兒童急性疼痛管理:意大利兒科醫生的調查

背景

目前的指南建議評估和緩解疼痛在所有的孩子和所有實例;然而,在臨床實踐中,管理是經常不佳。我們調查的態度意大利家庭兒科醫生的評估和治療不同類型的在7 - 12歲兒童急性疼痛。

方法

這是一個橫斷麵研究基於17-question調查訪問在線從2017年10月到2018年10月。救援人員不得不描述情況下的兒童遭受任何類型的急性疼痛中頭痛、喉嚨痛、肌肉骨骼/創傷後疼痛、耳痛。孩子的特點,疼痛評估方法和治療方法查詢。以下測試是使用:Z-proportion評估分類數據的分布;卡方和Kruskall-Wallis探索數據的異質性群體;Mann-Whitney為一對一的比較。

結果

總的來說,929年兒科醫生提出了6335例均勻分布在類型檢查。中等強度的疼痛更頻繁(42.2%,P< 0.001)和短期(在一些天:98.4%,P< 0.001)。隻有50.1%的應答者用algometric規模測量疼痛和60.5%總是規定處理。在兒童與輕中度疼痛(N= 4438),最常用的一線為靶標是布洛芬(53.3%)和對乙酰氨基酚(44.4%)。重要的是,non-recommended用量規定隻有acetaminophen-treated病例的5.3%(過量)。誤解了,有以下幾點:1)布洛芬和對乙酰氨基酚有不同的療效和安全性配置文件(在選擇為靶標,有效性為布洛芬(79.7% vs 74.3%,加權更多P< 0.001)和耐受性對乙酰氨基酚(74.0% vs 55.4%,P< 0.001);(二)布洛芬飯後必須采取防止胃毒性(52.5%);可以使用布洛芬和對乙酰氨基酚結合/交替堅持輕中度疼痛(16.1%)。以防moderate-severe疼痛不能完全控製的阿片類藥物,布洛芬和對乙酰氨基酚是最插件使用藥物,被規定多對乙酰氨基酚和布洛芬(分別為65.2%和23.7%)總體和所有疼痛類型。

結論

幾個差距之間存在當前的疼痛評估和治療實踐和建議。還需要進一步的努力來提高認識和改善教育可能接觸孩子的短期和長期後果的次優的疼痛管理。

疼痛是一種非常常見的症狀在所有年齡段的孩子。多維現象的特點是感覺,生理,情感,認知,行為和精神方麵,它被定義為國際研究協會的痛苦”一次不愉快的感覺和情緒體驗與實際或潛在的組織損傷相關,或描述的這種損害”(1]。獨立的原因和患者年齡、疼痛可能削弱孩子的生理和心理的完整性和對父母造成壓力;此外,如果不及時治療,可能會產生短期和長期的影響,包括對疼痛的敏感事件日後[2,3]:所有這些原因,疼痛應評估和治療每個病人(4,5,6,7,8,9,10]。

盡管國家和國際準則的可用性,和最為嚴重疼痛在臨床實踐中仍經常病因,低估under-treated [11,12,13,14,15,16,17,18,19]。在意大利,法律38/2010,有權訪問姑息和疼痛照顧所有的病人,兒科醫生的注意力集中在考慮孩子的特定需求的重要性和他們的家人疾病過程中。因此,許多項目已開展評估兒童的疼痛管理的實用方法,包括一係列的會議,課程,和調查聯盟推廣的意大利兒科醫生。尤其是,2011年6月,基於一個匿名調查問卷旨在評估疼痛評估的形式發送在線4900家庭兒科醫生,和2013年2月重新領讀為期3天的鍛煉課程(20.]。結果顯示增加兒童疼痛評估不足的認識經過從47(53%)、測量和報告有關改善實踐疼痛醫療記錄(從58到74%),並顯著增加的使用年齡algometric尺度(從10到43%)(20.]。然而,盡管態度的變化是顯著的,它並不足以保證優化管理疼痛在兒科人口。

