圍產期和新生兒護理在西西裏島(意大利)一家一級外圍醫院的兩年回顧性研究

背景

2015年，全球估計有27.5萬例孕產婦死亡、270萬例新生兒死亡和260萬例死產，幾乎全部發生在低收入國家。此外，每年有2 000多萬嚴重殘疾是由懷孕、分娩或處理並發症造成的。通過在高收入國家，特別是在外圍醫院和/或農村地區提供有效的圍產期和新生兒護理，可大幅降低死亡率/發病率，因為這些地區每年分娩的嬰兒數量往往低於參考立法所承認的最低門檻。我們報告了一項為期2年的回顧性隊列研究，在西西裏島(意大利)小城市Cefalù的一家一級外圍醫院進行，以評估所提供的護理和死亡率/發病率。提議的目標是提高護理質量和外圍中心可以提供的服務。

方法

我們從2017年1月至2018年12月的2年期間的產婦和新生兒記錄中收集數據。所分析的信息涉及人口特征(年齡、種族/原籍地區、居住地、教育水平、婚姻狀況)、入院時的診斷(參加過生育培訓課程、胎次、妊娠類型、胎齡、胎兒娩出)、分娩方式、產科並發症、新生兒體重、喂養情況以及最終轉院二級醫院，如果有既定標準，也可通過新生兒緊急轉運服務轉院。

結果

816名婦女(年齡18-48歲)被納入研究。179名(22%)參加生育訓練課程。763名(93%)為意大利人，53名(7%)為外國人。175人(21%)來自巴勒莫省以外。810例為單胎妊娠，6例為雙胎妊娠;783例足月(96%)，33例早產(4%，GA 30-41 WG);434例陰道分娩(53%)，382例剖腹產(47%)。在研究期間發生了1例產婦死亡和28例(3%)產科並發症。這些婦女所生的孩子總數為822個，其中死產3個(3.6‰)。足月出生(>37WG) 787例(96%)，早產35例(4%)，其中晚期早產31例。 Twenty-one newborns (2.5%) were transferred to II level hospitals. Among them, 3 for moderate/severe prematurity, 18 for mild prematurity/other pathology. The outcome was favorable for all women (except 1 hysterectomy) and the newborns transferred, and no neonatal deaths occurred in the biennium under investigation. Of the remaining 798 newborns, 440 were breastfed at discharge (55%), 337 had a mixed feeding (breastfed/formula fed, 42%) and 21 were formula fed (3%).

結論

雖然意大利適當圍產期護理的最低標準是每年生育500個嬰兒，但意大利立法的目標是使生育中心合理化，以及改善保健設施的結構、技術和組織。因此，需要確定和管理特定的上下文和關鍵領域。充足的資源和幹預策略不僅應針對圍產期緊急情況，也應針對輕度早產/病理的管理，特別是由於社會或地形原因的弱勢人群。即使在高收入國家，保健服務的日益提供和普及也離不開保健質量的目標，這是一項倫理和公共衛生的當務之急。

2015年，全球估計有27.5萬例孕產婦死亡、270萬例新生兒死亡和260萬例死產，幾乎全部發生在低收入國家[1］．此外，每年有2000多萬名嚴重殘疾是由懷孕、分娩或處理並發症造成的[2］．婦幼保健指標是國際公認的評價一個國家保健質量的最佳指標。盡管意大利的嬰兒和新生兒死亡率是世界上最低的國家之一，而且還在不斷下降，但顯著的差異仍然不利於島嶼和南部地區[3.］．因此，通過也在高收入國家，特別是在外圍醫院和/或農村地區提供有效的圍產期和新生兒護理，可取得重大改進[4]，每年的出生人數往往低於參考立法所承認的最低門檻。在這裏，我們報告了一項為期2年的回顧性隊列研究，在西西裏島(意大利)小城市Cefalù的一家一級外圍醫院進行，以評估所提供的護理和死亡率/發病率。本研究提出的目標是提高護理質量，以及外圍中心可以提供的服務。

研究背景

Cefalù是一個有14,307居民的小鎮[5附近的巴勒莫是西西裏島的主要城市。它位於北部海岸，距離巴勒莫約70公裏(新生兒緊急運輸服務處的基站位於巴勒莫)，由高速公路連接，平均旅行時間約為一小時。小鎮位於“Madonie”地區，這是一個短山脊。這個地區的地表跨度約為400公裏²， 2018年人口估計在9.2萬左右[6和26個市(圖4)。1)．

