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我們能做什麼?兒科重症監護病房(PICU)耐多藥感染的危險因素:一項病例對照研究

beplay怎么下载安装體積46文章編號:17（2020）引用這篇文章

摘要

背景

兒科重症監護病房(PICU)發生多藥耐藥感染(MDRI)的危險因素尚不清楚。有必要對PICU中MDRI的流行病學特征和危險因素進行評估，為臨床MDRI的預防提供參考。

方法

確定79例發生MDRI的PICU患兒的臨床資料，選取同期無MDRI PICU患兒80例作為對照組。對患兒的相關特點、臨床護理、微生物學資料、提供的治療和患者的預後進行綜述和收集。采用單因素和多因素logistic回歸分析確定PICU患者發生MDRI的潛在風險。

結果

在診斷的79例MDRI中，CR-AB 28例，MRSA 24例，PDR-PA 22例，VRE 3例，CRE 2例。單因素分析顯示PICU住院時間、機械通氣時間> 5天、腸外營養、昏迷、導尿管留置、有創手術、2種或2種以上抗生素使用與MDRIs相關(均p< 0.05);logistic多元回歸分析顯示，昏迷、腸外營養、2種及以上抗生素的使用和機械通氣時間> 5 d是MDRI的獨立危險因素p< 0.05)。

結論

本研究確定了PICU中MDRI的幾種可能改變的危險因素，有助於醫護人員針對MDRI的危險因素采取適當的措施以減少MDRI的發生。

背景

近年來，多藥耐藥感染(MDRI)的發病率和耐藥性呈快速增長趨勢[1］．特別是大量泛耐藥菌株的出現，給兒科患者的治療帶來了很大的困難[2］．重症監護室因其特殊易感人群數量多，診療環境特殊，已成為醫院獲得性感染和耐藥菌株的高風險地區，特別是兒科重症監護室[3.］．PICU患者尤其容易發生醫院感染，潛在原因可能包括該危重患者群體使用了有創設備和手術，兒童免疫功能發育相對不完全[4］．盡管嚴重感染可能促使進入PICU，但MDRI可能是一種出院後並發症，對兒童有潛在的生命威脅[5］．許多以前的研究[6，7，8的研究表明，由耐抗生素微生物引起的醫院感染的發生率正在上升。PICU兒科患者中醫院獲得性感染或醫院感染的患病率為10%至25% [9，10］．因此，PICU感染的控製非常重要。

理解這背後的原因是非常重要的。某些危險因素與耐藥有機體引起的醫院感染有關。在間質轉移的成年患者中，長期住院、胃腸手術和移植，以及接觸各種侵入性設備和既往抗菌藥物與ICU MDRI密切相關[11］．據報道[12),金黃色葡萄球菌耐萬古黴素腸球菌(VRE)、碳青黴烯類抗菌藥物鮑曼不動杆菌(CR-AB)是三種常見的多藥耐藥細菌。在PICU，考慮到兒童治療相關的免疫力低、病情嚴重、住院時間長、機械通氣、有創檢查等因素，MDRIs的發生率顯著增加，對兒童構成了極大的威脅[4，13］．

因此，有必要分析PICU內MDRIs的危險因素，了解PICU內MDRIs的特點，為製定PICU內MDRIs的預防和管理的相關治療和護理策略提供依據。

方法

研究設計

病例對照研究。

設置

選取某三級兒童醫院的3個picu，其中微生物鑒定結果均為同質且相互規範認可。在2018年7月1日至2019年6月30日期間，在ICU住院的960名患者被確定，其中79名兒童被診斷為MDRI。因此，我們將這79名患有MDRI的兒童納入本研究，並排除了從同一患者的同一部位分離出的重複菌株。同期選取PICU無MDRI患兒80例作為對照組，選取與病例診斷一致的患兒作為對照組。

我們采用以下方法控製痰標本質量:實驗室顯微鏡下，低倍視野範圍內< 10的鱗狀上皮細胞和白細胞> 25定義為合格標本。所有的標本都被送到實驗室進行細菌分析。

定義

MDRI定義為具有對下列抗菌藥物或抗菌藥物組的三種以上耐藥的分離物:氨苄西林/舒巴坦、阿曲南、頭孢他啶、環丙沙星、慶大黴素、呱拉西林、甲氧苄啶/磺胺甲惡唑、碳青黴烯和阿米卡星[14，15］．根據臨床和實驗室標準協會的方法進行細菌分離和抗微生物藥物敏感性試驗[16］．

