新生兒學家在意大利新生兒重症監護病房進行超聲心動圖(NPE):一項全國性調查

背景

新生兒超聲心動圖(NPE)已越來越多地被用於評估新生兒的血流動力學狀況。本調查的目的是調查意大利新生兒重症監護病房(NICUs) NPE的使用情況。

方法

我們於2017年6月至9月進行了在線調查。意大利新生兒心髒病學研究小組開發了一份問卷，並將其發送到每個意大利NICU。

結果

回複率為77%。在94%的意大利NICUs中，新生兒科醫生、心髒科醫生或兩者都使用功能性超聲心動圖(分別為57%、15%和28%)。所有受訪者在動脈導管未閉和持續性肺動脈高壓的新生兒中使用NPE, 93%在低血壓或休克的新生兒中使用NPE, 85%在圍產期窒息的新生兒中使用NPE, 78%在懷疑心髒填塞的新生兒中使用NPE, 73%用於直線定位。

30%的中心沒有NPE協議。46個中心和36%中心的穩定新生兒和危重新生兒的超聲心動圖由新生兒科醫師單獨完成。

結論

NPE被新生兒學家廣泛應用於意大利NICUs。結構超聲心動圖經常由新生兒醫生進行。NPE缺乏機構協議。現在迫切需要一個正式的培訓程序和認證，以使新技術教育的使用標準化。

除了個性化治療外，迫切需要對需要重症監護的早產兒和足月嬰兒進行充分的血流動力學監測，以確定有低灌注和長期神經後遺症風險的新生兒。已經提出了幾種方法，但超聲心動圖在這一領域占據了主要地位。

以前超聲心動圖是由兒科心髒病醫生進行診斷和監測先天性心髒病(CHD)。最近，超聲心動圖越來越多地被新生兒學家用作臨床評估新生兒血流動力學狀況的輔助手段[1］．“功能性超聲心動圖”(f-echo)一詞已被引入，用來描述由新生兒醫生進行的超聲心動圖用於心血管評估的使用[2，3.］．越來越多的證據表明，f-echo在鑒別血流動力學不穩定和指導治療方麵是一種有用的臨床工具[4，5⁠。2011年，美國超聲心動圖學會(ASE)、歐洲超聲心動圖協會(EAE)和歐洲兒科心髒病學協會(AEPC)發布了新生兒定向超聲心動圖(TNE)培訓的實踐指南和建議，也被稱為f-echo [6⁠。最近，歐洲兒科研究學會(ESPR)和歐洲新生兒學學會(ESN)的一個工作組就f-echo(即新生兒醫師超聲心動圖(NPE))發表了一份共識聲明[7]]，考慮到以前的TNE建議。此外，ESPR " NPE特別興趣小組"最近就f-echo的關鍵主題發表了一係列討論NPE現狀的評論文章[8⁠。新生兒重症監護病房(NICU)使用超聲心動圖的數據已有報道[9，10，11]，但是，據我們所知，沒有來自意大利的數據。我們的調查研究的目的是調查NPE在意大利NICUs的應用。

我們於2017年6月至9月進行了前瞻性橫斷麵調查研究。

問卷調查

意大利新生兒科學會(SIN)新生兒心髒病學(SGNC)研究組的四名成員(I.C, B.F, S.F, F.S.)根據網絡電子調查的櫻桃方法開發了一份包含37個項目的問卷[12］．問卷共分為9個部分:中心的流行病學和組織特征;新生兒重症監護室與兒科心髒病科服務聯網;超聲心動圖設備;圖像存儲和報告;感染控製，心肺和熱穩定性;結構超聲心動圖的實踐;f-echo的練習;f-echo使用的cot側參數(f-echo和動脈導管未閉(PDA)的數據在另一項即將發表的調查中進行了研究);培訓需求。 All questions were loaded to the Google Forms Website, a free tool for creating online survey forms (https://docs.google.com/forms/u/0/)，並進行了校對。在分發之前，該調查由其他9個SGNC成員進行了試點測試，以確定潛在的不準確性，並根據文獻[13，14⁠。問卷的完成大約需要30分鍾。

網絡調查

根據SIN和SGNC的數據庫，向意大利NICUs的主任和每個地點一名具有NPE專業知識的新生兒主治醫師發送了一封包含調查超鏈接的求職信。為了確保中心隻有一個回應，每個機構都分配了一個獨特的調查環節。為防止回答不完整，問卷填寫完畢後才能提交。

