多巴胺與腎上腺素治療小兒或新生兒感染性休克的療效:一項隨機對照研究的meta分析

簡介

多巴胺與腎上腺素對兒童或新生兒感染性休克的療效仍有爭議。我們進行了一項meta分析，以探討多巴胺和腎上腺素對兒童或新生兒感染性休克休克逆轉的影響。

方法

我們搜索了截至2019年7月的PubMed、EMbase、Web of science、EBSCO和Cochrane圖書館數據庫，以評估多巴胺與腎上腺素對兒童或新生兒感染性休克的療效和安全性的隨機對照試驗(rct)。

結果

薈萃分析包括三個隨機對照試驗。總的來說，對於兒童或新生兒感染性休克，多巴胺和腎上腺素在1小時內顯示出類似的休克逆轉(風險比(RR) = 0.61;95% CI = 0.16 ~ 2.31;P= 0.47)，死亡率(RR = 1.16;95% CI = 0.87 ~ 1.55;P= 0.30)、心率(標準平均差異(SMD) = 0.03;95% CI = -0.28 ~ 0.34;P= 0.85)，收縮壓(SMD = -0.18;95% CI = -0.69 ~ 0.33;P= 0.49)，平均動脈壓(SMD = -0.15;95% CI = -1.64 ~ 1.34;P= 0.84)和不良事件(RR = 1.00;95% CI = 0.94 ~ 1.07;P= 0.91)。

結論

多巴胺和腎上腺素對兒童或新生兒感染性休克的治療效果相當。

感染性休克已成為全世界新生兒和兒童死亡和發病的主要原因[1，2，3.］．一些研究報告稱，發達國家的死亡率為10-50%，發展中國家的死亡率高達80% [4，5，6］．膿毒症生存運動2012指南推薦多巴胺作為液體難治性膿毒症休克的一線血管活性藥物[7］．多巴胺對多巴胺能受體和腎上腺素能受體(α和β)具有劑量依賴性激動劑作用。多巴胺在5 ~ 10 μg/kg/min劑量範圍內通過β-腎上腺素能刺激具有肌力作用，在10 ~ 15 μg/kg/min劑量範圍內通過α1-腎上腺素能刺激具有顯著的肌力作用和溫和的升壓作用。當劑量大於15 μg/kg/min時，多巴胺主要是一種血管加壓劑(通過α1-腎上腺素能效應)，具有最小的肌力作用[8］．

膿毒性休克時灌注多巴胺可減少催乳素的釋放，增加氧化應激，抑製促炎細胞因子的產生，增加抗炎細胞因子的產生[9，10］．在失代償性低血壓感染性休克的幼兒和嬰兒中，多巴胺反應可能不可預測，因為受體對多巴胺或兒茶酚胺消耗不敏感[11］．在感染性休克的成人中，與去甲腎上腺素相比，多巴胺導致死亡率和心律失常發生率增加[8，12］．腎上腺素可增加膿毒性休克患者的平均動脈壓和心排血量，但可增加血清乳酸含量，損害腸道灌注[13，14］．

最近，有幾項研究調查了多巴胺與腎上腺素對兒童或新生兒感染性休克的療效，但結果相互矛盾[15，16，17］．這項對隨機對照試驗的係統綜述和薈萃分析旨在評估多巴胺與腎上腺素對兒童或新生兒感染性休克的療效和安全性。

本係統綜述和薈萃分析是基於係統綜述首選報告項目和薈萃分析聲明和Cochrane幹預係統綜述手冊的指導進行的[18，19］．因為所有的分析都是基於之前發表的研究，所以不需要倫理上的批準和患者的同意。

文獻檢索與選擇標準

從創建到2019年7月，我們係統地搜索了包括PubMed、EMbase、Web of science、EBSCO和Cochrane圖書館在內的多個數據庫，搜索關鍵詞為:多巴胺、腎上腺素、感染性休克和兒科或新生兒。納入標準:(1)研究設計為RCT，(2)患者診斷為小兒或新生兒感染性休克，(3)幹預治療為多巴胺vs腎上腺素。

數據提取和結果測量

從原始研究中提取一些基線信息，包括第一作者、患者人數、年齡、男性人數、體重、機械通氣要求和兩組患者的詳細方法。數據由兩名調查人員獨立提取，差異通過一致意見解決。如有必要，我們已聯係通訊作者獲取數據。

主要結局是1小時內休克逆轉和死亡率。次要結局包括心率、收縮壓、平均動脈壓和不良事件。

個別研究的質量評估

每個RCT的方法質量由Jadad量表進行評估，該量表包括三個評價元素:隨機化(0-2分)、盲法(0-2分)、退出和退出(0-1分)[20.］．如果它們在原文中得到適當的處理和提及，將給每一要素分配一分。Jadad量表得分從0到5分不等。Jadad評分≤2分的文章為低質量文章。Jadad評分≥3分的研究為高質量研究[21］．

統計分析

我們評估了連續結局(心率、收縮壓和平均動脈壓)的95%置信區間(ci)的標準平均差異(SMD)，以及兩種結局(1小時內休克逆轉、死亡率和不良事件)的95% ci的風險比(RR)。異質性使用I進行評估²統計數據，我²> 50%表示異質性顯著[22］．所有meta分析均采用隨機效應模型。我們為顯著的異質性尋找潛在的異質性來源。通過依次省略一項研究或執行亞組分析，進行敏感性分析以檢測單個研究對總體估計的影響。由於納入的研究數量有限(< 10)，未評估發表偏倚。結果被認為具有統計學意義P< 0.05。所有統計分析均使用Review Manager Version 5.3 (The Cochrane Collaboration, Software Update, Oxford, UK)進行。