此外，每年夏季，大量的遊客使人口增加兩倍。在山區，公路係統的效率低於與巴勒莫的連接，平均旅行時間很長，特別是在冬季。

在研究期間，來自巴勒莫省以外的大量患者(175例，占總數的21%)，特別是來自鄰近的墨西拿省和卡爾塔尼塞塔省的患者，轉到我們的產科和新生兒服務(圖1)。2)，與轉到Cefalù以外的其他分娩醫院(巴勒莫、Termini Imerese等)的產婦相匹配。在調查期間，我們的工作人員由9名助產士、9名產科醫生和5名新生兒/兒科醫生組成，他們保證每7天24小時提供協助。

研究人群

科目選擇

我們在G醫院產科進行了回顧性隊列研究。Cefalù，西西裏島(意大利)。該研究曆時兩年，從2017年1月到2018年12月。研究中包括的婦女在這兩年期在我們單位分娩。其中179人(22%)參加了研究期間由所有工作人員和臨床心理學家免費組織的生育培訓課程。這些新生兒都是由這些母親所生。除轉入二級中心外，798例患者均在48 - 72 h內出院，且幾乎所有患者(98%，780例，其中18例來自最偏遠省份和其他地區/國家)在出院後1周內至少複查一次。入院時獲得每位產婦的書麵知情同意，新生兒分娩後獲得父母雙方的書麵知情同意。該研究得到了巴勒莫大學(Palermo, Italy)母嬰係的批準。在這項研究中執行的所有程序都符合機構和國家研究委員會的道德標準，以及1964年赫爾辛基宣言及其後來的修正案或類似的道德標準。

數據收集

從產婦/新生兒記錄中，分析了有關婦女的人口統計學特征(年齡、種族/出生地區、居住、教育水平、婚姻狀況)、入院時的診斷(胎次、妊娠類型、胎齡、胎兒娩出)、分娩方式、產科並發症、新生兒體重、喂養情況以及最終轉至二級醫院的信息，如果存在已確立的標準，也可通過新生兒緊急轉運服務轉至二級醫院[7］．

科目特點

816名婦女(年齡18-48歲)被納入研究。平均年齡33歲，最小的18歲11個月，最大的48歲2個月。763人(93%)來自意大利，53人來自外國(7%，32人來自東歐，2人來自西歐，8人來自馬格裏布，3人來自美國，6人來自拉丁美洲，2人來自中國)。他們居住在:巴勒莫的641個省(78%)，其中60個在“Madonie”區以外，墨西拿125個省(15%)，卡爾塔尼塞塔32個省(4%)，阿格裏托5個省(0.6%)，卡塔尼亞3個省(0.3%)，恩納1個省(0.1%)，拉古薩1個省(0.1%)，其他7個意大利地區(0.8%)和英國1個省(0.1%)(圖)。2)．

教育水平被劃分為:畢業209人(26%)，短學曆23人(3%)，高中362人(44%)，初中210人(26%)，小學12人(1%)。649人結婚(80%)，158人未婚(19%)，9人分居/離婚(1%)。810例為單胎妊娠，6例為雙胎妊娠;802例(98.3%)為自然獲得，14例(1.7%)為醫療輔助生殖(7例ICSI和7例FIVET)。783例足月(96%)，33例早產(4%，GA 30-41 WG);434例陰道分娩(53%)，382例剖腹產(47%)。1例孕產婦死亡(1.2‰)，與產後在研究期間發生了出血和28例(3%)產科並發症。其中，最常見的是胎盤早剝和高血壓危象。剩下的815名婦女中有814人的結果是有利的，因為有1人(1.2‰)因胎盤早剝而切除子宮。

這些婦女所生的孩子總數為822個，其中死產3個(3.6‰，30和34 WG宮內胎兒死亡2個，38 WG圍產兒死亡1個)。足月出生(>37WG) 787例(96%)，早產35例(4%)，其中晚期早產31例(圖1)。3.）;37例(4%)出生體重≤2500 g, 35例(4%)出生體重≥4000 g。774例頭位(95.6%)，臀位(2.2%)18例，臀位(1.5%)12例，肩位(0.5%)4例，麵位(0.2%)2例。

21名新生兒(2.5%)轉移到二級醫院。其中中/重度早產3例，輕度早產/其他病理18例(圖。4)．其中17/21例(81%)發現產科並發症/非生理性妊娠與新生兒轉移相關，4/21例(19%)無明顯關聯。觀察到的產科病理條件為:胎盤早剝±妊娠高血壓/糖尿病4例(19%)，胎兒生長受限±胎盤發育不良3例(14%)，血栓形成/血栓形成3例(14%)，早產2例(9.5%)，產褥感染/敗血症2例(9.5%)，其他生理妊娠中胎兒急性損傷2例(9.5%)。