第一封郵件是在2017年6月發送的，2017年9月發送了一封提醒郵件。我們隨後通過電子郵件和/或電話聯係了那些沒有回複的人。參與調查的人沒有獲得經濟獎勵。完成問卷意味著同意參與調查。在整個數據收集和分析過程中，每個參與者的身份都是保密的。一些中心的缺失回答將研究定義為“自願詢問，但沒有被調查者在場”。

數據分析

穀歌Forms自動將每個問卷轉換為Excel文件(微軟，西雅圖，華盛頓州)。I.C.和B.F在轉換過程中檢查了每一份問卷是否有不一致之處。我們比較了每年幫助低於50例極低出生體重(VLBW)的中心和每年幫助超過50例極低出生體重(VLBW)的中心的數據，以檢驗顯著差異。閾值是任意選擇的。

采用Shapiro-Wilk檢驗對連續變量進行正態性檢驗，並視情況表示為均值和標準差(SD)或中位數和四分位差(IQR)。分類變量以比例表示。亞組間比較采用學生t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。分類變量比較采用χ²或費舍爾。

中心的流行病學和組織特征

整體調查回複率為77%(88/114)。中心平均有8個重症監護室(IQR 6-10)。

與兒科心髒病服務連接

63%的受訪者(55/88)在現場有兒科心髒病服務。14%的受訪者(12/88)有兒童心髒手術服務。

兒童心髒病學和心髒外科可用性在患者容量低和高的中心(即每年< 50或≥50 VLBW)之間存在顯著差異:分別有51和74%的中心提供兒童心髒病專家服務(p< 0.05)， 2個和26%的中心可獲得一名兒童外科醫生(p< 0.05)。

70%的中心(62/88)有一名24小時隨叫隨到的新生兒專科醫生或心髒病專科醫生，接受過為新生兒進行超聲心動圖檢查的培訓。低容積中心與高容積中心間差異顯著，分別為55%和86% (p < 0.05)。

在86%的中心(76/88)，進行超聲心動圖的新生兒醫生有一個兒科心髒病專家，他們可以24/7聯係，如果他們需要專家的意見或懷疑。然而，兒科心髒科醫生不能經常及時地在現場提供超聲心動圖。

超聲心動圖設備

94%的中心(83/88)有專門的心髒超聲機。超聲心動圖設備高頻探頭(> 7 MHz)占98%，b型(2D)和m型占100%，脈衝波多普勒占98%，連續波多普勒占95%，組織多普勒成像占56%。隻有49%的中心在超聲心動圖中使用了心電圖示蹤。

圖像存儲和報告

84%的考試中心沒有數字圖像存檔係統，60%的考試報告不規範。

感染控製

為限製感染傳播而采取的措施是洗手(100%)、消毒探針(92%)和使用無菌凝膠(26%)。

心肺和熱穩定性

為減少對體溫和心肺穩定的影響，所采取的措施是:加熱凝膠(26%)，使用探針連續檢測嬰兒體溫(58%)，在出現飽和度過低和/或心動過緩時中斷檢查(97%)。

結構超聲心動圖的實踐

在血流動力學穩定但疑似冠心病的新生兒中(如有收縮期雜音的嬰兒)，第一次做超聲心動圖的人分別是新生兒科醫生、兒科心髒病科醫生或兩者都是，分別占46%、23%和31%(圖1)。1a)在血流動力學不穩定且懷疑冠心病的新生兒(如;進行第一次超聲心動圖檢查的人分別是36、25和39%的中心的新生兒科醫生、兒科心髒病科醫生或兩者都是(圖2)。1b)。

在63%的調查中心，第一次心髒超聲檢查總是以排除冠心病為目的的綜合超聲心動圖。高容量中心與低容量中心之間無顯著性差異。

在調查中心中，具有執行結構超聲心動圖技能的新生兒醫師的中位數百分比為18% (IQR 8-25%)。在低容量中心和高容量中心之間發現顯著差異:分別為14%(8-21%)和21% (8-30%)(p< 0.05)。

功能性超聲心動圖的實踐

94%(83/88)的調查中心使用f-echo，分別有57、15和28%的調查中心由新生兒科醫生、心髒病科醫生或兩者同時進行f-echo檢查:在低容量中心和高容量中心之間沒有發現顯著差異(圖1)。2）.

最常見的報告指征包括PDA評估(100%)，新生兒持續性肺動脈高壓(PPHN)(100%)，低血壓和/或休克(93%)，圍產期窒息(85%)，疑似心髒填塞(78%)和放置中央血管導管(73%)(圖。3.）.

68%的中心報告了PDA的標準使用方案，50%的中心報告了PPHN的標準使用方案，28%的中心報告了低血壓和/或休克，31%的中心報告了圍產期窒息，19%的中心報告了疑似心髒填塞的標準使用方案。30%的中心沒有規範f-echo使用的機構協議。3.）.