文獻檢索、研究特點與質量評價

數字1顯示搜索和選擇結果的詳細流程圖。初步確定了234篇可能相關的文章，最終將三個rct納入元分析[15，16，17］．

入選的三個隨機對照試驗的基線特征見表1．這些研究發表於2015年至2018年，總樣本量為220份。在每個隨機對照試驗中，使用多巴胺或腎上腺素的方法各不相同。兩項研究涉及小兒感染性休克[16，17]，其餘研究涉及新生兒感染性休克[15］．

兩項研究報告了休克在1小時內逆轉和死亡率[15，16]，兩項研究報告了心率、收縮壓和平均動脈壓[15，17]，兩項研究報告了不良事件[16，17］．納入的三篇研究的Jadad得分為4分，基於質量評價，三篇研究均為高質量研究。

主要結局:1小時內休克逆轉和死亡率

主要結果分析采用隨機效應模型。結果發現，多巴胺和腎上腺素幹預在1小時內證明了相當的休克逆轉(RR = 0.61;95% CI = 0.16 ~ 2.31;P= 0.47)，異質性顯著(I²= 71%，異質性P= 0.06，圖2)和死亡率(RR = 1.16;95% CI = 0.87 ~ 1.55;P= 0.30)，研究間無異質性(I²= 0%，異質性P= 0.86，圖3.)用於兒科或新生兒感染性休克。

敏感性分析

1 h內的休克逆轉有顯著的異質性，但死亡率的PFS沒有觀察到異質性。由於1 h內衝擊波逆轉分析隻包括兩項研究，我們不通過依次省略一項研究來進行敏感性分析。

二次結果

與腎上腺素幹預治療兒童或新生兒感染性休克相比，多巴胺表現出相似的心率(SMD = 0.03;95% CI = -0.28 ~ 0.34;P= 0.85;無花果。4)、收縮壓(SMD = -0.18;95% CI = -0.69 ~ 0.33;P= 0.49;無花果。5)，平均動脈壓(SMD = -0.15;95% CI = -1.64 ~ 1.34;P= 0.84;無花果。6)和不良事件(RR = 1.00;95% CI = 0.94 ~ 1.07;P= 0.91;無花果。7)．

多巴胺和腎上腺素都可提供加壓和肌力作用[23，24，25］．由於全身血管阻力降低，血管加壓藥作為新生兒感染性休克治療的一線血管活性藥物[26，27］．多巴胺被推薦為液體難治性膿毒性休克的一線血管活性藥物[7］．它也是新生兒感染性休克的一線血管活性藥物，主要通過突觸前囊泡釋放去甲腎上腺素[28，29，30.］．多巴胺對患病新生兒可能無效，因為在發病數小時內去甲腎上腺素儲備耗盡[31］．

相比之下，腎上腺素直接作用於腎上腺素能受體[23]，具有降低動物模型心肌氧提取率，增加冠狀竇氧含量的作用[32］．在小兒液體難治性低血壓性膿毒性休克中，發現腎上腺素在複蘇後的第一個小時內達到休克消退的可能性是多巴胺的三倍。腎上腺素有助於改善器官功能，早期緩解休克[16］．我們的meta分析表明，多巴胺和腎上腺素對兒童或新生兒感染性休克具有類似的逆轉作用。

在感染性休克的成人中，觀察到強有力的證據表明多巴胺增加了死亡率和不良事件[8，12］．在另一項研究中，在短時間內接受多巴胺治療的兒童感染性休克死亡率明顯高於服用腎上腺素的兒童[17］．然而，基於本meta分析，多巴胺和腎上腺素治療兒童或新生兒感染性休克的死亡率無統計學差異。此外，兩組間心率、收縮壓、平均動脈壓及不良事件均無顯著性差異。對於靈敏度分析，觀察到1 h內的衝擊逆轉具有顯著的異質性(I²= 71%，異質性P= 0.06，圖2)，收縮壓(I²= 53%，異質性P= 0.14，圖5和平均動脈壓(I²= 94%，異質性P< 0.0001，圖6)．許多因素，如感染性休克的不同人群、劑量、持續時間和藥物使用方法可能導致這種異質性。

這個元分析存在一些局限性。首先，我們的分析僅基於三個rct，需要進行更多大樣本量的rct來探討這個問題。其次，存在顯著的異質性，這可能是由感染性休克人群、劑量、持續時間和用藥方法等因素造成的。最後，基於有限的rct對兒童或新生兒感染性休克進行亞組分析是不可行的。

多巴胺和腎上腺素對兒童或新生兒感染性休克具有相似的療效和安全性，需要進行更多的研究來調查這一問題。

不適用。

個隨機對照試驗:

隨機對照試驗

RRs:

風險的比率

性病。醫學博士:

標準平均差

一個也沒有。

不適用。

作者和隸屬關係

1. 溫州市人民醫院新生兒科，溫州醫科大學附屬溫州第三臨床研究所，溫州市婦幼保健院，浙江溫州，325000

   溫玲玲，徐良銀

貢獻

LW進行分子遺傳學研究，參與序列比對並撰寫稿件。LX參與了研究的設計，進行了統計分析，並幫助修改了稿件。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到Liangyin徐．

倫理批準和同意參與

不適用。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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