意大利家庭兒科醫生提供一個更新的態度在學齡兒童急性疼痛的評估和治療,在2018年進行的一項新調查。本研究的目的是了解的知識/誤解關於不同類型的急性疼痛的管理和評估當前實踐的依從性可用的建議和臨床證據。

這是一個意大利橫斷麵研究基於調查的繼續醫學教育(CME)課程名為“兒科急性疼痛管理”。這遠程教育課程由魚(意大利米蘭),在線訪問2017年10月25日至2018年10月24日,涉及家庭的兒科醫生。芝加哥商品交易所通過憑證被提拔,依照芝加哥商品交易所的監管。參與芝加哥商品交易所是自願和完成課程和一個積極的結果在最後測試允許參與者獲得培訓學分。

調查問卷,由芝加哥商品交易所的作者製定課程(包括本文的作者之一),包括共有17個問題。所有的答案都是強製性的,參與者要完成CME課程必須至少填寫兩個調查問卷對每種類型的疼痛(頭痛、喉嚨痛、肌肉骨骼和創傷後疼痛,和耳痛)。

所有調查問卷是完全匿名的,除了下麵的詳細信息,沒有收集個人身份信息。問卷根據所選路徑不同答案(見細節翻譯問卷在附加文件中1)。

調查作為第一步的選擇類型的疼痛,緊隨其後的是17個問題:答案,兒科醫生被要求指的是兒童急性疼痛管理的臨床場景在他/她的日常實踐。隻有7歲的兒童被認為是。問題1 - 4分析疼痛的特點(即強度和持續時間)和兒童人口統計描述的情況下,問題5 - 6疼痛評估,收集信息,剩下的問題解決一般問題(7)中采用的治療方法,和管理的情況下(8)的問題。

數據得到的答案被報道的數量和百分比(N, %)分類變量。答案分數報告為表達的意思是,中位數,標準偏差(SD)和四分位範圍(差)。Z-proportion測試是用來評估分類數據的分布。卡方測試和Kruskall-Wallis測試是用來評估數據的異質性群體。Mann-Whitney測試被用於直接比較。的P價值是通過調整的錯誤發現率方法多個比較;P值< 0.05被認為是重要的。所有的分析都通過軟件進行3.5.2 R版本。

研究參與者

總的來說,929年兒科醫生完成至少1問卷共計6335例,有777醫生包括至少8例。研究參與者的主要特點是列在表中1。

類似的病例數為每個疼痛類型被急救員:1596(25.2%),頭痛,1593年與喉嚨痛(25.2%),1546年與肌肉骨骼或創傷後疼痛(24.4%),和1600年(25.2%)和耳痛。

調查結果

Q1-Q4:急性疼痛臨床場景中描述的特征調查問卷

疼痛嚴重程度和持續時間和疼痛的數據類型(問題1和2)如表所示2:中等強度的疼痛明顯更頻繁(N= 2673,42.2%,P< 0.001)和短期(6231年(98.4%)情況下,一定時間內P< 0.001)。強度和持續時間都顯著相關疼痛類型(P< 0.001,期間雖然頭痛和肌肉骨骼疼痛的趨勢是疼痛明顯不如其他類型)。

所描述的6635名兒童急性疼痛反應(問題3 - 4)、3487(55%)是女性和1383 7歲(21.8%),1444(22.8%)8,938(14.8%)1235(19.5%)607(9.6%)11 - 728(11.5)12年。

Q5-Q6:疼痛測量

algometric規模疼痛測量用於3174/6335(50.1%)例(無花果。1),他們中的大多數(2440/3174,76.9%)的兒科醫生做了這個選擇,因為他們覺得這樣的工具必須使用在每一個患者疼痛症狀(無花果。1b)。相比之下,不用人algometric規模的主要原因是,它隻能應用在兒童能夠自我評估疼痛(831/3161,26.3%)或者隻是偶爾(741/3161,23.4%)(圖。1c)。algometric規模更頻繁地用於測量頭痛(54.8%,P< 0.001)和肌肉骨骼疼痛或創傷性疼痛(53.9%),P= 0.002),不經常喉嚨痛(43.6%,P< 0.0001)。