在意大利SGNC的一項具體調查中討論了導管超聲心動圖評價方式的詳細數據(目前提交的數據)。

井側NPE參數

根據現有的指南，我們研究了用於評估不同臨床情況下心功能的超聲心動圖參數[6，7］．

52%的中心采用眼球評估左心室收縮功能，73和72%的中心分別采用縮短分數(FS)和射血分數(EF)。

與心髒科醫生相比，新生兒科醫生更頻繁地使用“眼球”評估收縮力(分別為55% vs 46%)。

左心室收縮功能的測量較少被采用:56%的中心測量左心室輸出量(LVO)， 48%的中心測量上腔靜脈流量(SVCf)。與心髒科醫生相比，新生兒醫生更頻繁地使用LVO和SVCf(分別為59%和46% vs 44和40%)。

85%的中心評估了左心室舒張功能:69%的中心采用左心房尺寸，62%的中心采用二尖瓣E波和A波速度和E/A比，28%的中心采用肺靜脈流量。

移動到右心室功能，55、52和11%的中心分別評估了三尖瓣環形收縮偏移(TAPSE)、右心室輸出量(RVO)和分數區變化(FAC)。新生兒科醫生和心髒病科醫生使用TAPSE的頻率相同(約54%)，而心髒病科醫生使用FAC較多(19% vs 9%)。

在測量三尖瓣E波和A波速度及E/A比的51%的中心評估右心室舒張功能。

用三尖瓣反流射流流速(m/sec)的經典方法測量95%中心的肺動脈壓。²×4。其他測量方法包括胸骨旁短軸視圖收縮末期心室間隔形狀(69%)，早期肺反流峰值速度(51%)或加速時間/射血時間比(26%)。心髒科醫生與新生兒科醫生對上述參數的使用差異無統計學意義。

在心包積液的情況下，91%的中心量化積液測量積液的舒張尺寸。20%的中心使用房室經瓣膜血流的呼吸變異。

接受超聲心動圖訓練

接受問卷調查的新生兒醫師中，有90%是在兒科心髒病中心和因其在功能性超聲心動圖方麵的專業知識而聞名的新生兒病房接受超聲心動圖培訓的。

51%的受訪者攻讀了兒科心髒病學碩士研究生學位，而11%的人專攻心髒病學。但是，在幾乎所有情況下，f-echo的訓練包括理論和實踐課程。後者的構成不規範，變化很大。

61%的受訪者認為，在新職業教育中開發一個經過認證的培訓途徑至關重要。

我們調查了NPE在意大利NICUs中的應用情況，這種超聲心動圖越來越多地被新生兒學家用作臨床評估新生兒血流動力學狀況的輔助手段。

以前報告的數據顯示，f-回波的利用在國際上存在差異，範圍從幾乎全部覆蓋(如法國、澳大利亞和新西蘭)到少數具有f-回波能力的nicu(如美國、加拿大)[9，11，15，16，17⁠。據我們所知，沒有來自意大利nicu的數據。

該調查獲得了高回複率(77%)，幾乎全部來自三級新生兒病房，其餘來自四級新生兒病房。在電子郵件提醒後，個別電話積極提高回複率。

我們發現，絕大多數意大利新生兒單位實施了NPE(94%)。與其他歐洲國家一樣，醫生使用超聲成像沒有法律障礙，這可能是意大利廣泛使用功能性超聲心動圖的一個重要因素[3.，15⁠。

F-echo主要由新生兒科醫生而非心髒科醫生執行，臨床指征為:PDA、PPHN、圍產期窒息、低血壓/休克、心髒填塞、線位評估。這些數據與來自其他歐洲國家、澳大利亞和新西蘭的數據相似[3.，15⁠。

幾乎所有單位都有專用的超聲機，超聲心動圖設備滿足ESPR/ESN共識聲明的要求(即高頻探頭、b型、m型、脈衝波多普勒、連續波多普勒)。相反，超聲心動圖心電圖跟蹤、數字圖像歸檔係統和標準化報告，這些被ESPR/ESN建議認為是每次掃描的重要組成部分，仍然沒有得到廣泛應用。為了達到歐洲標準並改進實踐，應作出更多努力來實施新國家教育的這些組成部分。

