定，但它可能是在不久的將來超過標準呼吸支持策略的NIV模式之一。

數據和材料的可用性

不適用。

縮寫

BiPAP:

Bi級鼻CPAP

桶:

支氣管肺的發育不良

ELBW:

極低出生體重

FRC:

功能剩餘容量

GC:

Graseby膠囊

HFNC:

高流量鼻插管

HHHFNC:

加熱加濕高流量鼻導管

納瓦:

神經調節通氣輔助

NCPAP:

鼻持續氣道正壓

nHFOV:

鼻高頻振蕩通氣

NICU:

新生兒重症監護室

NIMV:

鼻間歇強製通氣

NIPPV:

鼻間歇正壓通氣

新和合本:

非侵入式通風

NS-NIPPV:

非同步鼻間歇正壓通氣

窺:

呼氣末正壓

皮普:

吸氣壓力峰值

RDS:

呼吸窘迫綜合征

SLI:

持續肺部膨脹

SNIPPV:

同步鼻間歇正壓通氣

Ti:

吸氣時間

出生時:

極低出生體重

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下載參考

確認

不適用。

資金

江蘇省臨床研究中心支撐係統建設計劃項目(BL2014084)、臨床研究培養計劃項目(2017CX015)和江蘇省高校學術發展重點項目資助項目。

作者信息

作者及隸屬關係

  1. 中國江蘇省南京市廣州路300號南京醫科大學第一附屬醫院兒科

    Dhivya Lakshmi Permall, Asfia Banu Pasha和陳曉青

作者
  1. Dhivya Lakshmi Permall
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  2. Asfia Banu Pasha
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  3. Xiao-qing陳
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貢獻

DLP查閱文獻並準備手稿。ABP修改了手稿。XQC設計、監督項目並最終批準提交。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

相應的作者

對應到Xiao-qing陳．

道德聲明

倫理批準並同意參與

不適用。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

額外的信息

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引用本文

Permall, d.l.， Pasha, A.B. & Chen, Xq。無創通氣治療新生兒呼吸係統疾病的最新進展。兒科J醫院45， 105(2019)。https://doi.org/10.1186/s13052-019-0707-x

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關鍵字

  • 新生兒
  • 非侵入式通風
  • 持續氣道正壓
  • 鼻間歇正壓通氣
  • 呼吸窘迫綜合征

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ISSN: 1824 - 7288

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