Q7-Q17:治療方法

接下來,參與者被要求顯示的主要因素,在一般情況下,他們決定治療小兒疼痛(問題7):3831/6335(60.5%)表示,他們總是開一些治療,因為疼痛是一個消極體驗的孩子,而1976/6335(31.2%)宣布開出嚴重疼痛的鎮痛隻。答案被疼痛類似的類型。

標準評為重要/非常重要的決定開始一個鎮痛療法(問題8)疼痛的影響生活質量的4990/6335例(78.8%),疼痛強度在4845/6335(76.5%),其次是痛苦的起源在3851/6335(60.8%)和持續時間在3638/6335 (57.4%)。Mann-Whitney測試獲得的分數進行比較,這表明一個統計上的顯著差異的重要性影響生活質量和疼痛強度相比,疼痛的起源和持續時間;然而,盡管不同的是意義重大,因為大的樣本量,臨床相關性很低,由於小的均值和中位數得分之間的差異的大小(數據沒有顯示)。

輕中度疼痛

在兒童與輕中度疼痛(問題9),一般健康狀況被認為是一個重要/非常重要的司機在一線為靶標分子的選擇在3067/4438(69.1%)的情況下,緊隨其後的是年齡、並發症和伴隨的療法可能是2346年(52.9%)、2288年(51.6%)和2315年(52.1%),分別為。

總的來說,最常見處方活性成分的口服止痛的靶標治療(問題10)布洛芬在2364/4438(53.3%)例和對乙酰氨基酚在1972/4438(44.4%)(圖。2a)。Ketoprofen賴氨酸鹽、萘普生和其他可能的答案:就像他們在62年被使用(1.4%)和14(0.3%)和26(0.6%)描述的情況下,這些數據分別代理被排除在外。布洛芬是最經常服用藥物口服,以防肌肉骨骼/創傷後疼痛(64%)、耳痛(58%)和喉嚨痛(54%),而對乙酰氨基酚是最常見的選擇(治療)頭痛(59%)。

關於規定的劑量方案(問題11、表3),它是正確的在所有的孩子都接受布洛芬和94.7%的人用對乙酰氨基酚治療;在其他情況下(104/1972,5.3%),孩子收到higher-than-recommended劑量的對乙酰氨基酚(≥15毫克/公斤每4 - 6小時)。

參與者被要求評價的重要性的原因選擇對乙酰氨基酚和布洛芬作為首選藥物(問題10)。對於每一個原因,重要性的程度(低(分數1 - 3)和高[得分4 - 5])是類似的對乙酰氨基酚和布洛芬之間:功效,更好的耐受性,建議和慣例被分配高度重視,而家長滿意度/經驗和哮喘被認為是低重要性的曆史。對乙酰氨基酚,功效概要和良好的耐受性也同樣被評為最重要的因素(1465/1972[74.3%]和1458/1972(74.0%),分別),其次是指南建議(N= 1231,62.4%)和慣例(N= 1173,59.5%)。對布洛芬,功效是最重要的因素在絕大多數情況下(1885/2364[79.7%]),其次是其他建議,更好的耐受性和慣例(N= 1354 (57.3%),N= 1309(55.4%)和N分別為= 1251 [53.0%])。父母滿意/經驗被認為是不太重要的924(46.9%)例對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、967年(40.9%)例布洛芬;類似的數據被認為哮喘的曆史(566[28.7%])和527年(22.3%)的情況下,分別)。

報道在表4,除了功效,更相關的布洛芬/對乙酰氨基酚的選擇,所有的其他原因都明顯更相關的選擇對乙酰氨基酚(卡方P值≤0.001):特別是,更好的耐受性較高體重74.0%的兒科醫生規定的對乙酰氨基酚和55.4%的人選擇了布洛芬。