ESPR/ESN和UK建議都提出了預防感染的措施，並在掃描時保持心肺和熱穩定性。我們的數據顯示，這些問題得到了足夠的重視。然而，使用加熱凝膠等簡單措施並未被廣泛采用，應予以實施[7，18⁠。雖然一些研究表明，超聲心動圖可以在無明顯心肺或熱不穩定的危重新生兒中進行，但我們沒有專門研究這一課題[8，19］．應開展進一步的前瞻性研究，以確保在nicu中安全實施NPE。

在過去，缺乏公認的NPE實踐指南，以及在臨床決策中如何整合這些數據的證據很少，導致了中心之間的實踐差異[11⁠。我們的數據證實了後者，表明意大利nicu之間甚至同一中心內部的NPE實踐存在顯著異質性。事實上，30%的中心沒有規範超聲心動圖實踐的機構協議。與其他臨床方案相比，PDA和PPHN管理方案更為常見。

超聲心動圖參數用於評估不同臨床情況下的心功能，根據現有的指南進行[6，7⁠。其中包括:左室收縮和舒張功能、右心室功能、肺壓、心房級分流、PDA、全身血流和心包積液的評估。

正常值在指南中沒有明確定義，也沒有在我們的調查中調查。由於缺乏通用的回聲參數正常值，導致了f-echo在日常臨床中的異質應用。

新生兒學家和心髒病學家使用的測量結果差別很小。新生兒醫生比心髒病醫生更頻繁地評估心排血量(SVCf和LVO)，並選擇眼球評估左心室收縮功能，而心髒病醫生更喜歡定量測量(SF和EF)。心髒病學家和新生兒學家之間的持續合作將促進功能評估的一致性和對血流動力學損害的更好理解。然而，考慮到在繁忙的新生兒病房中需要進行功能評估的數量和特異性，除了需要在臨床決策中整合超聲心動圖和臨床數據外，功能超聲心動圖可能仍是受過足夠培訓的新生兒醫師的領域[1，2，3.，20.］．

NPE的使用提出了一個獨特的挑戰:不能假設結構正常，因為約0.5-1%的新生兒患有冠心病[16⁠。TNE和ESPR/ESN指南建議，第一次評估應始終是一項綜合研究，以便安全識別有結構異常的嬰兒[6，7⁠。我們的數據顯示，除了功能評估外，隻有63%的病例首次評估是旨在排除冠心病的綜合研究;從我們的調查，它不能確定是否正常的心髒結構確認之後。

迫切需要培訓意大利新生兒醫師按照ESPR/ESN建議進行功能性超聲心動圖的實踐，以確保實踐的安全性。這一點怎麼強調都不過分，特別是因為根據我們的數據，相當多的新生兒學家在懷疑冠心病的危重新生兒中進行超聲心動圖檢查，以確定先天性異常[6，7，16⁠。ESPR/ESN指南認識到歐洲許多新生兒學家在冠心病的診斷和隨訪中承擔額外的臨床作用;有人可能會說，同一機構內缺乏小兒心髒病中心會有利於這種情況，這種情況尤其發生在工作量最低的中心。根據我們的調查，大多數新生兒單位都有兒科心髒病科服務(63%)，絕大多數中心都有可以24/7聯係的兒科心髒病專家(86%)。然而，兒科心髒病醫生不能經常及時地在現場提供超聲心動圖。

我們認為，應根據ESPR/ESN指南，進一步在意大利NICUs中實施與兒科心髒病學家的密切合作，以確保識別嚴重冠心病嬰兒的安全和準確性[7］．當新生兒醫生進行第一次超聲評估時，應進行進一步的研究以調查冠心病誤診的百分比。由於我們的調查研究的局限性(即受訪者偏見)，我們無法解決這個問題。

然而，現有數據顯示，在新生兒科醫生和兒科心髒病科醫生在培訓期間及之後密切合作的情況下，即使存在結構異常，新生兒科醫生和心髒病科醫生之間的超聲心動圖結果也會一致[21］．

大多數新生兒醫師在兒科心髒病中心和新生兒病房接受超聲心動圖方麵的培訓，以其在功能性超聲心動圖方麵的專業知識而聞名。超過一半的被調查者接受過高水平的培訓，然而，在調查中心中，擁有執行結構超聲心動圖技能的新生兒醫師的中位數百分比最多為55%。國內外開設的課程都是非同質性的，在實踐訓練方麵嚴重缺乏。大多數答複者認為，發展經認可的新專業教育培訓途徑是必不可少的。

我們的數據突出了與獲得能力、衛生保健組織和培訓相關的許多問題，與在其他國家觀察到的問題類似[8，16，17⁠。為了滿足這些需求，SGNC與SIN達成協議，目前正在設計和實施一個正式的、經過認證的NPE培訓計劃。與支持和批準該項目的意大利兒科心髒病學會(SICPED)保持密切合作。目的是提供充分的培訓，以滿足ESPR/ESN建議所要求的標準，確保NPE的安全性和統一實踐。