有創手術定義為插入或留置導管或管，如機械通氣狀態。

藥物敏感是由於患者藥物代謝的自然變化而存在的情況。有些人對藥物的反應可能比其他人快，有些人對藥物的反應門檻可能比其他人低。這一較低閾值引起的效應被定義為藥物敏感性，在我院實驗室進行。

數據收集

通過搜索至少2個陽性培養物，在微生物學和檢驗實驗室數據庫中審查病例。病例的醫療記錄是從病曆檔案中獲取的。回顧和收集了與人口學相關的信息，包括臨床護理、微生物學數據、提供的治療和患者的結果。收集患者姓名、性別、年齡、住院時間、感染部位、手術方式、有無創手術方式、抗生素使用情況、藥敏等主要內容。所有數據經過複式核對後進行分析。

統計分析

所有統計分析均采用SPSS 21.0 (SPSS Inc.， Chicago, USA)進行。分類變量用χ2連續變量分析采用Student’s t檢驗或Mann-Whitney U檢驗，一般用均值和標準差表示。采用正向似然比選擇方法進行多變量logistic回歸分析，以確定MDRI的獨立因素，並給出比值比(95%置信區間，CI)。潛在的候選變量是那些P單因素分析< 0.05。所有的P差異為2尾，P < 0.05認為差異有統計學意義。

結果

MDRI細菌的分布

在診斷的79例MDRI中，CR-AB 28例，MRSA 24例，PDR-PA 22例，VRE 3例，CRE 2例。感染多藥耐藥菌的分布如圖所示。1．

圖1
圖1

受感染的耐多藥細菌的分布

全尺寸圖像

MDRIs的來源來自臨床標本

如表179例MDRIs中全血檢出43例，痰液檢出23例，引流液檢出5例，中心靜脈導管尖端檢出5例，其他來源檢出3例。

表1臨床標本中MDRIs的來源
全尺寸表

MDRIs的單因素危險因素分析

如表2PICU住院時間、機械通氣時間> 5 d、腸外營養、昏迷、導尿管留置、有創手術、2種或2種以上抗生素使用與MDRIs相關(均p< 0.05)，但性別、年齡、機械通氣、PICC插入、激素應用與MDRIs無相關性(均p> 0.05)。

表2多藥耐藥菌感染危險因素單因素分析
全尺寸表

多因素回歸分析MDRIs的危險因素

對單因素分析中差異顯著的7個變量進行無條件logistic多元回歸分析，logistic多元回歸分析顯示昏迷、腸外營養、使用2種及以上抗生素、機械通氣時間> 5 d分別是MDRIs相關的獨立危險因素(表3.）.

表3多藥耐藥菌感染影響因素的Logistic回歸分析
全尺寸表

子組敏感性分析

考慮到本研究的樣本量非常有限，我們沒有進行任何亞組分析。但是，我們通過逐個剔除入選參與者的相關數據進行敏感性分析，以檢測潛在的結果偏倚，沒有發現顯著差異的結果。

討論

在本研究中，三種PICU中MDRIs的發生率為8.72%(79/906)，顯著低於以往報道的PICU中MDRIs發生率為10% - 25%的報道[9，10］．先前的研究[17，18，19]報道了MDRI患者住院和在ICU治療的時間相當長，與其他患者組相比，生存率較低。確定由多藥耐藥細菌引起的感染發展的危險因素可以幫助衛生保健提供者預防醫院感染。如果我們考慮到新的有效抗菌藥物開發的緩慢和MDRI的日益流行，特別是在PICU，這就變得更加重要。本研究結果顯示昏迷、腸外營養、2種或2種以上抗生素的使用和機械通氣持續時間> 5 d是PICU患者MDRIs相關的獨立危險因素。據我們所知，針對PICU中MDRIs的研究很少，因此我們相信本研究可以為MDRIs的預防提供一些證據。

感染患者主要集中在昏迷人群中的兒童。昏迷患者因基礎疾病較多，免疫力較低，感染風險較高[20.］．ICU病種繁多，PICU昏迷兒童病重，治療時間較長[2，21］．ICU住院時間的延長增加了抗生素的使用、侵入性手術和患者之間的交叉感染。此外，人體自身的病原體可能轉移到其他組織和器官，導致內源性感染[22］．隨著住院時間的延長，患者的醫療費用也會增加，人源性病原體可侵入人體，引起外源性感染，MDRI的風險會增加[23］．通常情況下，ICU的床位很少，MDRI的增加使得醫療資源配置不合理。先前的研究[24，25結論:必須嚴格控製患者的住院時間，這是預防MDRI的有效措施之一。