一般來說,在可能的原因喜歡在對乙酰氨基酚或其他止痛藥布洛芬(問題13),更常見的是其功效更高(961/2364,40.7%P< 0.001)和炎症/感染性疼痛的起源(925/2364,39.1%P< 0.001)(圖2b)。

1241年(52.5%)的2364個臨床場景處理口服布洛芬,兒科醫生說,他們建議把這個藥飯後(問題14),因為胃的恐懼的副作用;這也是332(14.0%)例持續性痛需要重複政府,長期治療的184例(7.8%)病例和109例(4.6%)病例與先前的腸胃不適的曆史。相比之下,處方不要服用布洛芬喂養後藥物管理隻有在需要時在498年(21.1%)。

總的來說,在問卷中所描述的情況下,鎮痛功效是藥物分子的選擇中最重要的特性被視為規定(在2039/4438例,45.9%)(無花果。3),由疼痛類型(無顯著差異問題15)。

最後,在持續的輕中度疼痛(即隻對兒科醫生選擇答案1,2 c或d),治療方案最常采用靶標止痛劑(問題16)是單一療法重複在763/1512(50.5%)例定期或根據需要在397/1512 (26.3%;p< 0.001)(無花果。4)。值得注意的是,在108年(7.1%)情況下,布洛芬與對乙酰氨基酚結合使用,136年(9.0%)兩種藥物交替。類似的結果觀察到所有類型的疼痛,除了頭痛,因為單一療法根據需要重複受雇在42%的情況下,緊隨其後的是單一療法在32%的情況下定期重複。

Moderate-severe疼痛

中度到重度的疼痛沒有完全控製阿片類藥物單藥治療,最常見處方代理結合弱阿片類藥物(問題17)布洛芬在2980/4570(65.2%)例和對乙酰氨基酚在1084/4570 (23.7%);數據視為一個整體,通過疼痛類型在無花果。5。布洛芬是最常見的選擇對於所有類型的疼痛,而對乙酰氨基酚是更頻繁地規定為頭痛,雖然不到布洛芬(分別為37.0%和51.2%)(P< 0.001)。

兒科疼痛是一個重要的公共衛生問題,即使在看似健康的主題,由於其頻率和對日常生活的影響19,21]。低估了這些方麵的風險很高,部分是由於缺乏使用適當的評估工具。目前的研究提供了信息在意大利家庭兒科醫生的態度和實踐的管理在7至12歲兒童急性疼痛。急性疼痛的類型在我們的分析也同樣分布在頭痛、喉嚨痛、肌肉骨骼/創傷後疼痛和耳痛,大多是輕中度的強度,而且持續。調查強調,一個貧窮的堅持目前的建議關於使用algometric尺度測量疼痛和治療方法。

國家和國際準則要求的測量和減輕疼痛在所有兒童和在所有情況下,痛苦的刺激不充分的評估和治療小兒年齡可能有重要影響的短期和長期的健康結果年輕患者(4,6,7,8]。通過心理測量的最佳護理需要評估疼痛強度驗證,使用最合適的藥物和劑量為每個病人。然而,在目前的研究中,隻有一半的參與者宣布雇傭algometric規模來衡量疼痛,主要用於頭痛和肌肉骨骼疼痛,強調迫切需要教育醫生使用這些工具的重要性。這個觀察是驚人的,如果我們考慮調查超過7年之後,意大利法律已經生效(38/201022),此後幾個促銷計劃進行。其中,調查針對4900年意大利家庭兒科醫生表明,充足的培訓可以幫助提高意識在疼痛[優化管理20.:然而,盡管有這些努力,兒科醫生的比例在本研究中使用algometric規模保持不變。