這是一項調查研究，數據是自我報告的，因此他們可能會受到受訪者偏見的影響。

新生兒醫生進行的超聲心動圖在意大利NICUs中有廣泛的應用，即使如此，大多數新生兒單位沒有規範超聲心動圖實踐的機構協議。

除了血流動力學評估外，意大利新生兒學家目前在懷疑冠心病的新生兒的首次評估中發揮著重要作用。

與其他絕大多數國家一樣，迫切需要確保臨床實踐指南的標準化，並設計和實施正式的、經過認證的培訓計劃，以努力追求質量保證和患者安全。

支持這項研究結果的數據可從意大利新生兒學會獲得，但這些數據的可用性受到限製，這些數據是在當前研究的許可下使用的，因此不能公開獲得。但是，根據作者的合理要求並得到意大利新生兒學會的許可，數據是可以獲得的。

AEPC:

歐洲兒科心髒病學協會

日月光半導體:

歐洲超聲心動圖協會

冠心病:

先天性心髒病

運算單元:

歐洲超聲心動圖協會

英孚:

射血分數

切入:

歐洲新生兒學會

ESPR:

歐洲兒科研究學會

前沿空中管製官:

分數麵積變化

f-echo:

功能的超聲心動圖

FS:

分數縮短

差:

四分位範圍

LVO:

左心室輸出量

NICU:

新生兒加護病房

肺水腫:

新生兒醫生進行了超聲心動圖檢查

PDA:

動脈導管未閉

PPHN:

新生兒持續性肺動脈高壓

RVO:

右心室輸出量

SD:

標準偏差

SGNC:

意大利新生兒學會新生兒心髒病學研究組

罪:

意大利新生兒學會

SVCf:

上腔靜脈流動

TAPSE:

三尖瓣環形收縮偏移

轉:

新生兒超聲心動圖

出生時:

出生體重過低

作者要感謝我們來自所有意大利nicu的同事，他們對調查做出了回應。(附加文件NICUS列表1）.

財務支持表

一個也沒有。

作者指出

1. Iuri Corsini, Benjamim fial, Stefano Fiocchi和Federico Schena對這項工作做出了同樣的貢獻。

作者和隸屬關係

1. 意大利佛羅倫薩Careggi大學佛羅倫薩醫院新生兒科新生兒重症監護室

   Iuri Corsini

2. 意大利維羅納，Azienda Ospedaliera綜合大學新生兒部

   Benjamim Ficial

3. 新生特發性畸形兒，Ospedale Valduce, Como，意大利

   斯特凡諾Fiocchi

4. 新生兒重症監護病房，IRCCS基金會Cà米蘭大院，意大利米蘭

   費德裏科•Schena

5. 新生兒重症監護病房，Ospedale兒童Gesù，意大利羅馬

   厄瑪Capolupo

6. 新生兒重症監護病房，意大利帕維亞波利尼科聖馬特奧IRCCS基金會

   羅莎·瑪麗亞·瑟博

7. 新生兒重症監護病房，Ospedale A. Manzoni，萊科，意大利

   曼公寓

8. 新生兒重症監護病房，聖傑拉爾多醫院，蒙紮，意大利

   丹妮拉多尼

9. 新生兒重症監護室，意大利巴勒莫Giaccone AOUP

   西蒙娜·拉·普拉卡

10. 聖米歇爾醫院新生兒科，馬達羅尼，美國，意大利

    薩爾瓦多Porzio

11. 新生兒重症監護室，意大利摩德納市波利尼科

    凱蒂羅西

12. 新生兒重症監護病房，Azienda Ospedaliera-Università迪帕多瓦，帕多瓦，意大利

    塞布麗娜Salvadori

13. 新生兒重症監護室，Azienda Ospedaliera S Maria della Misericordia大學，烏迪內，意大利

    人皺葉甘藍

財團

貢獻

BF、IC、SF和FS設計了研究，參與了數據的采集、分析和解釋，起草了文章。IaC, RMC, MC, DD, SL, SP, KR, SS對數據的獲取和對文章的修改做出了貢獻。MS對數據進行了分析和解釋，並對文章進行了修改。所有作者都認可了這篇文章的最終版本。

相應的作者

對應到Iuri Corsini．

倫理批準和同意參與

不適用。

發表同意書

所有參與研究的個體都獲得了知情同意。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構附屬的管轄權要求保持中立。

Marilena Savoia:意大利新生兒心髒病學研究小組主席

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