機械通氣可顯著增加呼吸道感染的機會[26，27］．ICU患者設置人工氣道，使上呼吸道自然屏障消失，下呼吸道與外界空氣直接溝通。各種侵入性醫療程序可能增加下呼吸道感染的風險[28］．人工氣道的建立為患者打開了呼吸通路，但長期機械通氣和無開口侵入性手術如吸力、纖維支氣管鏡等增加了VAP的發生率[29］．此外，耐藥細菌很容易通過受損的血氣屏障進入血液，導致血血症[30.］．此外，經常出現的情況是呼吸機管的維護和護理不規範，或設備消毒不當，為耐藥細菌的入侵提供了捷徑，這是ICU發生MDRI的重要原因之一[31，32］．在臨床環境中，應特別注意昏迷狀態、機械通氣時間為> 5天的患者。長時間臥床的病人容易患肺炎。

抗菌藥物的使用是與細菌耐藥相關的關鍵因素[33，34］．細菌的選擇壓力來自於抗生素劑量的使用[35］．當患者使用的抗生素達到或即將達到亞致死劑量時，抗生素的選擇性壓力可迫使身體的行為、生理和生物化學發生變化[36］．耐藥菌的基因和蛋白表達會發生變化，機體的保護性防禦和免疫力會逐漸減弱，MDRI的風險會升高[37］．中國是一個抗生素大量使用的大國，而且抗生素的使用頻率非常高[38，39］．據報道[40，41中國近80%的住院患者被開了抗菌藥物，廣譜抗生素的使用量比全球平均抗生素使用量高出28%。抗生素的使用量與細菌耐藥性之間有密切的關係。ICU具有較高的病原組成比和細菌耐藥性[34]，因此有必要充分掌握ICU細菌流行病學的基本信息，控製各種耐藥菌對不同抗生素的耐藥情況，為MDRI的治療和策略製定提供依據。

必須指出的是，我們的研究結果應該考慮到潛在的局限性。首先，需要承認的是，由於回顧性研究的先天局限性，很大比例的兒童有一次以上的感染發生率，但每個患者隻分析了一次。其次，在解釋包括案例的理由方麵有很大的改進空間，特別是在選擇案例的理由方麵:當習慣的比例是每個案例至少有兩個對照時，控製比為1:1。本分析中包含的病例數量相對有限，可能不足以檢測耐多藥類藥物的潛在風險因素，需要未來更大樣本和更廣泛領域的研究來確定耐多藥類藥物的風險。盡管本研究存在這些不足，但由於這是首次對PICU患者發生MDRI的危險因素進行分析，因此本研究的結果仍可為臨床衛生工作者提供一些啟示。

總之，本研究揭示了昏迷、腸外營養、2種或2種以上抗生素的使用和機械通氣時間> 5天是PICU患者MDRIs相關的獨立危險因素。基於本研究提供的證據，可以采取具體的行動來改善耐多藥藥物的預防，如落實感染控製護士等。[42]，這可能會顯著減少MDRIs。提供的證據可以幫助PICU的重症監護提供者確定他們可以在多大程度上修改他們的治療策略，以實現最佳的臨床結果。

數據和材料的可用性

在這項研究中產生或分析的所有數據都包含在這篇發表的文章中。

縮寫

MDRI:

感染耐多藥

PICU:

兒科加護病房

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    文章PubMed公共醫學中心中科院穀歌學者

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作者和聯係

  1. 中國武漢，華中科技大學同濟醫學院，武漢兒童醫院(武漢市婦幼保健院)護理部

    Zaihua王

  2. 中國湖北省武漢市香港路100號，華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院耳鼻喉科(武漢市婦幼保健院

    Zhongfang夏

作者
  1. Zaihua王
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  2. Zhongfang夏
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王，誌，夏，誌。我們能做什麼?兒科重症監護病房(PICU)耐多藥感染的危險因素:一項病例對照研究。斜體字J Pediatr46, 17(2020)。https://doi.org/10.1186/s13052-019-0769-9

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  • 風險因素
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  • 兒科加護病房

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ISSN: 1824 - 7288

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