關於治療方法中,60.5%的參與者說他們總是開一個鎮痛治療,因為疼痛為孩子構成負麵體驗。這一發現,一起觀察,生活質量的損傷和疼痛強度的主要原因是決定開始治療,表明高靈敏度的兒科醫生對疼痛的負麵的生理以及心理影響,符合意大利法律的原則(38/201022]。然而,近1 3兒科醫生規定的一種鎮痛藥物隻對某些類型的疼痛,通常為了避免孩子經曆劇烈的疼痛,而不是為每個實例的疼痛。

國家和國際指南建議布洛芬和對乙酰氨基酚作為一線治療急性疼痛與相同級別的證據,因為他們有類似的療效和安全性4,7,23,24,25]。然而,類似功效對乙酰氨基酚和布洛芬的肌肉骨骼創傷、骨科疼痛和頭痛仍不夠記錄。現有證據支持布洛芬作為一個適當的一線選擇的肌肉骨骼損傷(26)和一個更好的鎮痛中的對乙酰氨基酚相比,這種類型的疼痛(27]和頭痛(從小型研究證據28,29日])。喉嚨痛的管理和耳痛,布洛芬和對乙酰氨基酚顯示一個等效控製疼痛,即使布洛芬可能是首選,因為它炎症性質(30.]。在目前的研究中,布洛芬和對乙酰氨基酚是最常用的一線藥物靶標的輕中度疼痛,略微傾向於前者(分別為53.3%和44.4%),符合上述研究[30.,31日,32]。

一個有趣的發現認為布洛芬和對乙酰氨基酚的劑量規定:實際上,在所有的孩子都接受布洛芬和94.7%的使用對乙酰氨基酚治療,劑量符合當前的建議,而在5.3%的情況下對乙酰氨基酚過量(4]。考慮到在之前的調查中家庭兒科醫生在意大利,隻有13.5%的兒科醫生有規定在正確的用量對乙酰氨基酚(20.),我們的結果是可靠的;不過,他們指出需要進一步努力,充分優化管理兒童的疼痛也根據這一事實,在過量的情況下,對乙酰氨基酚的毒性發生更快、更難以管理與布洛芬過量(33]。這可能是由於廣泛的治療窗布洛芬相比,對乙酰氨基酚(33,34]。

輕中度疼痛,療效的選擇最相關的方麵被認為是布洛芬,這是優於對乙酰氨基酚或任何其他鎮痛也為其抗炎活性。相比之下,據報告更好的耐受性更相關的處方對乙酰氨基酚時,即使現有的證據和指南表明,兩種藥物的安全性是相似的,沒有實質性的差異已報告的不良事件的發生率[30.,33]。

事實上,布洛芬有很好的安全性方麵的胃和腎耐受性相似的形象對乙酰氨基酚(23,24,30.,33]。最大的試驗中布洛芬和對乙酰氨基酚,消化道出血的風險很低(7.2 100000),兩治療組之間無顯著差異(p= 0.31)(30.]。其他研究已經證實,上消化道並發症(UGIC)用非甾體抗炎藥治療兒童是罕見的事件,絕對風險較低的2.4 UGIC事件每10000兒童急診([35])。Bianciotto和同事公布了他們的調整後的風險或UGICs NSAID-treated兒童為8.2 (95% CI 2.6 - -26.0),三分之一的病例由於暴露在非甾體類抗炎藥在治療劑量(35]。然而,沒有發現顯著差異的風險UGICs對乙酰氨基酚和布洛芬(調整或2.0,95%可信區間1.5 - -2.6和3.7,95%可信區間2.3 - -5.9,分別),盡管UGICs降低兒童治療對乙酰氨基酚(35]。在目前的研究中,高達52.5%的被調查者表示,他們已經推薦服用布洛芬的飯後總是因為害怕胃的副作用。然而,必須牢記,美國政府與食物吸收和可能的速度放緩,因此,降低療效,可能導致更頻繁的政府和香氣的風險。出於這個原因,一些作者建議采取場外布洛芬對空腹的胃,達到迅速開始行動和效果,從而避免“額外”的使用劑量(33,36,37,38]。實踐要飯後應限於選擇高危病例或長時間的管理。