在調查的兩年期內沒有發生新生兒死亡，迄今為止所有轉移的新生兒的結果都是有利的。在剩餘的798隻中，440隻在出院時進行母乳喂養(55%)，337隻進行混合喂養(母乳喂養/配方喂養，42%)，21隻進行配方喂養(3%)。5)，在參加分娩培訓課程的母親所生的嬰兒中，母乳喂養的發生率重疊(53%)。

意大利在過去幾十年實施的政治和衛生改革，以及經濟福祉的提高，使得5歲以下嬰兒死亡率從1887年的346.5‰下降到2015年的3.6‰[8］．1歲以下和1周齡以下嬰兒死亡率也有所下降，2015年分別為3.1‰和1.4‰[9］．盡管嬰兒/新生兒死亡率(IMR/NMR)總體上持續改善，低於若幹歐洲國家，但島嶼和南部地區(3.4‰)低於中北部地區(2.9‰和2.5‰)，外國公民(4.5‰)低於意大利人(2.6‰)，仍然存在顯著的差距[9］．

對死亡主要原因的分析更好地說明了所取得的進展，發現先天畸形和圍產期原因的患病率較高(2015年為69%)，隨著時間的推移逐漸增加，高於傳染病(2%)，而傳染病(2%)則相反下降[9］．事實上，從1990年到2014年，全球NMR下降了40%，而圍產期死亡率(PMR)僅下降了15%，2013年達到4.1‰[10］．PMR在地區間也有差異，西西裏島的數值較高(4.7‰)，倫巴第亞的數值較低(3.6‰)和托斯卡納的數值較低(2.7‰)[10］．

在我們的研究中發現的PMR，雖然它反映的樣本不能完全代表整個孕婦人口(不包括某些風險類別)，但似乎低於國家和區域數據。事實上，我們的研究結果強調，與北方地區和全國平均水平的PMR差距可能會被填補。然而，一些關鍵的問題出現了，特別是那些關於輕度早產/病理的管理。此外，在大多數病例中(81%)發現產科並發症/非生理性妊娠與轉移到二級中心的新生兒之間存在相關性。這突出了母親和新生兒之間護理的連續性，以及分娩的不可預測性，在排除產婦/胎兒危險因素的所有情況下，並不能預防分娩並發症。

因此，產科急診和新生兒護理的質量，而不是簡單的可得性，對於預防圍產期死亡/發病率至關重要[11，12，13，14］．根據目前的分析，我們認為，在觀察到的關鍵領域的改善可能對母親和新生兒的健康結果產生積極影響，並避免許多產婦/胎兒/新生兒死亡和疾病。然而，要采取的措施往往麵臨擴大規模的挑戰，其中許多是與具體情況有關的[15］．

具體而言，根據文獻數據[16，17]，我們的結果強調需要克服衛生人力和資金等障礙[18］．有足夠數量的具有特定能力的保健提供者，包括受過訓練的助產士和新生兒護士[19，20.，21，可提供高質量的護理，取得最佳效果[12］．事實上，她們的就業與更有效地利用資源、降低死亡率和提高對母親和新生兒的護理質量有關。無論如何，這種改進應該在多學科背景下進行，其中也包括產科醫生、新生兒學家和社區衛生工作者[12，15］．

因此，高質量的孕產婦和新生兒保健服務應該需要充足的資金。相反，缺乏衛生方麵的投資是一個眾所周知的問題[12，22］．在不同的國家采用了各種戰略，以改善獲得和利用產婦服務的機會，並顯示出有希望的結果[23，24，25，26］．同樣在意大利，如本報告所強調的，應采用這種策略，特別是在南部地區和有輕度早產/病理的複雜妊娠和新生兒。我們的研究結果特別表明，仍然需要製定長期的人力資源計劃，培訓和留住衛生工作者，其中大部分是外圍醫院/農村地區。[27]，特別是助產士、新生兒護士[28，產科醫生和新生兒醫生[29，30.，31］．護理早產/病理新生兒的人員需要特殊技能，在大多數情況下缺乏這一專業幹部確實與我們的經驗一致[32，33］．

盡管發現了嚴重的問題，但取得了一些令人鼓舞的結果。我們觀察到新生兒轉移的數量很低(21,2.5%)，盡管其中有輕度早產/病理的新生兒很普遍(18/ 21,85%)(圖1)。4)．此外，由於幾個可能的原因，該數據對“護理體驗”的影響比預期的要輕，“護理體驗”是患者對所接受護理的看法。