至於腎功能,它已經表明,在兒童與正常功能和有效循環血量,布洛芬和對乙酰氨基酚同樣安全、腎功能情況不太可能發生(30.,33]。謹慎推薦在兒童脫水高水平和預先存在的腎髒疾病,因為在這些患者非甾體抗炎藥可以聯係到的風險增加急性腎損傷甚至在治療劑量(39,40),由於NSAID-mediated抑製腎前列腺素(41]。在任何情況下,保持病人水分可以幫助防止脫水和腎毒性。

另一方麵,隨之而來的管理兩個分子可能增加腎毒性的危險由於對腎髒功能的協同效應(30.](報告調整優勢比:4.01(95%置信區間:2.96—-5.43)(42])。出於這個原因,結合實踐或替代對乙酰氨基酚和布洛芬必須氣餒和避免隻要不是必需的。另一方麵,由於FDA禁止可待因和黑色警告使用曲馬多12歲以下,家庭醫生治療的選擇是嚴重疼痛對一線療法是非常有限的,考慮到管理的一個主要的阿片類藥物在此設置不太可能。成人和兒童文學的一些證據表明,對乙酰氨基酚和布洛芬之間的關係既有效又安全。事實上,盡管兒科醫生應該充分意識到的潛在風險因素與隨之而來的使用對乙酰氨基酚和布洛芬,尤其是在脫水的情況下,營養不良,同時共存的肝髒或胃疾病或其他藥物管理局,這兩種藥物協會保持一個合理的成本效益比在很多情況下耐火材料的痛苦。在這種情況下,證據支持這兩種藥物協會的可行性在某些情況下(43,44,45]。

在目前的調查,輕中度的疼痛持續幾天或一個星期,單一療法(根據需要定期重複[50.5%]或[26.3%])是最常見的治療方案。然而,在16.1%的情況下,布洛芬和對乙酰氨基酚或交替結合使用。盡管協會可以保持一個合理的成本效益比在一些特定情況下的non-responding疼痛或發燒,兒科醫生必須充分意識到可能的危險因素來自兩種藥物的病理生理方麵的結合,為個人的孩子選擇最合適的活性物質可能有助於優化治療成功的機會已經提前,從而限製管理的需要進一步的治療。在這種情況下,父母和照顧者應該得到清晰顯示規定的方案。

關於moderate-severe疼痛的管理沒有完全控製的阿片類藥物,布洛芬和對乙酰氨基酚是最插件使用藥物,被規定多對乙酰氨基酚和布洛芬(分別為65.2%和23.7%),整體和所有疼痛類型。這個結果很有趣,布洛芬和對乙酰氨基酚已被證明有不良事件比兒童急性疼痛的阿片類藥物治療(25,30.),因此增加阿片類藥物靶標可能幫助減少使用,因此,後者的毒性。出於這個原因,以防moderate-severe疼痛,還需要增加阿片類藥物,而不是取代,為靶標25]。然而,靶標或阿片類藥物應該被考慮到自己的利益/風險比概要文件。在這種情況下,必須考慮特殊情況時,在他疼痛的原因可能依賴於其他罕見的條件,如頭痛與顱內壓或腦膜腦炎。此外,它必須考慮,即使為靶標,布洛芬和對乙酰氨基酚是推薦作為一線治療,在某些情況下引起的喉嚨痛或頭痛細菌感染,抗生素治療後必須使用適當的診斷。

最後,值得注意的一個發現把一些相關的藥理特性不被認為是反應者在選擇一個止痛藥:可管理性(即廣泛的治療窗)(33和治療依從性46]。遵從性是一個關鍵的元素,以確保處方藥物的最大功效。在兒科可能影響治療依從性的因素,以下是特別重要的:製藥形式,根據孩子的年齡不同,臨床特點及需求;藥物適口性,尤其重要的口服劑型(這是最適合本研究中描述的孩子);每天劑量體積和數量的政府,應該是有限的,使治療更可接受的(46]。

目前的研究有一些局限性,包括橫斷麵設計,缺乏驗證問題的調查和可能的回憶偏倚。我們承認,疼痛隻是用傳統的疼痛。由於此症狀的多,全麵評估需要廣泛的評價因素,包括物理,社會和學校活動,心理方麵,社會文化環境中,家庭和同伴相互作用,認知功能,情感壓抑,情緒,行為,和疼痛因應策略(47]。不過,疼痛測量研究中使用的工具是由所有參與調查人員選擇和約定。我們知道和理解,任何儀器用來測量疼痛可以批評。然而,由於使用工具驗證和廣泛使用的文獻中,我們相信,疼痛評估的結果在我們的研究中是可靠的和有效的。我們的分析的主要優勢是大量的參與者和他們的均勻分布在意大利、疼痛管理使調查結果可歸納的意大利人口家庭兒科醫生。

急性疼痛的管理,目前建議提倡不斷測量強度通過algometric尺度和布洛芬和對乙酰氨基酚作為第一線治療。在這種背景下,精心剪裁的治療策略是至關重要的保證治療依從性,最終優化緩解疼痛。目前調查顯示一些差距當前實踐和建議在意大利家庭的兒科醫生,對評估和治療方法的不同類型的急性疼痛。我們的研究結果強調了需要提高認識孩子的可能接觸不良事件的風險增加,短期和長期的後果的次優的疼痛管理。盡管在過去的十年中取得了一些改進在意大利,需要進一步努力為孩子提供最適當的治療。

所有生成的數據或分析在本研究中包括發表的這篇文章(和它的補充信息文件)。

和/或使用的數據集分析在當前研究可從相應的作者以合理的要求。

芝加哥商品交易所:

繼續醫學教育

差:

四分位範圍。

SD:

標準偏差

作者要感謝所有兒科醫生完成了在線調查。

編輯援助和醫療寫魚焦燕雄提供的支持。無條件的,由利潔時公司醫療保健公司(意大利)。

不適用。

作者和聯係

1. 兒科診所,兒科,親自到聖馬特奧,帕維亞大學viale高爾基19日意大利帕維亞

   吉安路易吉Marseglia

2. 費德裏科•二世大學兒科診所,兒科部門通過塞吉奧Pansini 5,那不勒斯,意大利

   瑪麗亞塞

3. 婦女和兒童健康,帕多瓦大學通過Giustiniani 2,意大利帕多瓦

   Liviana Da居屋單位

4. Azienda療養地地區那不勒斯3,那不勒斯,意大利

   瑪麗亞·朱利亞諾

5. 意大利degli研究di熱那亞和IRCCS史詹妮娜Gaslini,通過Gerolamo Gaslini 5,意大利熱那亞

   安吉洛Ravelli

6. 基金會IRCCS Ca的奶奶Ospedale馬焦雷親自和病理生理學和移植,米蘭大學通過弗朗西斯科·斯福爾紮,28歲的米蘭,意大利

   Paola馬爾基西奧

貢獻

馬和MG導致的設計研究。所有作者的解釋數據作出了實質性的貢獻,參與起草和審查的手稿和閱讀和批準最後的手稿。

相應的作者

對應到Paola馬爾基西奧。

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

通用汽車宣布從諾華和利潔時公司顧問費用;媽說,她沒有利益衝突;LDD宣稱在過去兩年中她已收到利潔時公司的顧問費用;MG宣稱她沒有利益衝突;AR宣稱,在過去兩年裏,他給予支持和/或接收從AbbVie說話或顧問費用,Angelini,諾華,輝瑞,利潔時公司和羅氏公司;下午宣稱在過去兩年中她已收到演講和/或從利潔時公司和Valeas顧問費用。

出版商的注意

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分析態度頭痛、喉嚨痛、肌肉骨骼/創傷後疼痛、耳痛

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