首先，助產士與病人之間的優勢比例，使人與護理的關係具有更高的質量。

其次，相當數量的婦女(177,22%)與伴侶一起參加生育培訓課程。在研究期間，通過與包括臨床心理學家在內的所有工作人員舉行定期會議，進行了這些工作。他們可能不僅產生了積極的影響"本身，也是對其他母親的間接反映。

最後，在這裏所描述的城市外和農村環境中，醫院機構深深地和親密地嫁接到領土的社會網絡上。因此，醫院及其經營者在文化和護理方麵享有很高的信譽和認可。衛生工作者和家庭之間的關係有著古老的根源，在大城市中心和大都市地區的典型的多種衛生保健服務中，這種關係是獨特的，沒有分散和衰落。

本研究提出的提高護理質量的目標可以從上述所有方麵開始。考慮到醫院在特定的周邊/農村環境中所發揮的戰略作用，如這裏所示的醫院，目前的設置，鞏固優勢，消除劣勢，可能是一種良性的模式。因此，提供的護理的人性化和高質量可能對婦女和兒童的健康產生有利的短期和長期影響。這也得到了我們出院時母乳喂養率的支持(55%，圖。5)，高於2017-2018年整個西西裏島(約34%)[34］．因此，實施外圍中心所能提供的服務的建議可包括:加強/擴大由其他專業人員(即營養師/營養學家、文化調解員、社會工作者)參加的生育培訓課程產後期間，處理產科和新生兒/兒童問題(產後抑鬱/產婦憂鬱、產褥期衛生、接種疫苗、異物氣道阻塞、補充喂養);麵向地區的母乳喂養支持課程/專門門診服務(即家庭幹預)，並與初級兒科護理相結合;改善進入香港的機會peripartum止痛、尊重生理學、交流和分享保健程序;免費和積極地提供產前篩查檢查，以評估染色體異常的風險，目的是減少侵入性診斷和集中高危妊娠，也支持最貧窮的人口群體。

盡管意大利適當圍產期護理的最低標準是每年生育500個嬰兒，但意大利立法的目標是使生育中心合理化以及改善保健設施的結構、技術和組織[3.］．然而，僅達到參考立法的最低門檻並不一定會帶來結果或實現降低死亡率/發病率的目標。因此，需要識別和管理特定的環境和關鍵領域[12］．應提供足夠的資源和幹預戰略，不僅應對圍產期緊急情況[35，36]，也可用於輕度早產/病理的管理，特別是由於社會或地形原因的弱勢人群[37］．

減少不同人口群體(即地理區域)之間的衛生結果差異是大多數衛生係統的一項義務和戰略承諾。嬰兒/圍產期死亡率方麵的不平等尤其嚴重[38］．這種差異的決定因素研究起來很複雜，而可以修正這些原因並可能轉化為有效減少不平等的幹預措施可能需要很長時間[39］．然而，保健服務的日益提供和普及，甚至在高收入國家也不能脫離保健質量的目標，這是一項倫理和公共衛生的當務之急。

本研究中所使用和分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

FIVET:

胚胎移植體外受精

遺傳算法:

孕齡

嗝:

高收入國家

集成電路:

胞漿內精子注射

IMR:

嬰兒死亡率

地方政府投資公司:

低收入國家

核磁共振:

新生兒死亡率

PMR:

圍產期死亡率

英國:

聯合王國

美國:

美利堅合眾國

工作組:

妊娠周數

不適用

這項研究沒有獲得資助。

作者和隸屬關係

1. 健康促進、婦幼保健、內科和醫療專科司" G。D’alessandro”，巴勒莫大學，巴勒莫，意大利

   Gregorio Serra & Giovanni Corsello

2. “G。吉利奧醫院研究所基金會，Cefalù，意大利

   Gregorio Serra, Vincenzo Miceli & Salvatore Albano

貢獻

GS收集臨床數據，對數據庫進行統計分析並起草手稿。VM和SA批準獲取臨床數據。GC對研究進行了概念化，修改了手稿，並最終批準了提交的版本。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到格雷戈裏奧塞拉．

倫理批準和同意參與

每位產婦在入院時均獲得書麵知情同意，新生兒在分娩後由父母雙方簽署。該研究得到了巴勒莫大學(Palermo, Italy)母嬰係的批準。在這項研究中執行的所有程序都符合機構和國家研究委員會的道德標準，以及1964年赫爾辛基宣言及其後來的修正案或類似的道德標準。

發表同意書

不適用

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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